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摘要:

目的:選擇不同的高血壓腦出血手術(shù)方式,并分析其手術(shù)治療效果。方法:選擇2006年1月1日-2015年12月31日我院收治的高血壓腦出血患者200例,采用隨機數(shù)字表法分為實驗組和對照組,實驗組采用硬通道錐顱血腫引流術(shù),對照組采用開顱血腫清除術(shù),比較兩組臨床治療效果。結(jié)果:實驗組病死率為22.0%,明顯低于對照組的48.0%;兩組在偏癱開始恢復(fù)時間、術(shù)后并發(fā)癥情況結(jié)果比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);遲發(fā)再出血差異不顯著無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論:針對高血壓腦出血手術(shù)方式的選擇,需要考慮到患者的個體情況,選擇最佳的手術(shù)治療時機與手術(shù)方式,實現(xiàn)有效提高患者的生存質(zhì)量與預(yù)后的效果。

關(guān)鍵詞:

高血壓腦出血；手術(shù)方式；選擇

高血壓腦出血屬于臨床中高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,男性發(fā)病率更高,主要以50～70歲為主。根據(jù)某項權(quán)威數(shù)據(jù)調(diào)查報告顯示,2012年我國18歲以上成人高血壓患病率為25.2%[1],2004年是18.8%,呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢。腦出血屬于我國的常見病,占全部腦卒中的21%～25%[2],并且死亡率高,30d的死亡率為32%～50%,即便是存活的患者致殘率也較高。HICH已經(jīng)成為嚴(yán)重危害人類健康的疾病之一,不僅起病急驟,還具有“三高”的特點。近些年,隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步,針對HICH的手術(shù)方式也越來越多,外科治療的效果也得到明顯改善,介于此本文以探討HICH最佳的手術(shù)方式為最終目的,提出采取兩種不同手術(shù)方式進(jìn)行對比分析,現(xiàn)具體報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2006年1月1日-2015年12月31日我院高血壓腦出血患者200例,納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];(2)患者均為自發(fā)性腦出血并經(jīng)過頭顱CT確診;(3)患者對本次研究簽署知情同意書,自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)因動脈瘤等其他原因?qū)е碌睦^發(fā)性腦出血;(2)存在認(rèn)知障礙和意識模糊患者[4];(3)患者曾出現(xiàn)過腦出血;(4)存在嚴(yán)重的心血管疾病、血液系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等患者;(5)已無自主呼吸患者[5]。200例患者采用隨機數(shù)字表法分為實驗組和對照組。對照組100例,男71例(71.0%),女29例(29.0%);年齡20～77歲,平均年齡(62.78±0.53)歲;52例有一般基礎(chǔ)疾病;術(shù)前意識狀態(tài)Ⅰ級2例,Ⅱ級20例,Ⅲ級40例,Ⅳ級30例,Ⅴ級8例;基底節(jié)53例,小腦9例,丘腦6例,破入腦室10例,其他位置22例;出血量<30ml3例,30～80ml82例,>80ml15例。實驗組100例,男80例(80.0%),女20例(20.0%);年齡29～80歲,平均年齡(61.97±0.59)歲;54例有一般基礎(chǔ)疾病;術(shù)前意識狀態(tài)Ⅰ級3例,Ⅱ級22例,Ⅲ級41例,Ⅳ級25例,Ⅴ級9例;基底節(jié)50例,小腦8例,丘腦8例,破入腦室14例,其他位置20例;出血量<30ml4例,30～80ml84例,>80ml12例。兩組研究對象在年齡、性別等一般資料方面差異不顯著,無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法

