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第一篇：高血壓個性化健康管理效果

1材料與方法

1．1對象

2012年，從丹陽市13個鄉鎮中各隨機抽取1個行政村，選擇在基本公共衛生服務中登記在冊的20歲以上高血壓患者為研究對象。

1．2方法

采取“面對面”的方式，對服務對象進行個人健康相關因素問卷調查，對發現已經存在或可能出現的個人健康問題，進行健康危險因素評價，針對存在問題找出產生問題的原因，制定個性化的健康干預方案。實施干預措施后，定期觀察干預效果，再不斷的完善、優化健康管理方案。建立健康危險因素檢查監測（發現健康問題）→評價（認識健康問題）→干預（解決健康問題）→再監測→再評價→再干預的循環健康管理服務工作流程。

1．2．1現場調查

由經統一培訓合格的調查員，對高血壓患者進行“面對面”調查。問卷內容包括：個人及家庭情況（包括年齡、婚姻狀況、文化程度、民族、戶籍、家族史及既往病史等）、體力活動、飲食習慣、生活及行為方式等。現場測量血壓、身高、體重和腰圍。

1．2．2干預方式

2012年6月－2013年6月，針對患者進行干預活動，每月1次，主要內容如下：①疾病相關知識宣教：根據患者文化水平，選擇適宜方法，講述高血壓病的常見癥狀、發展后果、血壓監測的方法及預防控制措施。②飲食指導：指導患者合理選擇膳食，控制總熱量攝入，提倡低鹽低脂飲食，少吃肥肉、動物內臟等，多吃新鮮蔬菜和水果等。③運動指導：指導患者進行有氧運動。

1．2．3效果評價

健康管理前對招募的全體人員進行基線調查，干預1年后進行效果評估調查。

1．3判斷標準

①超重：體質指數≥24。（2）腰圍超標：男性腰圍≥85cm，女性腰圍≥80cm。③吸煙：指吸煙≥1支／d，并持續吸≥1年者。④飲酒：指飲酒≥1次／周，且消耗酒精＞8g／周。

1．4統計分析

用Epidata3．1軟件建立數據庫，采用SPSS16．0軟件統計分析。單因素樣本率的比較采用χ2檢驗，組間均數比較經正態分布檢驗及方差齊性檢驗后，采用獨立樣本t檢驗。檢驗水準α＝0．05。

2結果

2．1研究對象的一般特征

2012年，基線調查1924人，其中男性847人，占44．0％；女性1077人，占56．0％。2013年，評估調查為1892人，回訪成功率98．3％。其中男性832人，占44．0％；女性1060人，占56．0％。平均年齡男性（47．4±13．1）歲，女性（39．1±12．6）歲。文化程度：文盲或半文盲263人（13．7％），小學564人（29．3％），初中913人（47．4％），高中／技校／中專146人（7．6％），大專及以上39人（2．0％）。

2．2血壓、腰圍、體重改變情況

試點管理的高血壓患者，經過個性化的干預指導后，體重、腰圍等身體指標和生活方式習慣均有了改善，血壓控制率有了提高。

2．3運動及其他生活方式的改變

個性化健康管理后，患者生活及行為生活方式研形成率，隨著每周運動次數增多、每次運動時間持續延長，差異有統計學意義；除此之外，吸煙、飲酒行為也有所控制。

2．4飲食習慣的改變

試點管理的高血壓患者，干預1年后在飲食習慣有很大改變，每餐主食量、每周吃咸菜量均得到控制，每周吃蔬菜、吃水果及喝牛奶次數所占的比例增多，口味清淡、炒菜時加水、飯前喝湯等健康行為逐漸形成，與干預前相比差異均具有統計學意義。

3討論

高血壓是由多種因素引起的，其發生與不合理飲食、不良生活方式等密切相關。高血壓患者健康管理是指在專業人員的指導下，采取干預措施，通過自我管理方法來控制高血壓，是“慢性病自我管理”的一種。健康管理通過一系列的健康教育手段，向患者傳達自我管理的知識與技能，促使其改變不良的飲食習慣和生活及行為方式，旨在通過對患者飲食、運動等干預，達到控制血壓，提高患者健康水平的目的。在健康管理的技術措施上，控制每天進食總量和增加消耗十分關鍵。本研究健康管理具體方法是，通過減慢進食速度和要減肥先縮胃的方法來減少每天的進食量。吃飯的速度至少在10min以上，使進食過程中的血糖緩慢上升，可降低食欲。通過將胃容量縮小的辦法，可以從根本上解決食量過大的問題，具體辦法：①堅持一個月不吃或少吃干的、硬的食物，避免干、硬食物吸收胃液后迅速膨脹將胃撐大；②堅持飯前喝湯，讓湯水占據一定胃容量，減少食物攝入量；③每餐適當減量縮小胃容量。增加消耗（減肥）方法：在控制了食物攝入量后，掌握運動三要素，①飯前空腹運動，在空腹血糖低的時候運動易消耗脂肪；②輕度運動（步行、上下樓梯、騎車、打拳，最好交替進行），這種運動不會增加飯量，不會引起低血糖，老人、孩子、體弱者都可實施，并主要消耗脂肪；③每次運動堅持30分鐘以上，讓儲存的脂肪轉變成血糖而消耗。減少食物總量，從而減少食鹽攝入量。丹陽市居民健康管理干預效果顯示，實施干預措施后，患者的血壓控制情況、體重、腰圍等指標均有不同程度的改善，其中血壓控制率由70．1％上升為85．6％，超重率、腰圍超標率也分別從45．2％、25．6％降低到35．3％、18．4％；飲食和運動等日常生活習慣也日趨合理。具體包括：吃咸菜量減少，每周吃蔬菜、吃水果及喝牛奶次數增多；口味清淡、炒菜時加水、飯前喝湯等健康行為逐漸形成，每周運動次數增多、每次運動時間持續延長，吸煙、飲酒也得到有效控制。綜上所述，健康管理方法可以有效的緩解高血壓患者的血壓水平，并且能夠最大限度的降低危險因素對血壓控制的影響，同時提高了患者的依從性和疾病管理的自我效能，是社區高血壓病防治的重要措施和有效手段，值得推廣。

