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本文作者：胡云平單位：上海醫(yī)科大學(xué)勞動(dòng)衛(wèi)生教研室

1998年6月14~28日波蘭航海與熱帶醫(yī)學(xué)研究所承辦了首屆WHO國(guó)際航海醫(yī)學(xué)培訓(xùn)及研討班。WHO職業(yè)衛(wèi)生辦公室主任Mikheev博士以及國(guó)際著名航海醫(yī)學(xué)家波蘭的Tomazu-nas和意大利的Amenta教授、德國(guó)的Schepers、瑞典的Nils-son和比利時(shí)的Verbist博士等21位學(xué)者參加了講授。培訓(xùn)與研討班學(xué)員來(lái)自13個(gè)國(guó)家,共17名代表。我國(guó)上海醫(yī)科大學(xué)勞動(dòng)衛(wèi)生教研室胡云平參加此次活動(dòng),并就我國(guó)海員衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)況及展望進(jìn)行了交流。現(xiàn)就此次講授的國(guó)際航海醫(yī)學(xué)研究的現(xiàn)況作一概述。

1海員職業(yè)疾患

現(xiàn)已表明海員的許多疾病都與職業(yè)有關(guān),其中消化系統(tǒng)疾病最為常見(約為15%),其次為呼吸系統(tǒng)疾病(約為11%),其他疾病發(fā)病率在1%~10%之間。在消化系統(tǒng)疾病中,40歲以上的海員多見胃炎或胃潰瘍,且近90%的人治療后仍易復(fù)發(fā),因此,應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防。海員呼吸系統(tǒng)疾病可見慢性支氣管炎、哮喘等,并認(rèn)為是海員因病缺勤率升高的主要原因之一。許多因素如遺傳、精神心理、噪聲、振動(dòng)等導(dǎo)致船員易患心血管疾病,因此,對(duì)上述危險(xiǎn)因素的辨認(rèn)、加強(qiáng)醫(yī)學(xué)檢查和健康促進(jìn)對(duì)防治海員心血管疾病的發(fā)生是非常重要的。

海員有時(shí)因工作需要去一些疾病流行的熱帶地區(qū),雖然被告知有受感染的危險(xiǎn),但瘧疾病例或小規(guī)模的爆發(fā)在海員中仍可見。中國(guó)、美國(guó)、前蘇聯(lián)、德國(guó)、波蘭等在60~80年代都曾有過(guò)報(bào)道。雖然到熱帶工作的海員瘧疾的發(fā)生率不很高,但起初瘧疾并不總是有典型的臨床表現(xiàn),多數(shù)惡性瘧對(duì)無(wú)免疫的個(gè)體來(lái)說(shuō)病程進(jìn)展迅速,在航行過(guò)程中,如無(wú)顯微鏡,醫(yī)生對(duì)瘧疾的正確診斷必有困難,故惡性瘧病人常在船上轉(zhuǎn)到醫(yī)院的過(guò)程中死亡。因此,須采取必要的保護(hù)措施如加強(qiáng)其危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)、避免蚊子叮咬、適當(dāng)?shù)胤A(yù)防性藥物、早期診斷和治療,以防治瘧疾的發(fā)生。但應(yīng)注意到,目前抗瘧疾的藥物仍無(wú)完全預(yù)防作用。

性傳染性疾病包括HIV(AIDS)是引起不育和死亡的重要原因,然而,有人卻愿冒傳染的危險(xiǎn)。全世界實(shí)際上皆存在引起AIDS的HIV感染,并在多數(shù)國(guó)家有流行趨勢(shì)。自流行開始估計(jì)AIDS病例數(shù)超過(guò)八百萬(wàn),大約有兩千三百萬(wàn)成人和兒童受到HIV的感染。現(xiàn)認(rèn)為海員是HIV感染的高危人群。ILO/WHO在1998年出版的5海員就業(yè)前和定期醫(yī)學(xué)體檢指南6中指出:應(yīng)采取適當(dāng)有效的方法預(yù)防HIV/AIDS及其他傳染性疾病,與體檢有關(guān)的HIV檢查如為陽(yáng)性,應(yīng)告之本人,但HIV陽(yáng)性結(jié)果不應(yīng)作出該海員不適應(yīng)工作的判斷。對(duì)高危人群進(jìn)行免疫接種,可能是行之有效的方法之一,而性傳染疾病中僅肝炎B型疫苗(HepatitisBvaccine)能作為保護(hù)性疫苗。1998年WHO推薦無(wú)癥狀HIV血清陽(yáng)性攜帶者使用黃熱病疫苗(Yellowfevervaccine),但使用時(shí)出現(xiàn)的副作用應(yīng)向WHO報(bào)告。