實驗組采用硬通道錐顱血腫引流術(shù):據(jù)CT提示,定錐顱穿刺點,術(shù)者用1%利多卡因注射液頭皮組織局部浸潤麻醉。用萬特福“YL-1型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針”(北京萬特福,型號:YL-1型,規(guī)格:3～7cm不等)經(jīng)頭皮、顱骨穿入顱內(nèi),進(jìn)入顱內(nèi)即有暗紅色血液流出,據(jù)CT提示,引流管進(jìn)入顱內(nèi)血腫腔,抽取暗紅色血液及凝血塊1/3～2/3后,接引流袋,引流,包扎。術(shù)后CT提示,引流管置于血腫腔,位置適中。術(shù)后12h復(fù)查頭顱CT,若無新鮮出血,6h后可根據(jù)血腫殘留情況給予(1～3)萬U尿激酶溶入2～5ml生理鹽水注入血腫部位,關(guān)閉2h后放開,1～3次/d。術(shù)中需要進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測。對照組采用開顱血腫清除術(shù):根據(jù)血腫位置取相應(yīng)頭皮皮瓣切口,皮瓣翻向前端或下端;顱骨鉆孔,翻去骨瓣。骨窗大小根據(jù)患者出血量及位置定。星狀剪開硬腦膜,電凝腦表面,腦穿針探查血腫,沿腦穿針探查針道進(jìn)入腦組織,進(jìn)入血腫腔,清除血腫。腦組織塌陷,張力不高。腦搏動明顯。生理鹽水沖洗,術(shù)區(qū)嚴(yán)密止血。根據(jù)腦壓高低及腦組織損傷程度決定去除骨瓣減壓或保留骨瓣。分層縫合頭皮;血腫腔及頭皮下各留置引流管1根。包扎手術(shù)完畢。術(shù)后需皮下置管引流2d,術(shù)后常規(guī)12h復(fù)查頭顱CT。術(shù)后兩組均采用相同的藥物治療,兩組在藥物治療和搶救治療方面無顯著差異,術(shù)后給予相同的護(hù)理操作。

1.3療效評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組死亡率以及在術(shù)后第3天進(jìn)行評定格拉斯哥昏迷評分(GCS),得分越高,意識狀態(tài)越好,<7分為昏迷狀態(tài),<3分為腦死亡或預(yù)后極差,≥14分正常。使用ADL評分方法,Ⅰ級:日常生活完全恢復(fù);Ⅱ級:日常生活部分恢復(fù);Ⅲ級:需他人幫助或使用工具行走;Ⅳ級:重殘臥床,意識存在;Ⅴ級:植物人狀態(tài)或死亡。比較兩組偏癱開始恢復(fù)時間及術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0軟件分析,計量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用百分比表示,數(shù)據(jù)對比采取χ2校驗,P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)后1個月最終手術(shù)結(jié)果比較實驗組死亡22例,對照組死亡48例,兩組差異顯著,具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組ADL評分比較實驗組ADL評分Ⅰ、Ⅱ級例數(shù)顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

2.3兩組偏癱開始恢復(fù)時間、術(shù)后并發(fā)癥情況以及遲發(fā)再出血情況比較兩組在偏癱開始恢復(fù)時間、術(shù)后并發(fā)癥情況結(jié)果比較具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),在遲發(fā)再出血方面差異不顯著無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。