作者：王躍進應洪琰丁彧宗俊單位：江蘇省丹陽市疾病預防控制中心江蘇省丹陽市衛生局

第二篇：高血壓患者健康管理的應用

1資料與方法

1.1一般資料

選取2010年1月－2013年1月期間本中心轄區內的300例高血壓患者作為研究對象，對患者的基本資料如姓名、性別、年齡、聯系方式、地址、病史等情況進行調查登記。其中，男158例，女142例；年齡52－69歲，平均（59．2±1．3）歲；病程：2．1－5．7年，平均（4．1±0．2）年；收縮壓147－180mmHg，平均（153．6±11．5）mmHg；舒張壓92－110mmHg，平均（105．3±8．2）mmHg。其中，10例患者失訪，本研究對290例患者管理過程進行分析。

1.2治療方法

本組共290例患者接受全科團隊管理。主要項目包括：①健康宣教，開展高血壓知識的競賽，發放宣傳資料等；②制定標準生活方式，如食鹽、煙酒、果蔬、能力攝入等；③藥物干預，囑咐患者規律、合理、遵醫用藥；④運動干預，保持規律的運動。

1.3療效判定指標

參照高血壓防治指南根據患者血壓的控制情況分為優、中、差3級。血壓控制率＝（優＋中）／總例數＊100％。

1.4統計學處理

數據的收集與處理均由我院數據處理中心專門人員進行，保證數據真實性與科學性。初步數據錄入EXCEL（2003版）進行邏輯校對與分析，得出清潔數據采用四方表格法進行統計學分析，分析結果以P＜0．05表示有統計學意義。

2結論

高血壓是臨床中常見的慢性疾病之一，目前臨床中尚無可治愈高蔬攝入比較，差異有統計學意義（P＜0．05）。血壓的藥物或方法，其常常引發患者的腦卒中、心力衰竭、慢性腎疾病及心肌梗死等并發疾病，嚴重則導致預后不良，大多數高血壓患者需要長期服藥或終生服藥治療，長期用藥導致機體對藥物產生耐受性。全科團隊服務時一種新型的健康管理模式，可從本質上降低疾病的危險因素，對于攝社區高血壓患者的病情管控具有積極作用，更是作為一線醫療的基礎保健方式。其具體內容包括：

①健康宣教

定期進行疾病相關知識講座，開展知識競賽，發放宣傳手冊及疾病防治手冊，教會患者自行測量血壓，定期進行訪視，與患者充分溝通，季度交替進行咨詢輔導及電話溝通，通過各種通俗形式進行健康指導；

②生活習慣

制定攝鹽標準，每日攝入量不超過6g，根據患者習慣及病情制定規律的果蔬、油脂、熱量等營養物質的攝入量，尤其肥胖患者應有針對性的制定食譜，并囑咐患者戒除煙酒；

③藥物干預

根據合理性、科學性用藥原則，督導患者遵醫囑規律性服藥，針對患者病情選擇適宜藥物，囑咐患者不可隨意更換治療藥物或停藥；

④運動干預

指導患者制定規律、有效的運動方式，主要進行有氧運動，每周3次，每次至少半小時。全科團隊服務模式利用社區平臺，了解患者病情并分析其可能存在的家庭、社會、個人等因素導致的負面因素的影響，對患者進行積極的心理指導和疏通，可減輕患者的精神壓力，增進了醫患關系和信任感。且全科團隊干預后患者對管理模式及醫護人員的滿意度有顯著提升。開展全科團隊服務干預模式適應了服務模式轉變的需求，同時也表明全科團隊服務干預是一種有效的新型社區干預模式，也是社區衛生服務實現“六位一體”的最佳方式。

3結語

本次研究結果顯示，290例社區高血壓患者在全科團隊服務干預前的疾病控制率為63．4％，干預后為83．8％，明顯全科團隊干預后的病情控制情況好。在干預前后患者對疾病知識的了解情況及生活基本習慣比較，差異具有統計學意義（P＜0．05）。更好地證明，全科團隊服務模式在社區高血壓患者健康管理中的顯著效果，較好的控制病情進展，幫助患者培養良好的生活習慣，避免了其他心血管疾病的發生，值得在后期社區患者管理中推廣及應用。

作者：鐘宇李蘭劉露霞張霞劉婷婷余玲徐玲單位：重慶市渝中區大溪溝街道社區衛生服務中心

第三篇：高血壓患者健康管理調查

1對象與方法

1.1調查對象

本研究采取整群隨機抽樣方法，在閘北區9家社區衛生服務機構高血壓健康管理對象中選取1000名知情同意的患者作為調查對象。本次調查共發放問卷1000份，回收993份，有效問卷977份，有效回收率98．4%。

