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摘要：［目的］評價護理敏感質量指標在不良事件管理持續改進中的應用效果。［方法］采用方便抽樣法選取全院共40個普通病區收住的病人為研究對象。根據病人住院時間分為對照組和觀察組，對照組為2015年1月—2016年12月40個病區收治的109623例住院病人，觀察組為2017年1月—2018年12月40個病區收治的123020例住院病人。對照組按醫院質量控制要求的相關制度進行不良事件管理，主要是鼓勵主動上報；觀察組則是運用國家護理質量控制中心編制的《護理敏感質量指標實用手冊（2016版）》相關護理敏感質量指標進行不良事件管理。比較兩組不良事件發生率及漏報率、月度護理質量和病人滿意度。［結果］兩組住院病人跌倒、院內壓力性損傷、非計劃性拔管、危重病人呼吸機相關性肺炎（VAP）、危重病人導尿管相關性感染（CAUTI）、不良事件漏報率、病人滿意度和月度護理質量差異有統計學意義（P<0.05）。［結論］將護理敏感質量指標應用于不良事件管理中，能有效降低不良事件發生率和漏報率，有利于不良事件管理和護理質量持續改進，提升護理工作滿意度。

關鍵詞：護理質量；質量指標；不良事件；護理管理；持續改進

護理不良事件是指在護理過程中發生的、非計劃內出現的或不希望發生的事件，包括病人跌倒、壓力性損傷、用藥錯誤、非計劃性拔管、窒息等與病人安全相關的、非正常的護理意外事件[1⁃2]。不良事件嚴重威脅病人安全。及時發現和報告不良事件，識別風險因素，改進相關護理措施，預防不良事件再次發生，是持續改進護理質量、提升護理安全的重要途徑。然而醫療機構存在嚴重不良事件漏報情況[3⁃6]。護理敏感質量指標是運用數據客觀評價臨床護理質量及護理活動成效的科學工具[7⁃9]，聚焦于護理質量管理，致力于提高病人安全和護理質量［10⁃11］。隨著“用證據指導改善替代經驗管理”的觀念日益形成共識，護理敏感質量指標在中國護理質量管理方面扮演著越來越重要的角色[12]。本研究將護理敏感質量指標應用于住院病人不良事件護理管理工作中，旨在加強不良事件過程控制和管理，降低不良事件漏報率和發生率，持續改進不良事件管理和臨床護理質量，為臨床護理管理提供參考。

1資料與方法

1.1資料

采用方便抽樣法選取全院共40個普通病區收住的病人為研究對象。根據病人住院時間分為對照組和觀察組，對照組為2015年1月—2016年12月40個病區收治的109623例住院病人，觀察組為2017年1月—2018年12月40個病區收治的123020例住院病人。對照組按醫院質量控制要求的相關制度進行不良事件管理，主要是鼓勵主動上報；觀察組則是運用國家護理質量控制中心編制的《護理敏感質量指標實用手冊（2016版）》[11]相關護理敏感質量指標進行不良事件管理。敏感指標數據收集采用信息和手工兩種方式，科室建立指標數據收集日志。為防止數據收集重復或漏收集，規定每天07：00全院統一記錄數據，每月由護士長或責任護士評估、收集各項指標并將數據上報護理部，護理部將數據集中進行統計分析。不良事件數據收集采用OA實時填報信息，護理部根據填報結果分類核算。

1.2護理敏感質量指標在不良事件管理中的應用

1.2.1成立護理敏感質量指標管理小組護理敏感質量指標管理小組由1名分管質量的護理部副主任、8名科護士長、1名護理部干事組成。所有成員需經過培訓并考核合格，培訓內容包括指標的定義、意義、數據收集范圍、收集方法、計算方法等。護理部副主任擔任管理小組組長，負責指標管理及培訓教育工作的開展與實施；科護士長負責對分管科室護理人員進行敏感質量指標相關知識的二次培訓，并指導科室進行指標數據收集和填報；護理部干事負責匯總分析敏感質量指標數據。

