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通過分析骨科老年患者術后不良事件發生的原因，提出針對性的護理管理對策，避免不良事件及醫療糾紛發生。文中列舉出骨科老年患者術后常見的不良事件，分析其發生原因，并提出針對性的護理管理措施。認為骨科老年患者由于免疫功能下降、營養缺乏、心理焦慮等不良情緒、行為活動能力下降、合并基礎疾病及開展不合理的護理措施等因素，導致術后發生跌倒、墜床、感染、下肢深靜脈栓塞、壓瘡等不良事件；通過做好術前評估、加強護患溝通、完善術后護理工作流程、加強護理人員培訓、提高專業水平及素質、加強病房安全管理及細節管理，可有效避免骨科老年患者術后不良事件的發生。醫院不良事件是指在治療過程中發生的、影響治療效果及康復進程、增加患者負擔的任何事件[1]。隨著我國人口老齡化的加快，骨科老年患者的數量逐年增加。手術是骨科老年患者常見的治療方式，由于老年患者身體機能及免疫功能有所下降，且多數存在骨質疏松，導致術后發生不良事件的風險增大。不良事件不僅對患者的治療及康復造成負面影響，同時會增加其經濟負擔，嚴重者可導致醫療糾紛的發生，從而影響醫院的正常運行。因此，老年患者是骨科醫護人員重點關注的人群之一，總結其術后不良事件發生的原因并制定合理的護理管理措施，是醫護人員及醫院管理人員不斷探究的問題之一。本文對骨科老年患者術后常見的不良事件進行總結，分析其發生原因，并提出針對性的護理管理對策，旨在為降低骨科老年患者術后不良事件的發生提供依據。

一、不良事件分類及原因分析

1.感染。感染是老年患者術后常見的不良事件之一，是指致病菌侵入患者體內所引發的局部組織和(或)全身炎性反應[2]。隨著骨科手術方式及技術的發展，手術病種及范圍不斷擴大，對于骨折等疾病治療的手術操作更易進行，但由于年齡、原發疾病等因素，老年患者術后感染的發生率居高不下。有研究顯示，年齡大于60歲的骨科患者手術部位感染發生率顯著高于60歲及以下的患者[3]。年齡、基礎性疾病、營養情況及住院天數均是導致老年患者術后感染的獨立性因素[4]。由于老年患者身體機能有所下降，合并糖尿病等基礎性疾病及并發癥的發生增加了手術的難度，從而使得手術時間及術后傷口愈合時間相對延長，增加了病原體侵襲及術后感染的發生幾率。若老年患者營養不良，術后身體機能未能快速恢復；且吸煙、酗酒等不良生活習慣增加了老年患者心血管疾病的發生風險，從而增加了術后感染的發生率。除此之外，手術時長、手術部位及醫院管理等因素也會導致老年患者術后感染的發生。手術時間越長，致病菌落入術野的幾率越高，手術部位局部組織血供越差，且電動骨鉆等醫療器械使用時間的延長易受到污染，增加了術后感染的發生，甚至造成術中感染。同時，若護理管理措施落實不到位，探視及護理人員流動性大，導致患者因間接接觸發生交叉感染。或因護理人員操作專業性及責任心缺乏，在開展護理時未能嚴格按照規程進行操作，對術后老年患者感染的發生也會造成一定影響。

2.跌倒、墜床。跌倒是指患者突發、無意識的體位改變倒至更低的平面和(或)地面；墜床是指患者因進行起身、翻滾等動作時由床上墜落至床下[5]。跌倒和墜床是骨科老年患者術后常見的護理不良事件。骨科老年患者因術后行動不便，肢體協調能力、平衡能力等均有所下降，低血糖等慢性疾病致使其出現頭暈、眼花等不良反應，或因病房內采光不足、晚間燈光暗淡、鞋底或地面濕滑等原因導致術后患者在活動中發生跌倒。老年患者睡眠質量及時間有所下降，且對病房環境不適應，部分老年患者因疾病的困擾出現煩躁、焦慮等不良情緒，由于上述因素患者在無意識的情況下易發生墜床。部分老年患者存在意識障礙，家屬及護理人員照護不到位，患者未遵醫囑自行解開束帶等因素，導致墜床及跌倒的發生。