1.2調查方法

參考相關文獻自行設計調查問卷，調查內容包括4部分:①一般資料;②疾病相關信息;③中醫健康管理服務項目利用情況;④中醫健康管理服務的需求度。由經過統一培訓的調查員進行調查，調查前向調查對象說明本研究的目的、意義及所需時間，采用統一指導語對調查表的內容及填寫方法進行指導。

1.3判定標準

高血壓診斷標準采用《中國高血壓防治指南2010》中的標準，收縮壓≥140mmHg(1mmHg=0．133kPa)和(或)舒張壓≥90mmHg者。高血壓患者中醫辨證分型標準參照《上海市中醫病癥診療常規》，分為氣血虧虛、肝腎陰虛、痰濁上蒙、風陽上擾四種類型。各癥型適宜的飲食、茶飲、藥膳及體穴按壓點均參照《高血壓中醫健康管理技術規范》(上海市閘北區試行)。

1.4統計學方法

采用Epidata3．1軟件建立數據庫錄入數據，采用SPSS11．5統計軟件進行描述性分析。

2結果

2.1一般資料

2.1.1性別與年齡

本次調查對象中，男性402人(41．1%)，女性575人(58．9%);年齡25～96歲，＜50歲28人(2．9%)，51～60歲181人(18．5%)，61～70歲323人(33．1%)，71～80歲269人(27．5%)，81～90歲166人(17．0%)，≥91歲10人(1．0%)。

2.1.2文化程度

調查對象的文化程度集中在初高中，小學及以下文化程度244人(25．0%);初中329人(33．7%);高中273人(27．9%);大專75人(7．7%);本科及以上56人(5．7%)。

2.1.3職業類別(含退休前)

977名高血壓患者中，工人390人(39．9%)，農民33人(3．4%)，專業技術人員147人(15．0%)，行政管理人員90(9．2%)，企業家64人(6．6%)，商業服務業員工67人(6．9%)，其他178人(19．0%)。

2.1.4醫療費用支付方式

調查對象中，949人(97．2%)具有城鎮職工/城鎮居民醫療保險，是社區門診的主要就診者。其他患者中，使用公費醫療的有8人(0．8%)，自費6人(0．6%)，貧困救助5人(0．5%)，其他支付方式9人(0．9%)

2.2疾病相關信息

2.2.1高血壓病程

977名高血壓患者中，220人(22．5%)病程≤5年，255人(26．1%)病程為6～10年，195人(20．0%)病程為11～15年，104人(10．6%)病程為16～20年，203人(20．8%)病程超過20年。

2.2.2血壓控制情況

809人(82．8%)近半年內血壓波動在正常范圍內，另有168人(17．2%)近半年內血壓波動幅度較大、超過正常范圍。

2.2.3健康自評情況

自覺健康狀況很好的有37人(3．8%)，較好302人(30．9%)，一般474人(48．5%)，較差137人(14．0%)，很差27人(2．8%)。

2.3中醫健康管理利用情況

2.3.1主動選擇中醫就診

本次調查對象中，446名患者社區就診時會主動選擇中醫門診，占45．6%。對于該人群的中醫門診就診頻率，165名患者就診頻率＞2次/月，占37．0%;116名患者就診頻率為(1～2)次/月，占26．0%;其余165名患者就診頻率＜1次/月，占37．0%。

2.3.2高血壓中醫健康管理接受度

本次調查對象中，423名高血壓患者表示愿意接受高血壓中醫健康管理服務，占43．2%;234名患者表示愿意接受部分中醫健康管理服務，占24．0%;另有320名患者不愿意接受中醫健康管理服務，占32．8%。

2.3.3高血壓中醫健康管理知曉情況

調查對象中，528名患者知道高血壓的臨界值為140/90mmHg(54．0%，1mmHg=0．133kPa)，其余449名患者(46．0%)回答錯誤或表示不清楚;177名患者(18．1%)知道高血壓屬于中醫眩暈的范疇，其余800名患者(71．9%)回答錯誤或表示不清楚;僅有89名患者(9．1%)能正確說出自己的中醫辨證分型，其余888名患者(90．9%)回答錯誤或表示不清楚。高血壓中醫健康管理各項服務的相關知識調查結果表明，556名患者(57．9%)知道適宜于自己的飲食，311名患者(31．8%)知道適宜茶飲，183名患者(18．7%)知道適宜藥膳，134名患者(13．7%)知道正確的穴位按壓點。

2.4中醫健康管理需求度

將選擇“非常需要”、“需要”的人數合計后即可獲得綜合健康管理各服務項目的需求情況，按需求度排序后依次為飲食調養(64．7%)、生活起居(62．1%)、養生鍛煉(61．1%)、適宜技術服務(58．8%)、中藥指導(58．0%)、穴位按摩(57．8%)、心理疏導(47．9%)。

3討論

3.1高血壓患者中醫健康管理需求度較高

通過對社區高血壓高危人群及患者進行綜合干預，可顯著降低高血壓患病率及并發癥的發生率和病死率。中醫健康管理的提出為開展社區高血壓人群防治工作提供了一種新思路、新方法。本次調查發現，高血壓患者對中醫健康管理需求度較高，除心理疏導外，其他服務項目的需求度均超過50%。另外，57．9%患者已掌握了一定的高血壓中醫健康管理知識，67．2%患者表示能夠接受全部或部分高血壓中醫健康管理相關服務，這均有利于中醫健康管理工作在社區高血壓患病人群中的進一步推廣和實施。

