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[摘要]目的:對鼻內淚囊鼻腔造口術相關結構的冠狀切面進行斷層解剖研究,為臨床提供解剖學依據。方法:提取創建的頭部冠狀切面圖像數據集中含淚囊和鼻淚管結構的圖像,對左側淚囊、鼻淚管及毗鄰結構的形態、空間相互位置關系進行連續斷層解剖學觀察,對重要部位微細結構斷面進行測量。結果:不同斷面的圖像可以精準呈現淚囊、鼻淚管和其毗鄰結構的原位形態及相互位置關系。淚囊內側壁最薄1.2mm,外側壁最薄0.6mm,外側壁內腔面有一高度為2.3mm的縱行皺襞。膜性鼻淚管內側壁厚(1.97±0.47)mm,外側壁厚(1.52±0.17)mm,膜性管腔橫徑(1.78±0.12)mm;骨性鼻淚管內側壁最薄處0.30mm,外側壁最薄處0.15mm,骨性管腔橫徑(5.50±0.12)mm;膜性管腔截面積與骨性管腔截面積之比為(13.5±2.9)%。結論:高精度冠狀位頭部切面圖像數據集可用于淚囊、鼻淚管及毗鄰結構的斷層解剖學研究,可用于微細結構的斷面解剖學測量。

[關鍵詞]淚囊;鼻淚管;斷層解剖;淚囊鼻腔造口術

鼻內淚囊鼻腔造口術是目前臨床治療阻塞性淚道疾病的常用術式。淚囊和鼻淚管是位于眶鼻之間走行于鼻腔外側壁中淚液排出的狹窄通道,部位隱蔽,解剖結構層次復雜堆疊,難以直視該部區域的內部結構,難以理解相互空間關系,給醫生特別是年輕醫生帶來鼻內淚囊鼻腔造口術鼻內定位及定向的困難。本研究提取高精度頭部冠狀切面圖像數據集中含淚囊和鼻淚管的圖像進行連續斷層解剖學觀察和測量,以期為臨床提供斷層解剖學依據。

1材料與方法

1.1圖像來源

圖像資料來自本課題組所創建的人頭部冠狀切面圖像數據集〔1〕。該圖像數據集采用新鮮遺體尸頭,利用數字銑切技術,冠狀位由前向后逐層銑切,逐層采集圖像,部分圖像間隔30μm,部分圖像間隔60μm,圖像分辨率為2210萬像素,獲取圖像3854幅。由于標本制作過程中腦組織疝入右側眶內,擠壓右側淚囊有少許變形,故本研究對左側淚囊和鼻淚管以及毗鄰組織結構的冠狀切面斷層圖像進行連續解剖學觀察分析。

1.2結構斷面圖像觀察

主要對淚囊和鼻淚管及毗鄰結構的形態、毗鄰關系等進行連續觀察。本研究采用的圖像數據集圖像分辨率較高,切削精度達微米級,所提取的圖像在計算機屏幕上可以根據需要對局部組織結構進行放大,可清晰觀察相關部位的微細結構斷面解剖形態,而且各結構均保持原位狀態,無移位、無變形,精確呈現某一冠狀斷面不同結構的空間分布定位和毗鄰位置關系。本研究所采用數據集為頭部冠狀切面圖像,而鼻腔外側壁為矢狀走行,因此,可以清晰地連續觀察淚囊、鼻淚管及二者內外側毗鄰結構的斷層解剖形態;由于淚囊和鼻淚管的走向為向下,稍向后,因此,部分圖像包括淚囊和鼻淚管重要部位的完整斷面,也可以清晰觀察二者前后方毗鄰結構的斷層解剖形態。

1.3結構分析

測量數據集每幅圖像均有比例尺,使用ImageJ軟件測量重要結構的厚薄與長度數據。鑒于圖像為冠狀位切面,與矢狀位走向的結構相垂直,故擬測量淚囊內側壁(鼻側)、外側壁(眶面)的厚度。測量膜性鼻淚管內側壁(鼻腔側)和外側壁(上頜竇側)厚度及二者最大間距(膜性管腔橫徑),測量骨性鼻淚管內側壁(鼻腔側)和外側壁(與上頜竇內側壁共用骨壁)最薄處的骨壁厚度及二者最大間距(骨性管腔橫徑)。由于管狀結構其截面的內腔截面積與外周截面積之比不受切面角度的影響,擬測量膜性鼻淚管管腔截面積和骨性鼻淚管管腔截面(即膜性鼻淚管外周截面)積之比。

2結果

2.1斷層解剖學觀察

2.1.1淚囊斷層解剖觀察圖1顯示淚囊前上部切面,該部位淚囊內側以上頜骨額突為隔與鼻丘氣房、額隱窩和鼻腔為鄰,下方以上頜竇上壁為隔與上頜竇為鄰;該部位囊腔壁尚平整、厚薄均勻。圖2顯示,該處淚囊內后方以淚骨相隔與篩漏斗為鄰,下方與上頜竇為鄰,內側以上頜骨額突相隔與鼻腔為鄰;淚囊壁的厚度并非均勻一致,外側壁(眶面)內腔面局部有皺襞狀隆起,連續圖像分析為自上而下的縱行皺襞。