工作有關(guān)的事故和損傷對(duì)海員來(lái)說(shuō)已成為重要的衛(wèi)生問(wèn)題。海員中的事故和損傷具有以下特征:(1)多數(shù)為甲板和炊事人員。(2)最為常見的部位為手和臂。(3)損傷的類型為撞傷和骨折。(4)60%以上的事故和損傷由粗心和管理上的失誤引起。(5)9%的受害者將成為永久性傷殘者,1%可致死。(6)直接由事故和損傷引起的死亡發(fā)生率較低(0107%),由疾病間接引起的死亡發(fā)生率高(1137%);但致死率(Lethalityrate)卻相反。考慮到事故和損傷對(duì)海員造成較大的社會(huì)影響和經(jīng)濟(jì)損失,采取必要的預(yù)防措施是非常重要的,如執(zhí)行工作安全程序和船上生命急救及個(gè)人防護(hù)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化等。

船舶上室內(nèi)微環(huán)境的有害物質(zhì)可引起嗅覺不適、眼和呼吸道受刺激,甚或有致癌的危險(xiǎn)。甲板和機(jī)艙船員可接觸高溫環(huán)境、噪聲和振動(dòng)。高溫可引起生理性變化如代謝率低、增加汗腺對(duì)鈉離子的吸收。但生理調(diào)節(jié)發(fā)生障礙時(shí),可產(chǎn)生循環(huán)功能紊亂、水鹽代謝失調(diào),導(dǎo)致熱休克、熱衰竭、熱痙攣。長(zhǎng)期接觸噪聲和振動(dòng)可引起聽力的損傷。許多因素增加了海員患腫瘤的危險(xiǎn)性,如海員長(zhǎng)期停留于不同的區(qū)域,接觸致癌性化學(xué)物或物理因素(電磁場(chǎng));海員的特殊生活習(xí)慣導(dǎo)致飲食的不平衡并養(yǎng)成吸煙、飲酒以及與多人有性生活接觸史。瑞典Nilsson博士對(duì)海員腫瘤死亡的原因作了詳細(xì)的研究,并在1998年出了一本專集,名為5海員腫瘤)))關(guān)于特殊化學(xué)物的健康危害6。因此,建立適宜的微環(huán)境對(duì)維持海員的健康非常重要。隨著船舶事業(yè)的發(fā)展,室內(nèi)微環(huán)境得到明顯改善。從船舶建造開始,選擇材料就依據(jù)安全、耐磨、易清洗、降低噪聲、適用、美觀的原則。在波蘭還考慮船艙建筑和裝飾材料中的揮發(fā)性有機(jī)化合物的釋放。根據(jù)國(guó)際航海組織的協(xié)議:船艙中使用的材料應(yīng)進(jìn)行燃燒即煙塵和毒性測(cè)試。對(duì)于微環(huán)境進(jìn)行監(jiān)測(cè),以保護(hù)海員的身體健康。可接受的溫度為20~26e,相對(duì)濕度(70?10)%,對(duì)不吸煙場(chǎng)所通風(fēng)要求每人30m3/h。WHO規(guī)定室內(nèi)甲醛閾限值為011mg/m3,新鮮空氣為0101mg/m3。CO2濃度作為室內(nèi)適度通風(fēng)的良好指標(biāo),必須低于011%。

2海員的社會(huì)心理學(xué)問(wèn)題

許多海員存在社會(huì)心理障礙,可能是由于海員工作的特殊性,即(1)遠(yuǎn)離自己的國(guó)家和家庭而有孤獨(dú)感;(2)由于技術(shù)或法規(guī)限制,通信常受到限制;(3)在外地港口性紊亂不免涉及倫理道德問(wèn)題以及可能獲得性傳染病或AIDS,由此帶來(lái)緊張;(4)孤立地生活在一個(gè)狹小的空間,接觸固定的人群。單調(diào)的生活,有時(shí)空著閑蕩,導(dǎo)致心理性遲鈍(Psy-chologicalstagnation);(5)發(fā)生事故的憂慮;(6)工作責(zé)任心帶來(lái)的壓力;(7)物理-化學(xué)因素的影響,如接觸多變的氣候、大量的有毒塑料物質(zhì)、電磁場(chǎng)輻射以及工作場(chǎng)所高強(qiáng)度噪聲和振動(dòng)。對(duì)于海員來(lái)說(shuō),船舶不僅是工作還是休息、娛樂(lè)場(chǎng)所,海員接觸有害因素、生理和社會(huì)心理環(huán)境的時(shí)間不限于常規(guī)的船舶上幾周或幾月的停留而且包括陸地工作時(shí)間,因此各種因素的聯(lián)合作用造成的危害是持久的,對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心理功能的作用,可引起情感失調(diào)和心理疾病。