3.2高血壓患者中醫健康管理需求多樣化

閘北區衛生服務立足社區，將高血壓中醫健康管理融入社區衛生服務體系，創建適宜于當地實際情況的社區高血壓中醫健康管理服務模式，通過對高血壓患者及高危人群進行體質辨識，按體質類型給予個體化的養生保健指導，從飲食調養、養生鍛煉、情志調攝、生活起居、自我保健藥膳、中醫適宜技術(如針灸、按摩、熏蒸等干預措施)、中草藥治療七個方面著手，逐步實現“未病先防、既病防變、變后防復”的目的。由表1可知，不同服務項目的需求度不同，患者對高血壓中醫健康管理的需求呈多樣化。

3.3現存問題及對策

3.3.1高血壓患者對中醫診療接受度不高

雖然高血壓患者對中醫健康管理有一定的需求，但調查發現，了解和掌握自己中醫辨證分型的患者比例較低，而且社區就診時主動選擇中醫門診的患者僅有16．9%，這與對中醫健康管理的需求度相差甚遠。究其原因，主要與社區高血壓中醫健康管理的宣傳力度不足、中草藥接受度低有關。目前，社區對于中醫養生的宣傳較多，但對于中醫診療(尤其是采用中醫療法防治高血壓)的宣傳比較少。同時，適用于高血壓患者的中成藥品種較少，中草藥又存在熬制不便、味道較苦等缺點，導致患者對中藥的接受度普遍較低。

3.3.2中醫健康管理服務需要進一步完善

由高血壓患者的需求情況可以看出，目前國家試行的中醫健康管理規范相關內容仍需進一步完善。曹海濤等研究發現，社區健康管理應該增加服務項目，豐富服務內容，在具體的實施過程中，還需要考慮每項服務的可操作性及潛在難題。簡而言之，不同地區需結合當地基層醫療衛生機構的中醫藥服務能力，在一定范圍內更好地提供中醫健康管理服務，使社區高血壓患者充分體驗到中醫健康管理服務的效果，提高患者的接受度和利用度。

3.3.3中醫健康管理的實施者應當多樣化

目前，社區衛生服務中心中醫人員相對短缺。顧怡勤等研究發現，上海市中醫示范社區衛生服務中心的中醫醫師為1．03人/每萬人口，遠遠不能滿足居民的中醫健康管理需求。因此，建議針對社區家庭醫生團隊里的非中醫醫務人員開展中醫健康管理知識與技能培訓，使社區從事預防保健的醫務人員具備高血壓中醫健康管理服務能力，從而能夠為社區高血壓患者提供適宜技術以外的中醫健康管理服務。目前，全國各地都在探索符合中國國情、適用于中國高血壓患者的中醫健康管理模式和實踐方法。本研究認為，一方面，應根據服務對象對各服務項目的需求情況，有針對性地實施相關服務，滿足患者的首要需求，調動患者的主動性，提高患者的接受度和依從性;另一方面，社區衛生服務機構應充分發揮家庭醫生制服務的優勢，將中醫健康管理納入基本公共衛生服務管理，充分整合衛生資源，從而為高血壓患者提供高效便捷的服務。

作者：潘毅慧王志泉于曉靜曹海濤張勤沈蕓劉登單位：上海市閘北區社區衛生服務管理中心上海市閘北區衛生和計劃生育委員會

第四篇：高血壓病患者健康管理成效分析

一、資料與方法

2012年12月-2013年12月選取納入規范健康管理高血壓病患者713例，作為本次的研究對象，男352例，年齡39～75歲，平均年齡(41.64±3.96)歲；女361例，年齡37～78歲，平均年齡(44.37±3.82)歲。文化程度：高中198例，初中(中專)367例，小學114例，文盲34例。患者年齡與文化程度方面差異較小，無統計學意義(P＞0.05)。

1.1管理方法

①篩查：對工作中發現的高血壓病高危人群進行針對性的健康教育，建議其每年至少測量4次血壓。隨訪評估：對確診的高血壓病患者，提供免費測量血壓和每年3次的隨訪。a.給予患者血壓測量，并正確評估有無危急情況存在，如收縮壓＞180mmHg或者舒張壓＞110mmHg；或有惡心嘔吐、意識改變、眼痛、頭痛頭暈、視力模糊、心悸胸悶以及妊娠期高血壓等危險情況，及時給予患者對癥處理之后進行緊急轉診。若患者緊急轉診，2周內工作人員需主動隨訪。b.若患者不需要進行緊急轉診，工作人員需仔細詢問上次到此次隨訪期間的臨床癥狀。c.對患者心率與體重進行測量，并計算體質，判斷是否超重或者肥胖。d.詢問患者的疾病情況，并了解其生活方式，以充分了解服藥情況。e.有針對性地進行健康教育，綜合患者需求，與其共同制定個性化的改進目標，同時向患者講明高血壓可能出現的各種異常，叮囑患者一旦有異常發生注意及時就診。

