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1各種營養素代謝對傷口愈合的影響

1·1能量代謝對傷口愈合的影響

創傷后機體能量消耗總體是增高的,而營養素供給取決于機體的需要量,故了解機體受傷后的能量代謝是非常必要的。(1)蛋白質。創傷后蛋白質的代謝主要表現為蛋白質的丟失,機體的尿氮排出量增多,以尿素的形式排出為主,出現明顯的負氮平衡,主要是由創傷后全身組織處于分解狀態所致,并可持續一個相當長的時間,造成機體蛋白質缺乏。蛋白質缺乏可減慢新微血管形成、成纖維細胞增殖和膠元合成,傷口不易愈合。蛋白質缺乏也可影響吞噬作用,導致感染的高危狀態;(2)碳水化合物。出血和創傷多伴有血糖的急劇上升;進入高代謝期時,血糖從休克期的高水平逐漸下降,表現為中輕度增高或降低到正常水平范圍。碳水化合物是白細胞的能量來源,在傷口愈合遲滯期,白細胞足夠強的抗炎和吞噬活性是傷口纖維組織形成的前提條件;(3)脂肪。脂肪是構成細胞膜的基本成分,嚴重創傷后大量能量的需要使得必須利用儲存的脂肪供應能量。經一定時間,當喪失量減少和病人開始進食后,體內脂肪消耗也明顯減少。脂肪恢復較蛋白為晚,當正氮平衡出現一定時間后,體內脂肪才開始增加,而且速度較慢,每日增加75~150g,待脂肪量增加至傷前體重時即表示病人已完全或接近完全恢復。

1·2維生素代謝對傷口愈合的影響

影響創傷修復的維生素主要是B族和C。維生素B1是糖代謝過程中丙酮酸氧化酶的組成部分,B2具有促進新陳代謝的作用。由于傷后代謝增加,B族維生素消耗增多,特別是禁食患者,容易發生缺乏而影響創傷修復。人體內維生素C儲藏量較少,創傷后維生素的消耗量明顯增大,即使能正常進食的患者也容易發生維生素C缺乏。維生素C缺乏可影響細胞間質以及膠原纖維和黏多糖的合成;影響腎上腺皮質功能,降低人體抗休克、抗感染及解毒能力;影響糖及蛋白質的代謝作用;還可造成毛細血管脆性增加,發生出血傾向。維生素C缺乏時,傷口愈合、張力及局部抗菌防御的能力均顯著下降[2]。維生素A在傷口愈合的炎癥期有積極的作用,促進或有助于膠原的形成、血管再生和上皮的形成,增強傷口和吻合口愈合的張力。但是,在臨床應用中應注意,過量的維生素A可使溶酶體膜不穩定,增加炎癥反應的嚴重性。

1·3微量元素代謝對傷口愈合的影響

微量元素是指人(及動物)體內與鐵含量相等或更少的元素。與創傷愈合有關的微量元素主要有鋅、銅、鐵等。其中鋅所具有的生理功能最多[3]。鋅極易與血漿中一些低分子量化合物結合,由腎濾過而排出,當蛋白從尿中丟失時,鋅也可隨之丟失。因此,在創傷或手術后,或多或少有一段時間處于低鋅狀態,補鋅是十分必要的。鐵和抗壞血酸在一起,對傷口愈合也是必需的。鐵的丟失主要原因是創傷失血,血紅蛋白分解及組織溶解滲出。銅以金屬酶的形式存在于體內,位于酶的活性部位。銅在膠原和彈性蛋白的交聯中的重要作用已經明確。其變化趨勢和鋅鐵的變化基本一致[3]。

2營養狀況的評估

2·1一般狀況評估

了解病人的既往史判斷營養方面的潛在問題,包括最近體重是否改變,是否有導致胃腸功能紊亂的情況包括飲食限制和偏食等。而腹瀉、嘔吐、胰腺分泌不足、腸道功能紊亂以及服用某些藥物包括抗酸劑、抗痙攣藥、降膽固醇藥、降血糖藥及細胞毒素類藥物都有可能影響營養的吸收[4]。