船舶上特殊工作環(huán)境影響了海員對(duì)工作的適應(yīng)。不斷更新的技術(shù)要求海員接受專業(yè)知識(shí)或再培訓(xùn),以適應(yīng)變化的生活和工作環(huán)境。不同類型的船舶有許多不同的技術(shù),一個(gè)海員負(fù)責(zé)多個(gè)崗位,常要求他必須具備全面的專業(yè)知識(shí)和技能,由此帶來(lái)較重的精神負(fù)擔(dān)。教育必須及時(shí),因?yàn)樵诖半x岸前的幾天或幾周沒有時(shí)間進(jìn)行特殊的訓(xùn)練,這樣海員無(wú)法適應(yīng)海上的工作條件。海員不適應(yīng)性起初可具有以下一個(gè)或多個(gè)特征:(1)對(duì)工作不滿,(2)工作時(shí)違反紀(jì)律并帶有消極觀念,(3)不良的健康狀態(tài):神經(jīng)官能癥、假性神經(jīng)綜合征(Pseudoneuroticsyndrome)或心身綜合征(Psychosomaticdis-ease),(4)嗜酒或周期性過(guò)量飲酒綜合征。

為了減輕海員的社會(huì)心理學(xué)負(fù)擔(dān),必須做好海員醫(yī)學(xué)體檢工作,并對(duì)醫(yī)務(wù)人員和船醫(yī)進(jìn)行有組織的培訓(xùn),包括海員的心理性疾病的診斷和處理。船上應(yīng)有適當(dāng)?shù)男睦頇z查設(shè)備。對(duì)有心理障礙的海員的處理可由患者的同事來(lái)替代完成,即對(duì)患者進(jìn)行連續(xù)和密切的觀察,但最重要的是在最短時(shí)間內(nèi)將病人送到心理診所接受治療。

3海員衛(wèi)生服務(wù)和健康教育與促進(jìn)

對(duì)海員的衛(wèi)生服務(wù)或醫(yī)學(xué)支持有助于預(yù)防船上產(chǎn)生醫(yī)學(xué)問(wèn)題。海員的醫(yī)學(xué)檢查、事故和與職業(yè)有關(guān)疾病的預(yù)防、船艙的衛(wèi)生常規(guī)、海員的培訓(xùn)是衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分。1998年ILO/WHO出版的5海員就業(yè)前和定期醫(yī)學(xué)體檢指南6一書對(duì)海員醫(yī)學(xué)檢查作了詳盡的說(shuō)明。船艙衛(wèi)生常規(guī)包括監(jiān)護(hù)常規(guī)醫(yī)學(xué)設(shè)備的儲(chǔ)備、食品和飲水衛(wèi)生、廢物的處理和害蟲的控制。所有海員在就業(yè)前都必須接受培訓(xùn),但各國(guó)在海員培訓(xùn)的時(shí)間、內(nèi)容和方法等方面有不同要求,培訓(xùn)時(shí)間多在2~5周,內(nèi)容包含疾病的預(yù)防、急救和處理等,方法有理論講授、電影和其他視聽輔助觀摩以及見習(xí)等。1998年ILO出版了5航海勞動(dòng)協(xié)定和建議6第4修訂版,在培訓(xùn)和就業(yè)一節(jié)中對(duì)海員培訓(xùn)的范圍、目的、計(jì)劃和管理、程序等提出了建議。