3.壓瘡。部分骨科老年患者因自身或治療的需要，術后需特殊臥床或絕對臥床，易導致壓瘡的發生。壓瘡的臨床表現主要為受壓局部皮膚組織損傷、潰爛，若經久不愈會造成感染的發生，嚴重影響患者的身心健康及疾病治療。老年患者因行動不便，自由活動及翻身受限，受壓部位血液循環長期障礙，易導致局部組織缺血缺氧受到損傷。且部分老年患者營養狀況不佳，體內蛋白質及脂肪合成減少，導致受壓部位皮膚自我保護能力下降，增加了壓瘡發生的風險。護理不當也是術后老年患者發生壓瘡的原因之一。術后老年患者長期臥床，若不進行有效的皮膚清潔等護理，受壓部位長期受到汗液、尿液等的刺激，極易導致皮膚損傷，繼而形成壓瘡。

4.下肢深靜脈血栓。老年患者因骨質疏松或意外傷害，易患髖關節及膝關節疾病，置換術是骨科該類疾病常見的治療方法[6]。雖然相應手術治療技術不斷發展，但術后老年患者下肢深靜脈血栓(DVT)的發生率仍未有所降低。DVT指的是患者因下肢深靜脈腔內血液非正常凝結，導致靜脈腔堵塞，從而血液流速降低、回流受阻，嚴重可造成肺栓塞的發生，威脅患者的生命健康[7]。患者合并基礎疾病的類型、術后并發癥的發生、術后是否制動及麻醉方式等因素均會對DVT的發生造成一定影響。其原因可能是因為：(1)骨科手術時間一般較長，手術對患者患肢股動脈造成不同程度的損傷，導致血管炎性反應的發生；(2)老年患者心肺等器官功能降低，靜脈血流速度減慢，加之術后因治療的需要進行制動，進一步加劇患肢血流的滯緩狀態；(3)術后患者因疼痛等因素，未能遵醫囑進行有效的功能鍛煉，患處局部組織代謝緩慢，未能與機體其他部位同步。

5.藥物不良反應。疼痛是骨科老年患者術后常見的臨床表現，通常經過鎮痛泵進行疼痛治療，但也相應會引發惡心、嘔吐等胃腸道反應，排尿功能障礙，低血壓甚至呼吸抑制等不良事件的發生，給患者的身心健康帶來負面影響，同時增加患者的經濟負擔[8]。老年患者術后使用鎮痛泵發生藥物不良反應的原因包括以下幾點：(1)老年患者體質相對較差，術前禁食時間較長，易導致胃腸道功能紊亂，手術對老年患者的心理及情緒的影響也會增加不良反應的發生率；(2)鎮痛藥的使用，使得患者胃腸蠕動程度降低，胃排空延緩；(3)鎮痛麻醉藥可促進患者體內組胺的釋放，增強對外周血管的擴張作用，使患者出現低血壓等不良反應；(4)鎮痛藥的使用對患者膀胱神經產生阻滯作用，抑制正常的反射傳導功能，繼而影響患者排尿功能；(5)鎮痛麻醉藥對患者循環系統和呼吸系統具有抑制作用。

二、護理管理措施

1.做好術前評估，加強護患溝通。老年患者入院接受治療時，護理人員應及時對患者的身體及心理情況進行綜合評估，以避免術后不良事件的發生。護理人員應根據老年患者的身體情況，進行有針對性的術前準備，著重評估其營養狀況、自理能力、行為活動能力、生活習慣及心理健康狀況等。對于營養不足的患者，應及時給予適當的營養支持，以避免因身體抵抗力低下導致術后感染及壓瘡的發生。對于患有多種基礎疾病的患者，應遵醫囑對其開展有效的治療及護理措施，對糖尿病等基礎疾病進行有效的控制。對于自理能力及行為能力相對較弱的患者，應加強與患者及陪護人員之間的溝通，詳細講解發生跌倒、墜床及壓瘡的常見原因，并列舉實例使患者及家屬意識到此類不良事件的嚴重性；加強對患者及家屬的健康教育，講解術后功能鍛煉的重要意義，使患者及家屬在術后能夠積極配合醫生及護士的工作。有效的護患溝通不僅能夠對患者的身體情況進行全面的評估，同時還能針對患者因疾病及治療產生的不良情緒進行及時的心理疏導，以提高患者對治療的信心，消除其焦慮等負面情緒，避免因患者的不良情緒對患者高血壓等基礎疾病造成影響，從而減少術后感染、跌倒、墜床等不良事件的發生率[9]。