3討論

有研究認(rèn)為,腦血管的慢性病變是導(dǎo)致腦出血的最主要病理生理基礎(chǔ)。由于高血壓導(dǎo)致的血管病理改變,一般都處于腦深部結(jié)構(gòu),包括基底節(jié)、丘腦等常規(guī)位置,再加上高血壓,患者一旦出現(xiàn)血壓波動就十分容易導(dǎo)致本身就存在病理改變的血管發(fā)生破裂出血。臨床中,如果未在合適的時機采取治療可能引發(fā)更加嚴(yán)重的后果。臨床中針對高血壓腦出血的治療需要密切關(guān)注顱內(nèi)壓、血腫情況等[6]。針對HICH的治療主要分為藥物治療和外科手術(shù)治療兩種。藥物治療針對HICH癥狀較輕的患者,針對病情嚴(yán)重、出血量較大的患者應(yīng)該采取外科手術(shù)治療方式。臨床中一直都在探究能夠搶救HICH、降低其死亡率的方法[7]。隨著各種先進(jìn)的科學(xué)儀器應(yīng)用于臨床中,人們對腦出血的治療有了更加清晰的認(rèn)識。目前外科手術(shù)治療方式包含傳統(tǒng)常規(guī)開顱手術(shù)、小骨窗開顱顯微手術(shù)、硬通道錐顱血腫引流術(shù)、開顱血腫清除術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡輔助血腫清除術(shù)等。本次研究采用硬通道錐顱血腫引流術(shù)、開顱血腫清除術(shù)兩種手術(shù)方式,硬通道錐顱血腫引流術(shù)方便快捷、微創(chuàng),手術(shù)的關(guān)鍵在于一定要定位準(zhǔn)確,在完成穿刺置管后抽吸血腫需要逐步控制引流,達(dá)到緩解顱內(nèi)高壓的效果即可,對于出血量在20～40ml的患者,由于定位準(zhǔn)確,血腫引流完全,對正常組織的干擾和損傷小,因而在病死率和生存質(zhì)量方面都較開顱手術(shù)療效好,缺點在于對出血量大、癥狀重患者不能起到很好的早期減壓作用,并且是在非直視的情況下操作,對腦內(nèi)活動期出血不能止血,容易術(shù)后再次出血。手術(shù)過程中多為徒手穿刺置管,準(zhǔn)確性差,針對不規(guī)則血腫、血液黏稠血腫引流效果差。開顱血腫清除術(shù)在直視下進(jìn)行手術(shù)操作,能夠有效清除顱內(nèi)血腫和進(jìn)行腦組織止血,還能夠根據(jù)腦組織的腫脹程度以及術(shù)中血管損傷程度決定是否采取去骨瓣減壓。這種手術(shù)方式能夠有效緩解血腫對患者神經(jīng)系統(tǒng)的壓迫,降低腦損害,特別是針對腦水腫嚴(yán)重的患者,有良好效果。缺點就是患者需要全麻配合,整個手術(shù)創(chuàng)面較大,對于出血量大癥狀危重患者,早期由于快速減壓,對預(yù)后有積極作用,但對于出血量小患者創(chuàng)傷大,腦組織損傷大,生存質(zhì)量低。針對發(fā)病在8h內(nèi)的腦出血患者,應(yīng)該根據(jù)腦出血的病理、生理特點,一旦顱內(nèi)出血達(dá)到手術(shù)指征在無特殊原因的影響下應(yīng)該采取積極開顱手術(shù)的方式,同時結(jié)合患者當(dāng)時的意識狀態(tài)、出血量以及CT示腦組織情況等選擇不同的手術(shù)方式,才能夠起到早期止血的目的。在術(shù)中需要嚴(yán)密觀察患者的意識、瞳孔,根據(jù)動態(tài)情況決定下一步的治療方式。不管是采取哪一種手術(shù)方式,都存在一定的優(yōu)缺點。臨床中針對HICH的手術(shù)方式選擇應(yīng)在能夠解除壓迫血腫的情況下,手術(shù)創(chuàng)傷越小越好。但是也不能完全追求微創(chuàng),不考慮到微創(chuàng)手術(shù)的局限性。臨床需要根據(jù)最小創(chuàng)傷原則,選擇創(chuàng)傷小的引流手術(shù)[8],但是必須是在患者顱內(nèi)不再出血的情況下進(jìn)行。臨床中針對多種手術(shù)方式,一定要在結(jié)合患者病情的情況下考慮到患者的個體差異,特別是針對創(chuàng)傷較大的手術(shù)而言,例如年紀(jì)較大的腦出血患者,如果采取開顱手術(shù)創(chuàng)傷大,加上個體耐受差,手術(shù)效果可能不夠理想。因此需要根據(jù)手術(shù)適應(yīng)證的同時考慮患者個體條件。目前臨床中針對手術(shù)時機并未有一個統(tǒng)一的認(rèn)識[9],但是大多數(shù)認(rèn)為在患者存在手術(shù)指征時就應(yīng)該立即手術(shù),早期進(jìn)行手術(shù)清除血腫能夠有效減輕血腫引發(fā)的繼發(fā)性腦損害。一旦腦組織長時間受到血腫壓迫會導(dǎo)致組織缺氧水腫,釋放毒素導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞壞死,導(dǎo)致患者出現(xiàn)不可逆的損害。本次研究認(rèn)為,針對已經(jīng)進(jìn)入嚴(yán)重意識昏迷,出血部位比較嚴(yán)重,出血持續(xù)增加可能危及到生命,顱內(nèi)出血占位明顯的即使出血量還未達(dá)到手術(shù)指征也應(yīng)該積極進(jìn)行手術(shù)治療,并采取去骨瓣減壓的方式.本次研究結(jié)果顯示,對照組死亡48例,實驗組死亡22例,兩者之間比較,P<0.05,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組在偏癱開始恢復(fù)時間、術(shù)后并發(fā)癥情況比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),遲發(fā)再出血差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。綜上所述,臨床中不管是哪一種外科手術(shù)治療方式都有其優(yōu)缺點,每一種不同的手術(shù)方式都有其使用的個體與時機,在臨床中如何準(zhǔn)確判斷手術(shù)時機以及選擇合適的手術(shù)方式,就需要在臨床中不斷去總結(jié)、不斷加強自身的專業(yè)水平,同時還需加強手術(shù)者的手術(shù)技巧,保證HICH患者的外科治療效果。

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作者：楊勇 單位：陜西省康復(fù)醫(yī)院