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對于國家的健康和福祉來說,護(hù)士是一個重要的職業(yè),是衛(wèi)生保健體系的支柱[1],而隨著醫(yī)療和藥物干預(yù)等技術(shù)的進(jìn)步,醫(yī)療資源的短缺,不確定的復(fù)雜臨床問題導(dǎo)致護(hù)士所面臨的倫理問題不斷升級[2]。而作為醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的主力軍,護(hù)士在臨床中與病人接觸時間最長,由于治療、臨床診斷等問題與病人以及周圍同事間產(chǎn)生倫理問題也最頻繁。護(hù)士對醫(yī)院倫理氛圍的感知會影響其對倫理問題的態(tài)度和處理方式[34],進(jìn)而影響護(hù)士的工作滿意度、離職率等。醫(yī)院倫理氛圍作為解決倫理問題的有效途徑之一,其理論與實(shí)踐研究已開始受到人們重視?，F(xiàn)就國內(nèi)外護(hù)士對于醫(yī)院倫理氛圍感知研究進(jìn)展做一綜述,為我國醫(yī)院倫理氛圍研究提供借鑒。

1組織倫理氛圍的含義

組織倫理氛圍來源于組織氛圍。Parker等[56]認(rèn)為,組織倫理氛圍是組織氛圍研究的深化,是組織氛圍在倫理角度的體現(xiàn)?；诖?國內(nèi)外眾多學(xué)者針對組織倫理氛圍提出了不同的定義。Victor等[7]首先提出了組織倫理氛圍的概念,將其歸入組織氛圍的范疇,是組織在處理倫理問題上的特征,也是組織成員在什么是符合倫理行為和應(yīng)該如何處理倫理問題兩方面所形成的共同感知。Malloy等[8]認(rèn)為組織的價值觀和目標(biāo)能夠反映組織的倫理氛圍類型,在員工深入了解組織價值觀的背景下,組織倫理氛圍能夠?yàn)閱T工判斷倫理行為提供標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)。Wimbush等[9]認(rèn)為組織倫理氛圍是員工如何看待與解決兩難倫理問題的知覺,是全體員工共同體驗(yàn)和分享的知覺,是組織及其成員倫理行為決策的重要依據(jù)。Olson[10]認(rèn)為組織倫理氛圍是護(hù)士對于工作場所處理倫理問題的感知,是對于影響其行為和態(tài)度的組織的感知,這種感知對護(hù)士的行為起著參考作用?？偨Y(jié)以上研究發(fā)現(xiàn),學(xué)者對于組織倫理氛圍的定義具有較大的相似性,均認(rèn)為組織倫理氛圍是員工對組織倫理環(huán)境的認(rèn)知與描述,是組織成員感知到的組織對倫理行為和倫理問題的態(tài)度和解決方式,這種認(rèn)知會影響員工對待倫理問題的態(tài)度、動機(jī)和行為等。在國外有關(guān)護(hù)士醫(yī)院倫理氛圍感知的研究中,大多采用Victor和Olson所定義的醫(yī)院倫理氛圍。

2醫(yī)院倫理氛圍的測量工具及其適用性測評

2.1醫(yī)院倫理氛圍常用測評工具

不同學(xué)者對于醫(yī)院倫理氛圍的測評采用的工具不同。最常用的測量醫(yī)院倫理氛圍的工具有兩種:①以規(guī)范倫理學(xué)基本理論和Kohlberg的個體道德發(fā)展階段理論,Victor等[11]提出了區(qū)分組織倫理氛圍類型的兩個維度,分別是倫理判斷標(biāo)準(zhǔn)和分析層次。推出組織中可能存在的9種倫理氣候類型,后期開發(fā)了倫理氛圍調(diào)查量表,來了解員工對組織特定倫理氛圍的認(rèn)知狀況,并驗(yàn)證了5種組織倫理氛圍類型的存在,即自利型、關(guān)懷型、規(guī)則型、法律與法規(guī)型和獨(dú)立型[12]。這是目前國內(nèi)外最常用的組織倫理氛圍測量量表。主要用于企業(yè)和工廠的環(huán)境之中[1315],國外部分學(xué)者及國內(nèi)個別學(xué)者也將其運(yùn)用到護(hù)理行業(yè)中,但在國外醫(yī)療行業(yè)的倫理氛圍感知的測量主要是運(yùn)用Olson[10]的醫(yī)院倫理氛圍感知量表。②Olson是以組織氛圍類型的概念、組織發(fā)展中倫理的反應(yīng)情況以及在護(hù)士在工作環(huán)境中與同輩、病人、醫(yī)院、管理者以及醫(yī)生的關(guān)系為基礎(chǔ),針對醫(yī)院這樣的服務(wù)行業(yè)編制了醫(yī)院倫理氛圍感知量表,量表包括5個維度,即與同行(4個條目)、病人(4個條目)、醫(yī)生(6個條目)、管理者(6個條目)、醫(yī)院(6個條目)的關(guān)系,共26個條目。與同行的關(guān)系包括“當(dāng)遇到困難病人的護(hù)理問題時我的同事可以幫助我”等,與病人的關(guān)系包括“病人知道自己想要什么樣的護(hù)理”等,與醫(yī)生的關(guān)系包括“醫(yī)護(hù)之間可以互相信任”等,與管理者的關(guān)系包括“我的管理者是一個我可以信任的人”等,與醫(yī)院的關(guān)系包括“發(fā)生沖突時可以公開處理,不回避”等。量表采用Likert5級評分法,“完全不是”計(jì)1分,“完全是”計(jì)5分;各條目得分相加為總分,得分越高,表明醫(yī)院倫理氛圍越好。總量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.91,各維度的Cronbach'sα系數(shù)分別為0.73(同行)、0.68(病人)、0.92(管理者)、0.77(醫(yī)院)、0.81(醫(yī)生)。