②分類干預：a.患者血壓得以有效控制，干預期間并無各種不良反應與并發癥發生或者加重，預約下一次的調查隨訪。b.若患者首次出現不良反應或者血壓控制情況不滿意，結合患者臨床用藥的依從性給予指導，必要情況下可根據患者身體情況與病情適當增加藥物劑量，或者更換類型不同的降壓藥物，并于2周內進行隨訪。c.若患者連續2次或者2次以上出現不良反應與新發并發癥，而且血壓情況持續控制不良，甚至難以控制，建議直接轉院，并于2周內對患者進行主動隨訪。d.若患者無不良反應或者并發癥發生，血壓情況控制滿意，于3個月后開始下一次的干預隨訪。

1.2觀察指標及效果評估

①患者的管理率=年內已接受管理的人數/轄區內總患病人數×100%，省考核達標要求20%，其中轄區內高血壓病患者總人數估算=轄區常住成年人口總數×成年人高血壓病患病率。相關調查結果顯示，＞35歲患者高血壓的患病率22.6%。

②高血壓患者規范健康管理率=按照要求進行高血壓患者健康管理的人數/年內管理高血壓患者人數×100%，省考核達標要求≥30%。

③管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標人數/已管理的高血壓人數×100%，此項指標省考核無要求。統計學方法：對本文所得實驗數據均采用SPSS12.0統計學軟件進行檢驗，所得計量資料采用t檢驗，所得計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為有統計學意義。

二、結果

一般觀察指標：①根據本轄區近期高血壓病患病率估算我社區高血壓病患者總人數約4395例，現已有836例納入健康管理，健康管理率19%(836/4395)，低于省考核要求20%。②我轄區納入管理的836例高血壓病患者中，713例按照要求進行高血壓病患者健康管理，規范健康管理率達85%(713/836)，已經超出省考核要求的30%。③最近一次隨訪血壓達標人數達670例，血壓控制率達80%(670/836)。管理前后患者血壓變化：開展健康管理工作后患者血壓得到了有效控制，管理后患者血壓明顯低于管理前，兩組患者管理前后的血壓變化差異有統計學意義(P＜0.05)。

三、討論

如沒有及時有效的控制血壓，極有可能對大腦造成損傷，引發中風，導致癡呆或者半身不遂；還會直接損傷心臟，產生心肌梗死、心衰或者心絞痛；損傷眼睛，致使視網膜發生病變，嚴重者則有可能出現失明；同時也會損傷到腎，造成腎功能異常。所以，高血壓疾病可嚴重影響患者自身健康，同時也為家庭帶來沉重負擔。我中心高血壓規范健康管理率達85%，管理人群血壓控制率達80%，說明高血壓規范化管理可以明顯降低患者的血壓水平，對病情發展有良好的控制效果，降低并發癥的發生率，大大提高老年患者的生活質量，有利于社會發展。我社區針對患者不同文化程度與職業背景，與患者進行一對一、面對面地指導教學，準確并且耐心地解答患者所提問題，積極糾正患者的錯誤思想。通過播放相關錄像、板報以及物體實例的方式，深入淺出地向患者詳細闡述高血壓的發生機制、病情進展、危害、臨床治療、注意事項、預防措施與不良反應等，讓患者樹立高度重視高血壓的意識，同時指導患者正確服用藥物，幫助患者了解降壓藥物基本知識，進一步增加患者高血壓疾病知識，提高依從性。同時，給予患者家屬成員一定干預，發揮家庭系統的支持作用，充分利用患者的家庭資源，全面服務于患者。鼓勵家屬多給予患者心理上的關心與生活上的照顧，為患者貼心考慮。由于我區患者貧困人口較多，多數患者家中沒有電子血壓計，而且缺乏相關意識，因而難以到院定期復查。針對這一點，我社區每周定期到所轄區開展義診，并定點到患者家中免費進行測血壓，給予健康咨詢。同時，請臨床中治療良好的高血壓患者現身說法，介紹自己的相關經驗，調動其他患者的積極性與依從性，增強治療信心，主動配合臨床治療。

作者：陳華平陳國亮單位：廣東省河源市源城區精神衛生防治所廣東省河源市上城社區衛生服務中心

第五篇：健康素養與高血壓健康管理的關聯性

1資料與方法

1．1調查地點與調查對象

本研究以我國城市化水平較高的東部地區城市社區高血壓患者作為研究對象，采用多階段整群系統抽樣的方法。首先隨機選取北京、寧波、廈門三個城市分別代表我國東部地區的北部、中部和南部城市，然后再從各城市的城區隨機抽取1個街道(北京人口基數大，抽取2個街道)，接著從各街道所屬的社區衛生服務中心獲得轄區內高血壓患者名單，按照門牌地址排序，每間隔2人抽取1人進行入戶調查。排除因存在視力障礙、認知障礙、嚴重疾病、人戶分離等情況而無法接受調查的患者。各社區實際調查人數需大于由公式n=μ21－α/2×π(1－π)/μ2×deff得出的最小樣本量355，其中社區高血壓患者規范管理率取值30%，絕對誤差為5%，設計效應deff按照經驗取值1．1。

1．2方法

參考衛生部的《中國公民健康素養———基本知識與技能(試行)》、《國家基本公共衛生服務規范》和北京大學公共衛生學院設計的呼吸道健康素養調查問卷編制本次調查問卷。問卷內容包括人口社會學特征、健康素養、高血壓健康管理和血壓控制情況等。在正式使用前通過預調查對問卷的信度和效度進行了分析，采用內部一致性系數反映問卷信度，Cronbach’sα=0．788，信度可以接受，具有使用價值;專家論證認為問卷表面效度和內容效度均符合要求。本研究經北京大學生物醫學倫理委員會批準(批號IRB00001052-12080)后，調查由培訓合格的調查員進行，除健康素養部分需要調查對象自填外，其他部分可以自填也可以由調查員面對面詢問填寫。調查中準備了老花鏡，并將問卷文字印成宋體4號字大小，以方便調查對象閱讀。