1.2.2遴選并重點監測與不良事件相關的護理敏感質量指標為加強護理質量持續改進與控制，減少不良事件發生率和漏報率，本研究遴選了護理敏感質量指標中風險高、發生頻次高、潛在問題多且與不良事件密切相關的5項敏感質量指標作為重點監測項目，具體包括：住院病人跌倒發生率（包括有損傷跌倒發生率）、院內壓力性損傷發生率（包括院內Ⅱ級及以上壓力性損傷）、非計劃性拔管發生率（包括尿管、鼻胃管、中心導管、氣管插管）、給藥錯誤發生率、危重病人“三管”感染率[包括呼吸機相關性肺炎（VAP）、導尿管相關性感染（CAUTI）、中心導管相關血流感染（CLABSI）發生率]。將重點監測的護理敏感質量指標應用到不良事件管理工作中，通過對敏感指標數據的收集與分析，評估監測不良事件發生情況、主動報告情況和漏報情況，評價護理敏感質量指標在不良事件管理持續改進中的應用效果。

1.2.3建立敏感質量指標護理清單護理敏感質量指標管理小組對重點監測的敏感質量指標建立護理清單（checklist），指導臨床護理工作。如跌倒，發生跌倒的原因與護士風險評估準確性、防護措施落實、用藥、病人和家屬對跌倒風險的認知等有關，且在夜間發生頻次較高。針對這些原因查閱文獻并組織專家討論，建立護理清單，內容包括病人入院跌倒風險評估準確率100%、高危病人床頭有警示標牌、外出檢查攜帶警示標牌、臥床時兩側床欄拉起、病人使用防滑鞋、晚間避免使用利尿或灌腸劑、病人和家屬知曉并落實起床“三部曲”、夜班護士2h巡視和幫助高危病人1次等，促進臨床護理工作落實，減少指標的不良監測結果。

1.2.4加強敏感質量指標和不良事件過程管理要求病房護士長每日查看護理敏感質量指標監測結果和護理清單落實情況，對比護理敏感質量指標和不良事件數據，查找不良事件發生和漏報情況。科護士長每周例會時需匯報分管科室敏感質量指標管理情況和不良事件發生情況，通過集體討論完善相關工作制度、流程和標準、規范。醫院對不良事件采取無懲罰上報管理，對及時上報不良事件的個人給予一定的獎勵，促進不良事件的上報。護理部每月組織科護士長進行1次全面護理質量督查和住院病人滿意度調查。

1.3評價指標及方法

1.3.1不良事件發生率和漏報率回顧對照組2015年1月—2016年12月和觀察組2017年1月—2018年12月住院人次和不良事件，比較護理敏感質量指標應用前后不良事件發生情況和漏報情況。不良事件發生率按照國家護理質量控制中心編制的《護理敏感質量指標實用手冊（2016版）》相關要求進行計算。

1.3.2病人滿意度自制調查問卷，問卷包括護理管理制度、護患溝通、護理服務、病房環境4個維度，共18個條目，其中每個條目采用3級計分法，“非常滿意”“滿意”“不滿意”分別賦值5分、3分、1分，滿意度=（非常滿意人數×5+滿意人數×3+不滿意人數×1）÷總人數×5，得分越高說明病人對護理工作滿意度越高。請5名護理學專家對問卷進行內容效度評價，問卷的Cronbach′sα系數為0.889，內容效度為0.896。由護理部組織培訓合格的科護士長每月發放1次，并使用統一的指導語向病人及家屬說明調查的目的、意義及填寫方法，獲得其知情同意后，對住院超過3d的病人發放滿意度調查問卷表，當場回收，保證資料的完整性，共發放滿意度調查問卷19200份，回收19200份，有效問卷18280份，有效問卷率為95.2%。