2.2醫(yī)院倫理氛圍感知量表適用性的測評

Oslon編制的醫(yī)院倫理氛圍感知量表的使用范圍是綜合性醫(yī)院,針對美國的文化背景,其他的學(xué)者也對于此量表的適用范圍和背景進(jìn)行了擴(kuò)展。Suhonen等[16]將該量表引入芬蘭,并將其應(yīng)用于老年照顧機(jī)構(gòu)的護(hù)士。將該量表翻譯為芬蘭語,對芬蘭1513名護(hù)士用醫(yī)院倫理氛圍感知量表來測量老年機(jī)構(gòu)護(hù)士對于醫(yī)院倫理氛圍的感知情況,對此量表進(jìn)行信效度檢驗(yàn),量表整體的Cronbach'sα系數(shù)為0.92,亞量表的系數(shù)為0.58~0.96,信度較好;探索性因子分析得到5個主成分,共同解釋了60.7%的總方差,各個條目的因子載荷均>0.4(0.51~0.91),維度數(shù)及各條目的歸屬與源量表一致,說明量表具有較好的結(jié)構(gòu)效度。驗(yàn)證性因子分析卡方自由度比(χ2/df)、擬合優(yōu)度指數(shù)(GFI)、比較擬合優(yōu)度指數(shù)(CFI)等均擬合良好,說明該量表在老年照顧機(jī)構(gòu)中內(nèi)部結(jié)構(gòu)較穩(wěn)定。同樣的方法,Claeys等[17]將量表引入比利時,對精神科320名護(hù)士進(jìn)行調(diào)查,檢驗(yàn)其信效度,結(jié)果顯示其信度甚至比在綜合性醫(yī)院測得更好。而Khalesi等[18]則是將波斯版本的該量表應(yīng)用于伊朗的綜合性教學(xué)醫(yī)院,檢測到該工具對于測量伊朗醫(yī)院倫理氛圍具有良好的信效度。鑒于此,將該量表引入我國并進(jìn)行文化調(diào)適或編制適用于我國的量表來檢測我國醫(yī)院倫理氛圍的情況,給管理者以參考,對改善我國醫(yī)院倫理氛圍具有重要的實(shí)踐意義。