1．3統計學分析

采用Epidata3．0建立數據庫，雙錄入并進行邏輯糾錯。使用SPSS13．0軟件進行統計分析，分類資料的比較使用χ2檢驗，計量資料的比較使用單因素方差分析，P＜0．05為差異有統計學意義。對可能影響高血壓健康管理行為和血壓控制情況的因素進行多變量Logistic回歸分析，健康素養采用強制法(Enter)納入，其他自變量篩選方法為基于偏最大似然估計的后退法(Backward:LR)，以P＜0．05為入選標準，P＞0．1為剔除標準。

2結果

本次調查共發放問卷1968份，回收問卷1946份，回收率98．88%，其中有效問卷1921份，有效率97．61%。北京市、寧波市和廈門市的有效問卷分別為1167份、391份和363份。

2．1被調查的社區高血壓患者基本情況

3個城市的高血壓患者年齡、性別和民族等人口特征的分布基本一致。不同城市患者的文化程度、職業等經濟社會學特征分布存在較大差異:北京患者本科及以上水平者占41．73%，寧波和廈門患者中初中及以下文化程度者較多;超過一半的北京患者(退休前)職業是公務員或事業單位，寧波和廈門多數患者(退休前)是工人、農民或未就業人群。被調查者家庭月收入在3001～6000元之間的比例最高，為37．01%;超過一半的患者生病時首選社區衛生服務機構就診。

2．2健康素養情況

健康素養部分依據美國國家圖書館對健康素養的定義，側重對調查對象閱讀、理解、計算和信息搜索能力的測評。該部分共10道題，每道題目選項前給出一段文字或圖表形式的閱讀材料，要求調查對象閱讀完材料后，依據對材料的理解和簡單計算，選出正確的答案，選對賦值1分，選錯為0分，得分范圍0～10分。將健康素養得分在6分以上的患者歸為具備基本健康素養組，將健康素養得分在6分及以下的患者歸為低健康素養組。分組結果顯示，68．30%(1312人)為低健康素養，31．70%(609人)具備基本健康素養。北京、寧波、廈門的被調查者具備基本健康素養的比例分別為41．30%、12．28%和21．76%。

2．3高血壓患者的健康管理情況

本次調查的高血壓患者健康管理行為包括接受健康教育、參加社區免費體檢、接受生活方式指導、自我監測血壓、按照醫囑用藥和控制鹽攝入等7個方面。整體來講，患者規范監測血壓和服用降壓藥的比例最高，其次是控制鹽攝入，接受健康教育和生活方式指導的比例較低。比較不同健康素養得分組參與高血壓健康管理的情況，結果如表2所示，具備基本健康素養的患者采納各項健康管理行為的比例均高于低健康素養的患者，且差異均有統計學意義，提示健康素養可能是影響高血壓患者采納健康管理行為的影響因素。

2．4高血壓患者的血壓控制情況

調查顯示，約60%的患者上次所測血壓為正常(參考標準:收縮壓＜140mmHg，舒張壓＜90mmHg，1mmHg=0．133kPa)，有約40%的患者認為自己血壓控制的情況比較好。比較兩組的血壓控制情況我們發現，具備基本健康素養的患者無論血壓實際測量情況還是自我評估情況均比低健康素養組為好，提示健康素養也可能與高血壓患者的血壓控制情況存在關聯。

2．5高血壓患者健康素養與健康管理行為之間關系的多變量Logistic回歸分析

依據本次調查的健康管理行為特征將其分為提供方主導的健康管理行為和自我健康管理行為。健康教育、免費體檢和生活方式指導屬于社區衛生機構提供的基本公共衛生服務，患者是否接受該服務與服務提供方的主導有重要關系;而能否使用血壓計自我監測血壓、是否規律監測血壓、規范使用降壓藥和控制鹽攝入等主要取決于自主意向和技能，屬于自我健康管理。考慮到各城市文化程度、職業狀況等社會經濟學特征和健康素養水平存在較大的差異，而且不同城市對于高血壓患者的健康管理服務提供也不盡相同，在多元Logistic回歸中將城市作為協變量納入分析。結果表明，控制人口社會學特征等變量后，具備基本健康素養的患者采納兩類健康管理行為的概率均高于低健康素養的患者。女性、較低文化程度、在機關和事業單位工作以及生病時首選基層醫院就診的患者更傾向于采納提供方主導的健康管理行為。年長、文化程度和收入水平較高、在機關事業單位工作的患者采納自我健康管理的概率更大。此外，不同城市患者采納各項行為的情況多有所不同。

2．6高血壓患者健康素養與血壓控制情況之間關系的多變量Logistic回歸分析

將健康素養、人口社會學特征以及健康管理行為作為自變量對血壓控制情況進行Logistic回歸分析(自評血壓控制情況采用多分類Logistic回歸)，結果顯示城市、年齡、職業狀況、規范服用降壓藥物和控制鹽攝入與血壓控制情況存在統計學意義上的關聯，具體表現為年齡較低、在機關事業單位工作、規律控制鹽攝入和服用降壓藥的患者有效地控制血壓的概率更大。具備基本健康素養、規范監測血壓、服用藥物和控制鹽攝入的患者對自己血壓控制情況更傾向于給出較好的評價。不同城市的被調查者無論是客觀血壓值還是主觀自我評價均存在差異，表現為北京市和寧波市的患者血壓控制情況優于廈門市的患者。控制了相關因素后，健康素養與血壓控制情況的關聯不再具有統計學意義，提示健康素養可能通過影響高血壓管理行為間接影響血壓水平。