1.3.3月度護理質量根據《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）》和國家衛生相關法律法規及行業標準要求，自行設計《月度護理質量評價表》，督查和記錄護理工作落實情況，評價護理過程管理和護理質量改善程度。評價表由基礎護理質量、專科護理質量和危重病人護理質量3部分組成，其中基礎護理質量評價表包括清潔護理、壓力性損傷預防護理、跌倒預防護理、管道護理、疼痛護理、術前術后護理、吸氧護理、吸痰護理、飲食護理等9個維度共57個條目；專科護理質量評價表包括病情觀察、護理風險評估、用藥指導、健康指導4個維度共27個條目；危重病人護理質量評價表包括生活護理、體位護理、營養評估和支持護理、氣道護理、鎮靜護理、約束護理、靜脈治療護理及呼吸機等儀器設備管理等8個維度共56個條目。每個條目采用合格率評判法，督查記錄內容包括核查數量、合格數量、部分合格數量、不合格數量、未涉及，合格率為合格數量與核查數量的百分比，月度護理質量合格率采用所有檢查條目的平均合格率。護理部組織經過培訓合格的科護士長到病區進行全面督查，每月1次，共督查48次。

1.4統計學處理

采用SPSS19.0進行數據處理，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P<0.05表明差異具有統計學意義。

2結果

2.1護理敏感質量指標應用前后護理不良事件發生情況比較

護理敏感質量指標應用前后兩組不良事件漏報率（χ2=6.441，P=0.011）、住院病人跌倒（χ2=3.976，P=0.046）、院內壓力性損傷（χ2=5.323，P=0.021）、非計劃性拔管（χ2=8.258，P=0.004）、危重病人VAP（χ2=4.410，P=0.036）、危重病人CAUTI（χ2=5.142，P=0.023）發生率比較，差異均有統計學意義（P<0.05），兩組給藥錯誤、中心導管和氣管插管非計劃性拔管、危重病人CLABSI發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2護理敏感質量指標應用前后月度護理質量合格率和病人滿意度比較

（見表2）護理敏感質量指標應用前后兩組基礎護理質量（t=-2.55,P=0.018）、危重病人護理質量（t=-2.11,P=0.045）、專科護理質量（t=-2.53,P=0.018）、病人滿意度（t=-3.04,P=0.004）比較，差異有統計學意義（P<0.05）。

3討論

3.1護理敏感質量指標管理可持續改進不良事件管理成效

馮志仙等[13⁃15]研究發現，護理敏感質量指標在一定程度上可以降低護理不良事件發生率，對護理質量有改善作用。國外學者研究發現，通過制訂隨訪清單，可以規范病人的隨訪過程，改善病人結局[16⁃17]。馮翔等[18]從病人生理狀況、情感狀況、社會或家庭狀況、功能狀況4個維度制定了喉癌術后病人隨訪清單，以期主動發現病人面臨的各種問題并及時給予干預，提高喉癌術后病人的生存質量。本研究通過建立護理敏感質量指標管理小組，培訓全體護理人員并達成共識，遴選與不良事件相關的護理敏感質量指標進行重點監測，對敏感指標監測不良結果進行真因分析和文獻查閱，建立指標護理清單，幫助護理人員掌握和了解預防不良結果指標的護理過程和方法，指導護理人員實施有效護理，對不良事件管理持續改進起到了積極作用。研究結果顯示，觀察組不良事件管理中應用護理敏感質量指標后上報護理不良事件341件，漏報11件，對照組上報護理不良事件283件，漏報23件，觀察組比對照組不良事件上報率增加，漏報率降低(χ2=6.441，P=0.011)；有損傷跌倒發生率從0.006%降低到0.004%，院內Ⅱ級及以上壓力性損傷從0.036%降低到0.021%，導尿管和鼻胃管非計劃性拔管、危重病人VAP和CAUTI發生率也明顯降低（P<0.05）。提示與傳統的管理相比，應用護理敏感質量指標進行不良事件管理，可以為管理者提供實時數據參考，有利于管理人員發現工作中存在的不足，促進不良事件上報，同時護理敏感指標為護理人員提供了臨床護理清單，幫助和指導護理人員正確完成各項護理工作，從而降低護理不良事件發生率，達到持續改進護理質量的目的。但本研究在建立護理清單時，沒有經過廣泛的專家論證，雖通過查閱文獻，具有一定的科學性，其代表性和適用性還需要進一步進行科學論證。