2·2飲食情況

包括現在和過去的食欲情況,對清醒的患者有時可采用24h飲食回憶法或詳細記錄近3d內的飲食攝入量來判定營養的充足與否[4]。

2·3體重和身體各部位的測量

測量身體體積指數(體重/m2),20~25為正常,<20提示營養不良;測量體重,體重下降到標準體重的5%~10%以上時,提示有營養不良的可能;通過人體測量器對身體各部位的測量,推算營養狀態;生物電阻抗分析(BIA)法[5],以此來推測出患者體內的脂肪率(%bodyfat)。

2·4生化檢驗

通過檢測血中的白蛋白、轉鐵蛋白、球蛋白和細胞免疫活性等,來作為營養狀況指標,而創傷后伴有微量營養素和維生素的缺乏,因而也必須檢測它們在血中的含量。若發現糞便中脂肪量異常,可提示脂溶性維生素的吸收不良。24h尿素氮(UrineUreaNitrogen,UUN)消除率,可作為評估患者的蛋白質需要量和營養是否足夠;通過測定氮攝入和尿中氮的排出檢測氮平衡,氮的丟失應包括大便、頭發、皮膚、傷口和瘺管中的含氮量,氮平衡也作為提示病人蛋白質代謝趨向于蓄積或喪失及其程度的重要指標[6]。

3護理對策

3·1心理護理

心理緊張可降低人體的抗感染能力,也可影響人體免疫系統的功能,而且可導致傷口愈合延遲[7],特別是患者對創傷缺乏心理準備,因多屬“飛來橫禍”,且對負傷后能不能治愈、會不會造成殘疾等諸多問題都有較大的心理壓力,對傷口愈合造成極為不利的影響,因此,對消除此種病人的緊張、焦慮心理應給予高度重視。護士應與病人建立良好的關系,營造出適于交談的環境,了解病人的心理需求,消除其不安及擔憂,促使其恢復自信心。

3·2營養指導

(1)補充營養的最佳途徑。由于長期禁食易使腸屏障功能破壞,進而導致腸腔內長駐菌侵入組織,而增加內源性感染的發生[8]。目前對創傷后的營養支持多主張采用胃腸內營養(EN),因為EN保持胃腸道功能,既經濟又比較安全,也便于管理并能提供多種營養[6]。完全胃腸外營養(TPN)是因為病人消化道功能喪失且合并電解質紊亂和酸堿平衡等并發癥,必須通過靜脈補充,但長期支持并發癥多,可使胃腸功能衰竭且管理上要求較高[9]。嚴重外傷和燒傷,肝腎疾病并發代謝紊亂或應用呼吸機的病人可考慮管飼;(2)進食時機。除復蘇階段不平穩、經歷長途運送或伴有低血壓等全身擾亂因素的嚴重創傷外,早期胃腸道營養可于入院后即開始。一般應少量試餐開始逐漸增加,以避免急性胃擴張和腹瀉。早期應給予流質,少量多餐,6~8餐/d,使病人的胃腸道能夠容納而不過飽或加重胃腸道的負擔[10];(3)合理飲食。對病人的飲食指導應從入院就開始,一般以高熱量、高蛋白質、富含維生素、礦物質和微量元素的食譜為主,也要結合病人的實際情況[11],如糖尿病患者只允許給予適量的糖和蛋白質,必須在自身糖濃度允許的情況下,保證營養的供給。因此,護士必須監測患者的營養情況,包括攝入量和消耗排泄量,準確記錄并評定患者的營養水平,及時給予補充[12]。同時給予病人及家屬專業性飲食指導,如指導多食富含鐵的食物如肉、谷物、菠菜等,進餐時應避免同時喝茶或咖啡,以免影響鐵的吸收,并告知維生素C可增加鐵的吸收[13]。從而保證充足營養的供給。

3·3用藥注意

醫護人員要為患者考慮到藥物的反應作用,還要考慮到患者的年齡、伍用的藥物、肝腎功能、病情、食物中蛋白低則會影響藥效等方面。對吞咽困難或胃腸功能紊亂者,給予管飼時應避免在營養配方中直接加藥,尤其是對藥物的配伍、吸收、結合不清楚時更要注意。有些藥物不能在進食時服用,例如,苯妥英鈉會與腸內營養配方中的蛋白質結合造成血藥濃度降低而增加發病的危險性;有些液體藥物如氯化鉀或撲熱息痛配劑的滲透壓高能導致滲透性腹瀉或惡心,所以,要稀釋后緩慢注入[14]。