3討論

本研究表明，健康素養與多項高血壓健康管理行為存在獨立關聯，無論是在提供方主導的健康管理行為，還是自我健康管理行為，具備基本健康素養的患者都比低健康素養的患者表現要好，這與國外既往的研究結果基本一致。推測其可能原因，一方面是低健康素養的患者缺乏足夠的技能，難以獨立完成血壓監測和飲食控制鹽攝入等自我健康管理行為;另一方面，健康素養不足的患者在獲取和理解高血壓相關信息時存在更大的困難，因而在接受健康教育和生活方式指導時存在擔心別人恥笑的心理，這可能會阻礙高血壓患者接受提供方主導的健康管理。由于本研究與國外以往類似研究在健康素養測評工具和高血壓健康管理行為指標方面存在部分差異，國外研究結果僅能提供部分參考，最終結論的確定還需要納入國內更多的類似研究。Powers等通過比較不同健康素養組的平均收縮壓，發現在私人醫療保健系統調查的患者中較高的健康素養與較低的收縮壓水平相關聯，而在退伍軍人管理局系統的患者中不存在關聯，進而得出結論:不同的保健系統中健康素養與血壓控制的關系不相同。Pandit等將健康素養水平分為5組，比較不同組間血壓控制在正常范圍的患者比例，沒有得出健康素養與血壓控制之間明確的關聯。本研究選擇了社區患者，在素養分組上與Powers等一致，在血壓控制的標準上與Pandit等相同，但在數據分析時，除了控制了人口社會學特征，還將健康管理行為也納入模型，最終未能得出健康素養與血壓控制水平之間的關聯。健康素養與自評健康之間存在關聯，這與以往研究結論一致。本研究結果顯示，在影響高血壓控制情況的健康管理行為中，規范服藥和控制鹽攝入等自我健康管理行為所扮演的作用，要比提供方主導的健康管理行為更為有意義，這也提示對于高血壓患者的健康管理，發揮患者主觀能動性至關重要。盡管在設計思路上存在一些創新，但本研究仍然存在以下局限:首先，本研究為橫斷面設計，其設計方法的局限性使得本研究僅能驗證高血壓患者中健康素養與高血壓健康管理行為之間存在關聯，并不能證實兩者之間的時序因果關系;其次，血壓控制水平除了可能與人口社會學特征、健康素養、健康管理相關外，還受到社會支持、抑郁、疾病病程、并發癥等因素的影響，本研究僅從前者的角度分析，對于高血壓管理行為和血壓控制的影響因素探索并不徹底;再者，本研究所獲得的高血壓管理相關信息均來自患者的自報，而非準確的記錄或監測，尤其是沒能現場測量血壓而是詢問上一次所測血壓值，數據難免受調查對象主觀傾向的影響，同時可能存在回憶偏倚，也會使研究結果的準確性降低。盡管存在以上缺陷，但本次研究作為國內關于健康素養與高血壓健康管理之間關系的首次探索，得出了健康素養與高血壓管理行為存在獨立關聯的初步結論，并提出健康素養通過影響高血壓管理行為間接影響血壓水平的假設，為高血壓管理的研究提供了一個新的視角，并為以后同類型的研究提供了參考。此外，本研究也提示中國社會中的職業狀況在影響高血壓的健康管理行為和血壓控制水平過程中，可能扮演著比家庭收入、文化程度等其他人口社會學特征更重要的作用。

4結語

綜上所述，本研究表明具備基本健康素養的高血壓患者較低健康素養的患者能更多地接受健康教育和生活方式指導、參加社區體檢、自我監測血壓、規范使用降壓藥和控制鹽攝入，但健康素養與血壓控制水平之間未發現直接關聯。各級衛生行政部門、醫療衛生機構應當聯合公共媒體等社會力量，努力開展各種健康促進活動以提高高血壓患者的健康素養水平。此外，社區醫生在開展高血壓健康管理的時候，應主動識別低健康素養的患者，對待低健康素養的患者，盡量使用通俗易懂的語言和文字，并加強對其自我健康管理的技能指導，進而幫助患者將血壓控制在正常水平。

作者：曾慶奇常春蔣瑩單位：北京大學公共衛生學院社會醫學與健康教育學系

第六篇：家庭醫護在高血壓健康管理的實踐

1對象與方法

1.1對象

2012年6月納入居民電子健康建檔管理的中石化社區高血壓病患者，按整群抽樣法抽取兩個小區文化程度相當的高血壓病患者為樣本，設碼頭小區患者為觀察組、桔園小區患者為對照組。觀察組128例，男98例，女30例；年齡37～83歲，平均（59±9．8）歲；對照組128例，男94例，女34例；年齡30～88歲，平均（59．4±11．5）歲。