3醫(yī)院倫理氛圍相關(guān)研究

目前對于醫(yī)院倫理氛圍研究主要聚焦在倫理氛圍的影響因素及其對護(hù)士的影響方面。

3.1影響因素

目前國外對于護(hù)士醫(yī)院倫理氛圍影響因素的研究主要集中在人口學(xué)特征對于護(hù)士醫(yī)院倫理氛圍感知的研究。Goldman等[19]對以色列的95名護(hù)士進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn),男女護(hù)士對于自利性、關(guān)懷性兩種倫理氛圍的感知有一個差異的趨勢,這可能與男護(hù)士更喜歡這兩種醫(yī)院倫理氛圍有關(guān)。同時有兩本倫理著作[2021]強(qiáng)調(diào)了男女對待倫理問題的差異也可能影響對于倫理氛圍的選擇。但是到目前為止并沒有關(guān)于性別可以影響護(hù)士倫理氛圍感知的言論,這與Bahcecik等[22]的研究結(jié)果一致。教育水平對于護(hù)士的醫(yī)院倫理氛圍感知具有潛在影響[16]。注冊護(hù)士更喜歡關(guān)懷性和規(guī)則性的醫(yī)院倫理氛圍[19]。Kohlberg的倫理發(fā)展理論指出,人們的教育水平影響他們的倫理發(fā)展[23],如以色列的學(xué)士學(xué)位護(hù)士在4年的教育課程中,僅有1個模塊涉及倫理,而作為課程一部分的臨床實(shí)踐,也沒有涉及與倫理相關(guān)的倫理問題及其解決方式。Fahrenwald等[24]提出了自主、自尊、誠實(shí)、利他主義與社會公正5個基本的護(hù)理價值觀,這些應(yīng)該在護(hù)理課程中被整合在一起,強(qiáng)調(diào)這些價值觀應(yīng)該用一個學(xué)期來教授。在將來,護(hù)士的課程應(yīng)該更多地強(qiáng)調(diào)倫理理論和實(shí)踐,如在臨床實(shí)踐中,要涉及倫理問題及解決方法。但是也有學(xué)者的研究證明教育水平對于護(hù)士的倫理氛圍感知是沒有影響的[19]。與工作時間短的護(hù)士相比,護(hù)士工作時間越久則越偏愛自利性和規(guī)則性的倫理氛圍[19]。處于自利性醫(yī)院倫理氛圍的護(hù)士,希望依照他們自己的判斷與理念去處理倫理問題[25]。也就是說自利性的倫理氛圍會鼓勵員工的自主性。工作時間長的護(hù)士擁有更多的經(jīng)驗(yàn),獲得更多的新技術(shù)。他們接觸新而復(fù)雜的技術(shù),因此接觸更為復(fù)雜的倫理問題。為了解決這種倫理問題,提供給病人更好的護(hù)理質(zhì)量,護(hù)士需要擁有完全的專業(yè)自主性,這樣的自主性可以讓他們依據(jù)自己的判斷標(biāo)準(zhǔn)和倫理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)處理不同的情況[26]。但是也有學(xué)者發(fā)現(xiàn),雖然護(hù)齡可以影響護(hù)士的倫理氛圍感知,但是工作1年~5年的護(hù)士比工作6年~23年感知到的倫理氛圍更積極[22]。Bahcecik等[22]的研究顯示年齡、科室可以影響護(hù)士的倫理氛圍感知,18歲~22歲的護(hù)士比23歲以上的護(hù)士感知到的醫(yī)院倫理氛圍更積極,兒科護(hù)士比其他單元的護(hù)士感知到的倫理氛圍更積極,但是重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)的護(hù)士比其他單元的護(hù)士在管理者、醫(yī)生兩個維度中的倫理氛圍感知更好。同時研究也顯示私立醫(yī)院護(hù)士比其他醫(yī)院的護(hù)士感知到的倫理氛圍更好。與以上學(xué)者的研究結(jié)果不同,Pauly等[27]發(fā)現(xiàn),護(hù)士的年齡、性別、教育程度、護(hù)齡、地理位置對護(hù)士的醫(yī)院倫理氛圍感知沒有影響。因此,護(hù)士的人口學(xué)特征對于護(hù)士醫(yī)院倫氛圍感知是否在我國這個醫(yī)療環(huán)境中有影響,有待進(jìn)一步研究探索。

3.2對護(hù)士行為的影響

倫理氛圍對于員工的影響包括對工作滿意度、離職率、醫(yī)療差錯、道德困境、組織支持感、組織公民行為、組織承諾以及組織認(rèn)同感的影響。但是目前國外的研究主要側(cè)重于醫(yī)院倫理氛圍對于護(hù)士道德困境的影響。

3.2.1醫(yī)院倫理氛圍對于護(hù)士道德困境的影響

醫(yī)院倫理氛圍會影響護(hù)士對于倫理問題的態(tài)度和方式,當(dāng)護(hù)士應(yīng)對倫理問題不良時,便會產(chǎn)生道德困境。Hamric等[28]通過對西弗吉尼亞的社區(qū)醫(yī)院的106名ICU注冊護(hù)士進(jìn)行抽樣和調(diào)查,發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員都經(jīng)歷著道德困境,且醫(yī)院倫理氛圍與道德困境呈負(fù)相關(guān),醫(yī)院倫理氛圍越好,則護(hù)士越少發(fā)生道德困境。Humphries等[29]運(yùn)用質(zhì)性研究對新西蘭的7個注冊護(hù)士進(jìn)行小組會議,通過相互交流獲取護(hù)士的醫(yī)院倫理氛圍的感知,2個月后,由其中的4個護(hù)士組成第2個小組會議重新探討,結(jié)果發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的倫理氛圍是無處不在的,且道德困境是醫(yī)院倫理氛圍的產(chǎn)物。Lutzen等[30]通過對瑞典中部的精神病醫(yī)院的100名護(hù)士進(jìn)行取樣調(diào)查發(fā)現(xiàn),醫(yī)院倫理氛圍是護(hù)士產(chǎn)生道德困境的一個關(guān)鍵因素,這與Pauly等[27,3132]的研究結(jié)果一致。由此可見,較好的醫(yī)院倫理氛圍可以降低護(hù)士的道德困境。而有調(diào)查發(fā)現(xiàn),護(hù)士的道德困境越高,則護(hù)士的工作滿意度越低[33],同時護(hù)士的離職率越高[34],提醒我國管理者應(yīng)關(guān)注醫(yī)院的倫理氛圍,及時進(jìn)行干預(yù),改善護(hù)士的道德困境,提高護(hù)士滿意度,穩(wěn)定護(hù)理隊(duì)伍。