2.完善術后護理工作流程。徐英[10]對骨科術后床旁護理流程優化后的應用效果進行了對比研究，結果顯示，相比優化前，護士的服務意識、責任心、對不良事件的預見性護理能力等均顯著提高，老年患者術后意外事件發生率顯著降低。由此提示完善術后護理工作流程對預防老年患者不良事件的發生有著積極的意義，管理人員應根據本院的實際情況進行有針對性的優化。完善的護理工作流程不僅有利于術后護理工作的順利開展，同時能夠有效避免術后患者不良事件的發生。骨科相關管理人員應根據本科室實際情況，制定合理的護士排班制度，并明確各班次的職責、工作流程，總結往年骨科老年患者術后不良事件發生情況的季節性變化規律，及時對術后護理工作流程進行相應調整。各級護士均依據護理工作流程采取規范、有效的護理措施，做好交接班及床旁交接工作，使每班護士充分了解患者術后的身體、心理及恢復情況，以保證護理工作的連續性及安全性，減少因護理差錯造成不良事件的發生。對患者評估結果進行分析，篩選出高危患者進行有針對性的護理，如對于DVT高危老年患者，應給予低分子肝素等抗凝藥物進行預防性抗凝治療；對于手術時間較長且生活習慣及身體狀況較差的患者，應嚴密監測各項生命體征及手術部位情況，避免感染的發生。

3.加強護理人員培訓，提高專業水平及素質。有研究指出，護理人員缺乏預防老年患者術后跌倒、壓瘡、DVT等的相關知識及意識，是導致患者術后發生不良事件的重要原因之一[11]。且骨科年輕護士數量占比較高，對于老年患者術后的護理技能及知識掌握不足。因此，開展有針對性的專業技能及安全意識培訓具有積極的意義。醫院可安排經驗豐富的資深護士定期對護理人員進行專業知識及護理技能培訓，使其熟知老年患者術后常見的不良事件、危險因素及發生原因；對于新入職護士可實行“一對一”專人帶教培訓模式，使其快速適應并勝任相應護理工作。醫院可定期組織護理人員參加相關的知識講座，以實時掌握先進有效的護理模式及方法。還應定期組織考核以加強護理人員對培訓的重視，使其真正做到學有所用，減少老年患者術后不良事件的發生率。同時，醫院應培養骨科護理人員的預見性思維及安全意識，可定期召開經驗交流會，由經驗豐富的護士對典型病例進行分析，并提出解決及預防措施，以供護理人員交流學習。

4.加強病房安全管理及細節管理。醫院應加強病房安全管理，建立護理安全管理流程。首先，應優化病房的基礎設施，病床應加床檔，衛生間及走廊設置扶手，定期進行設備檢查，避免患者墜床、跌倒的發生；其次，在骨科病區水房、衛生間及走廊等處放置安全警告牌，加強地面清潔工作，防止因地面濕滑發生跌倒事件。此外，應保證病房內采光充足，制定、完善住院患者陪護及探望制度，合理安排人數及時間，避免因病區內人員流動大而導致交叉感染、碰撞等不良事件發生[12]。醫院應建立完善的應急預案，以保證老年患者術后發生不良事件后，能及時施救，將危害降至最低，并耐心做好患者及家屬的思想工作，解釋事件發生的原因，避免發生醫療糾紛。醫院可借鑒其他有效的管理模式以避免老年患者術后不良事件的發生，如新疆兵團醫院骨科開展品管圈護理管理活動，有效地將不良事件發生率降低35%，不僅提高了護理質量，同時提升了患者對護理及醫院管理工作的滿意度[13]。

小結

骨科老年患者由于免疫功能下降、營養缺乏、心理焦慮等不良情緒、行為活動能力下降、合并基礎疾病及護理措施不到位等因素導致其術后發生跌倒、墜床、感染、下肢深靜脈栓塞、壓瘡等不良事件；通過做好術前評估、加強護患溝通、完善術后護理工作流程、加強護理人員培訓，提高專業水平及素質、加強病房安全管理及細節管理，可有效避免老年患者術后不良事件的發生，有助于其術后康復及醫院的管理順利進行。

作者：羅明芳