1.2方法

1.2.1健康管理方法

觀察組采取“粉絲式”家庭醫護責任制管理模式，讓患者選擇喜歡的醫生、護士作為他們的家庭責任醫生和責任護士，患者一旦選中，就可以與選中的醫生、護士分別簽訂醫療保健服務協議；對照組采取指定的醫生與患者簽訂醫療保健服務協議，實施家庭醫生責任制管理模式。兩組服務均為無償；醫院、醫護與高血壓病患者三方簽署兩份醫療保健服務協議，責任醫生、護士填寫辦公室及自己手機號碼，24h開通，患者詳細填寫家庭地址及電話號碼，在合約期內醫護提供個性化、連續、有效的高血壓病診治與合理用藥及生活方式等健康跟蹤服務，患者有義務配合工作，合約簽署后患者、醫院各取1份。

1.2.2評價方法

實施8個月后，采用入戶問卷法評價患者血壓控制情況及遵醫用藥依從性。自行設計高血壓病治療及血壓控制情況問卷，內容包括是否服用藥物及所用藥物的名稱、劑量、用法等；測量并記錄患者血壓，用標定過的水銀血壓計標準方法測量2次血壓，求其平均值作為患者血壓值，收縮壓＜140mmHg和舒張壓＜90mmHg（1mmHg＝0．133kPa）為正常，反之則為不正常。遵醫治療依從性采用Morisky問卷，包括4個問題，“是否有忘記服藥的經歷”“是否有時不注意服藥”“當自覺癥狀改善時是否曾停藥”“當服藥自覺癥狀更壞時是否曾停藥”，4個問題的回答均為“否”，即為依從性好，有1個或1個以上的回答“是”，即為依從性差。

1.2.3統計學方法

采用卡方檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2討論

2.1“粉絲式”健康管理模式設計思路

社區衛生服務是以健康管理為中心，按照預防、基本醫

療、保健、康復、健康教育與計劃生育技術指導“六位一體”整體協調發展的原則，通過健康檔案管理平臺，開展社區衛生服務屬地化管理。根據衛生局要求建檔的每例患者都要有家庭醫生的目標，每位全科醫生要簽約800～1000例社區患者。但因全科醫生人員少，對于轄區內有大量慢性病患者需要健康指導、上門健康跟蹤服務及動態管理時，團隊護士協助參與，承擔部分工作，突出護士在社區管理中的地位和作用，把家庭醫生責任制改為家庭醫護責任制，以滿足社區患者對健康管理的需求。原家庭醫生責任制模式，責任醫生、護士被動“硬性”指派服務對象，部分患者對醫生、護士的技術不放心、不信任，導致參與健康管理的積極性不高，挫傷醫生、護士開展公共衛生服務的積極性。粉絲與偶像的核心是信任和責任，本著通過“簽約粉絲”的創新工作思路，醫生、護士主動改善服務態度，提升業務水平來吸引“粉絲”的信任，與之簽約，從而創建一個更加和諧緊密的關系，為簽約患者實行動態健康管理，最終提高慢性病管理質量，減少各種并發癥，從而為社會提供更多高質量的健康保障服務。

2.2高血壓病社區健康管理試點分析

從研究局部試點來看，觀察組通過“粉絲式”家庭醫護責任制管理，高血壓病的管理質量（治療率、治療依從率、血壓控制正常率）均較對照組高，表明“粉絲式”家庭醫護責任制的可行性和有效性。“粉絲式”家庭醫護責任制其實是在家庭醫生責任制的基礎之上突出了“粉絲式”和責任護士作用，不是對家庭醫生責任制的否定，而是對家庭醫生責任制的具體細化和補充，“粉絲式”家庭醫護責任制健康管理模式服務方式更加主動，由原來的門診和電話隨訪轉為門診、電話和每年2～4次或更多的上門隨訪，實現全時段責任醫、護的健康咨詢，醫生有更多精力專注于為患者制定個性化診療方案，護士更多地走到臺前主動實施健康評估、健康教育與各種干預措施等，并積極實施信息化管理，通過電子健康管理平臺的醫療門診記錄搜索及時動態管理，發現依從性差患者及時與患者聯系，了解情況，及早干預。

2.3“粉絲式”家庭醫護責任制健康管理優勢

推進整體醫療的發展，進一步體現“以人為本”的思想一直是醫、患和衛生行政部門探討的熱點。“粉絲式”家庭醫護責任制體現了“以患者為中心”的理念，患者對每位醫生、護士的服務態度、醫療技術、醫德最有發言權，通過雙向選擇，讓患者選擇喜歡的醫生、護士為其提供醫療服務，同時醫生、護士也可以通過為患者提供個性化的全程健康管理來吸引患者成為其“粉絲”。通過雙方相互熟悉，相互認可，充分調動醫、護、患三方的積極性，建立相對穩定、關系緊密和諧的契約服務關系，從而為每例患者提供安全、有效、連續、個性化的基本公共衛生服務和基本醫療服務，不斷提高患者健康知曉率和自我管理能力，使患者自我效能、自信心和自主性得到提高，達到行為改變的目的。良好的工作績效不僅能為患者提供優質的醫療護理服務，還能促使醫生、護士從工作中獲得成就感，把“粉絲”多、服務好的醫生、護士信息上墻公示，業績考核與獎金掛鉤，這樣既受到社區居民歡迎，對簽約多的醫生、護士是一種鼓勵，更是一種責任，對簽約少的醫生、護士是一種鞭策，促使其思考，改進服務態度，提高自身醫療技術。

作者：盧君英陳亞珍施淑鈞單位：寧波市鎮海區煉化醫院