3.2護理敏感質量指標管理可持續改進護理質量

護理敏感質量指標具有便利性、時效性和動態性的優點，不僅可以有效評價護理質量，而且能正確地幫助與指導臨床護理人員，有針對性地對護理問題進行持續改進[19]。醫院收治病人種類多樣、診療結局也各異，但是護理敏感質量指標涉及各類病人的通用性環節，改善敏感性指標值的過程，實際上是在改善這些通用環節[12]。例如，降低跌倒發生率其實涉及改善病人健康狀況、用藥指導、病區安全環境、提高醫護人員對病人跌倒風險的認知和告知、安全防護措施的落實等安全的方方面面，因此，改善病人跌倒這一指標所付出的努力，不僅僅是改善這一指標值，同時也整體性地提升了病人安全。護理不良事件發生頻率最高的是跌倒、非計劃性拔管、院內壓力性損傷和給藥錯誤，這些不良事件也是護理敏感質量指標通用性指標。將敏感指標管理和日常不良事件預防護理相結合，通過對指標數據的收集與分析，評估監測不良事件發生和漏報情況，尋找護理質量持續改進的策略，建立有效的管理對策，對改進護理質量與保證住院病人的安全具有重要的作用。本研究結果顯示，應用護理敏感質量指標后，護理質量各項合格率、病人對護理工作滿意度較前提升（P<0.05），表明通過應用護理敏感質量指標對護理不良事件進行管理，收集相關數據，能及時發現問題和分析整改，促進護理質量持續改進，有效提高病人滿意度。護理敏感質量指標應用于護理質量改進，需要護理管理者了解影響指標使用的因素，實施有效措施，促進敏感質量指標與日常護理相結合，才能持續改進護理質量[9]。本研究結果顯示，應用前后給藥錯誤、中心導管和氣管插管非計劃性拔管、危重病人CLABSI發生率改善不明顯(P>0.05)。分析其原因，可能是因為使用和管理護理敏感質量指標的主體是護士，醫生參與敏感質量指標管理較少，以護士為主導的護理敏感質量指標管理項目如壓力性損傷、跌倒改善明顯，而需要醫護協作共同管理的項目如給藥錯誤等改善較差，甚至加重，分析發現，這幾項指標在日常工作中涉及醫生工作較多，如嚴重的給藥錯誤常常與不規范醫囑有關，氣管插管非計劃性拔管與病人的鎮靜和帶管時間過長有關，中心導管常常由醫生完成置管，置管時無菌操作技術及管道固定一旦不到位，就有可能發生導管相關血流感染和非計劃性拔管。針對這些問題，需要護理管理者在應用指標過程中注重分析影響指標的因素，加強醫護溝通和融合工作，促進醫生對護理敏感質量指標的協同管理，從而更好地改進護理質量，減少不良事件發生。

4小結

從護理敏感質量指標和不良事件入手，有助于管理者以點帶面地進行重點管理。本研究通過應用護理敏感質量指標對不良事件進行實時動態管理，降低了不良事件發生率和漏報率，提升了護理工作滿意度，促進了護理質量持續改進。本研究的局限性在于未對兩組病人住院時間、年齡、病情及護理人員結構和安全管理能力進行比較，可能對結果的準確性有一定影響。

作者：陳春麗 張建鳳 任俊翠 杜玉 單位：合肥市第二人民醫院