3.2.2醫(yī)院倫理氛圍對于護(hù)士其他行為的影響

有國外研究顯示,醫(yī)院倫理氛圍可以促進(jìn)組織公民行為[35]。Abou[36]通過對500名注冊護(hù)士進(jìn)行抽樣調(diào)查發(fā)現(xiàn),醫(yī)院倫理氛圍與組織支持、工作滿意度、組織承諾呈正相關(guān),與離職率呈負(fù)相關(guān)。Dinc等[37]發(fā)現(xiàn)護(hù)士有良好的醫(yī)院倫理氛圍感知可以有更高的工作滿意度、組織承諾,進(jìn)而可以緩解護(hù)士短缺的問題。Num-minen等[38]則對剛?cè)肼毜?18名新護(hù)士進(jìn)行橫斷面的調(diào)查,發(fā)現(xiàn)新護(hù)士對于醫(yī)院倫理氛圍的整體感知是積極的,但是對于醫(yī)院和管理者兩個維度的倫理氛圍感知是不積極的,對于同事、病人、醫(yī)生的倫理氛圍感知則是積極的,且護(hù)士的醫(yī)院倫理氛圍感知與護(hù)士專業(yè)能力的自評、離職率、工作滿意度呈強(qiáng)相關(guān)性。以上這些都提示應(yīng)為管理者、護(hù)士設(shè)計(jì)促進(jìn)良好醫(yī)院倫理氛圍的干預(yù)以及相關(guān)的繼續(xù)教育課程。部分學(xué)者也對于組織倫理氛圍的調(diào)節(jié)作用進(jìn)行了研究,如組織倫理氛圍也可以通過調(diào)節(jié)變量作用于結(jié)果變量。Rest[39]研究指出,員工在做出倫理行為之前一般經(jīng)歷倫理意識、倫理判斷和行為意圖3個階段,組織倫理氛圍通過調(diào)節(jié)這3個階段關(guān)系,間接作用于員工倫理行為。還有學(xué)者就組織倫理氛圍研究中的樣本選取、數(shù)據(jù)收集以及研究方法進(jìn)行了研究。

4小結(jié)

醫(yī)院倫理問題已經(jīng)是目前醫(yī)療行業(yè)中亟待解決的問題,而作為影響護(hù)理人員處理倫理問題的態(tài)度和行為的醫(yī)院倫理氛圍在我國護(hù)理領(lǐng)域中卻沒有受到重視。目前,國外關(guān)于醫(yī)院倫理氛圍的研究已較成熟,醫(yī)院的倫理氛圍對于護(hù)士結(jié)局指標(biāo)影響的研究也很豐富,主要集中在倫理氛圍量表的研制以及現(xiàn)狀的描述,干預(yù)性研究很少。同時不良的醫(yī)院倫理氛圍會影響護(hù)士的滿意度,提高護(hù)士的醫(yī)療差錯率[40],可能會給病人造成影響,如對于護(hù)理質(zhì)量的下降,但是目前尚沒有充分、可靠的證據(jù)證明護(hù)士醫(yī)院倫理氛圍感知與護(hù)理質(zhì)量下降之間的相互關(guān)系,還需相關(guān)研究證實(shí)這一點(diǎn)。而在國內(nèi),倫理氛圍的研究主要集中在企業(yè)管理中,而作為組織氛圍深化的倫理氛圍在醫(yī)療行業(yè)中的研究還較少,因此調(diào)查國內(nèi)護(hù)理人員醫(yī)院倫理氛圍感知的現(xiàn)狀,并探討其相關(guān)的影響因素及其對護(hù)理質(zhì)量、離職率、工作滿意度、組織公民行為等方面的影響,具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

作者：王璐;魏萬宏;劉真亞;尤家河;崔慧珍