健康教育有利于船員獲取自我保健和衛(wèi)生防護(hù)知識(shí)、養(yǎng)成良好的安全意識(shí)、及時(shí)處理不測(cè)事件。海員健康教育應(yīng)使用多種方法,如辦培訓(xùn)班、放錄像、張貼墻報(bào)以及集體討論等。健康教育的內(nèi)容應(yīng)針對(duì)實(shí)際進(jìn)行,如戒煙運(yùn)動(dòng)、禁酒教育、體育鍛煉、糖尿病防治、應(yīng)急管理和工作組織、背部疾病的預(yù)防和工效學(xué)等教育。健康促進(jìn)有利于提高海員的道德、改善健康狀況、降低事故發(fā)生率和缺勤率、提高生產(chǎn)率。健康促進(jìn)首先必須確定目標(biāo),評(píng)估當(dāng)前的形勢(shì),然后針對(duì)有關(guān)人(靶人群),確定策略,給予技術(shù)支持,最后通過(guò)問(wèn)卷、醫(yī)學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)對(duì)海員健康狀況作出評(píng)價(jià),判斷健康促進(jìn)的效應(yīng)。上述過(guò)程往往是一個(gè)反復(fù)循環(huán)的過(guò)程,以此達(dá)到健康促進(jìn)的目的。

海員健康教育與促進(jìn)現(xiàn)已受到不少航海學(xué)家的關(guān)注,但應(yīng)當(dāng)明確的是其成功與否,受到許多因素的影響,諸如健康教育與促進(jìn)的可接受性,經(jīng)濟(jì)、技術(shù)和政策的支持度等,因此當(dāng)今在該領(lǐng)域的研究需作出不懈的努力。比利時(shí)Verbist博士對(duì)此進(jìn)行了形象的說(shuō)明,即/說(shuō)不意味聽,聽不意味懂,懂不意味同意,同意不意味做,做不意味好0。

4未來(lái)國(guó)際航海醫(yī)學(xué)的發(fā)展

1997年在挪威召開了第四屆國(guó)際航海衛(wèi)生會(huì)議,會(huì)后建立了國(guó)際航海衛(wèi)生協(xié)會(huì)(InternationalMaritimeHealthAssocia-tion,IMHA),確定IMHA的主要目標(biāo)為:促進(jìn)科學(xué)進(jìn)步,提高全世界航海工人健康素質(zhì),創(chuàng)造一個(gè)能滿足人們交流有關(guān)航海衛(wèi)生思想、經(jīng)驗(yàn)、成果、研究和問(wèn)題的場(chǎng)所。為了達(dá)到該目標(biāo),IMHA將(1)支持衛(wèi)生保健的改善和對(duì)航海工業(yè)所有人員的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)。(2)鼓勵(lì)航海衛(wèi)生的研究。(3)促進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和研究結(jié)果的交流。(4)支持專家的準(zhǔn)備報(bào)告并編輯國(guó)際航海衛(wèi)生指導(dǎo)書。(5)推動(dòng)優(yōu)良的國(guó)際航海醫(yī)學(xué)服務(wù)和系統(tǒng)的發(fā)展。(6)支持航海衛(wèi)生活動(dòng)的國(guó)際性協(xié)作。(7)鼓勵(lì)和促進(jìn)航海衛(wèi)生的培訓(xùn)和教育。(8)與國(guó)際組織(WHO、ILO、IMO)、政府、船主和貿(mào)易組織合作。由此可見,國(guó)際航海醫(yī)學(xué)將會(huì)在海員的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)、衛(wèi)生服務(wù)、培訓(xùn)和教育等方面開展一系列研究,以更好地保護(hù)海員的健康。

國(guó)際航海醫(yī)學(xué)的發(fā)展將進(jìn)一步促進(jìn)我國(guó)航海醫(yī)學(xué)的研究。但應(yīng)注意到,目前我國(guó)的航海醫(yī)學(xué)研究多屬現(xiàn)況研究,對(duì)我國(guó)海員中存在的主要職業(yè)有害因素還認(rèn)識(shí)不足,今后應(yīng)結(jié)合使用現(xiàn)況、病例-對(duì)照和定群研究的方法,探討影響海員職業(yè)疾患的因素,揭示其劑量-反應(yīng)關(guān)系,建立衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。由于海員可同時(shí)接觸多種職業(yè)有害因素,故應(yīng)探討其聯(lián)合作用的可能性。對(duì)海員進(jìn)行心理學(xué)教育、加強(qiáng)職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)并提供良好的職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)是當(dāng)前緊迫的任務(wù)。另外,應(yīng)加強(qiáng)與國(guó)際的合作,了解國(guó)際航海醫(yī)學(xué)信息并積極推動(dòng)我國(guó)航海醫(yī)學(xué)的發(fā)展。