2.1.2鼻淚管斷層解剖觀察圖3為一鼻淚管段的切面圖像,因切削角度關系顯示為橢圓形面,測量該橢圓形的長徑為11.7mm,由于一般男性鼻淚管長度為(16.73±2.22)mm〔2〕,因此,此切面為上端約70%左右長度鼻淚管的斜截面。圖像顯示鼻淚管內側以上頜骨額突相隔與鼻腔為鄰,外側與上頜竇共用骨壁與上頜竇為鄰,此段骨壁很薄,后方以淚骨相隔與篩漏斗為鄰;上頜骨額突環繞構成了骨性鼻淚管的大部,淚骨構成骨性鼻淚管的后部;該段膜性鼻淚管的內側壁看起來較外側壁厚。圖4為鼻淚管下口部位切面圖像,圖像清晰顯示下口附近的下鼻甲,外側較薄的上頜竇內側壁,后部較薄的淚骨及與之相接的鉤突,清晰顯示淚骨后方的篩漏斗及篩竇開口,清晰顯示中鼻甲與鉤突、篩泡在此切面的毗鄰位置。

2.2相關結構測量

2.2.1淚囊斷面結構測量由于淚囊腔壁不平整,囊壁厚薄不一,外側壁有皺襞樣隆起,擬測量其最薄處和皺襞處(最厚處)的囊壁厚度。每間隔0.3mm提取一張圖像,共提取5張圖像進行測量。結果顯示,淚囊內側壁最薄處厚度為1.2mm,外側壁最薄處厚度為0.6mm,外側壁皺襞最隆起處高度為2.3mm。

2.2.2鼻淚管斷面結構測量自鼻淚管上口至鼻淚管下口,約間隔0.51mm等間距提取含完整鼻淚管截面的圖像10張進行測量分析。結果顯示,膜性鼻淚管內側壁厚度(1.97±0.47)mm,外側壁厚度(1.52±0.17)mm,膜性管腔橫徑(1.78±0.12)mm;骨性鼻淚管內側壁最薄處厚度為0.30mm,骨性鼻淚管外側壁最薄處厚為0.15mm,骨性管腔橫徑(5.50±0.05)mm。將圖像中骨性鼻淚管管腔截面和膜性鼻淚管內腔截面進行分割,采用Photoshop軟件分別測量二者面積對應的像素數,利用像素數之比計算膜性管腔截面積和骨性管腔截面積之比為(13.5±2.9)%。見表1。

3討論

對淚囊、鼻淚管及毗鄰結構的空間位置解剖關系的精準理解和熟悉,是提高鼻內淚囊鼻腔造口術成功率,同時也是避免上頜竇手術損傷鼻淚管的關鍵所在。目前,對淚囊和鼻淚管的臨床解剖研究一般采用大體解剖觀察和高分辨率CT圖像三維圖像重建研究〔3-5〕。但是,大體解剖學研究過程會破壞淚囊、鼻淚管與其周邊不同結構之間的空間解剖關系,高分辨率CT圖像也無法精確顯示淚囊、膜性鼻淚管等軟組織結構的微細解剖形態。本研究所用的頭部斷層圖像數據集,切削厚度達微米級,圖像分辨率達2210萬像素,圖像在計算機屏幕上放大后,可以連續清晰地觀察、分析、測量淚囊、鼻淚管與其周邊重要結構的空間位置關系、原位解剖形態、微細結構解剖學數據,包括骨結構和膜結構,彌補了大體解剖學方法和CT圖像三維重建研究的不足。連續圖像顯示了淚囊的斷面形態,觀察到囊壁厚薄并不均勻,特別是淚囊外側壁局部有皺襞樣由上向下的縱行隆起突入腔內,最隆起處厚2.3mm,而外側壁最薄處僅為0.6mm,淚總管開口于外側壁,這樣的腔壁結構有利于淚液的向下引流。淚囊內側壁雖然厚度不均勻,但沒有觀察到明顯的皺襞形成。圖像清楚顯示了淚囊前上部與鼻丘氣房、額隱窩、上頜竇內上角和前篩房的空間毗鄰位置。連續圖像顯示了淚囊窩淚骨與篩漏斗的毗鄰關系,顯示了淚囊的眶面與眶內結構的毗鄰關系,也可供鼻外進路淚囊鼻腔造口術的解剖學參考。部分連續圖像顯示了鼻淚管由后上向前下的斜切面形態。由于膜性鼻淚管附于骨性管腔壁,因此,膜性管腔形態在正常情況下是固定不變的,圖像顯示骨性管腔和膜性管腔切面均呈近橢圓形,膜性管腔內面較為平整,沒有明顯的局部隆起。本研究標本膜性管腔與骨性管腔切面面積之比為(13.5±2.9)%,膜性管腔切面與骨性管腔的切面面積之比間接反映了二者管腔的容積之比。本研究測量骨性鼻淚管內側壁最薄處厚度為0.3mm,骨性鼻淚管外側壁(與上頜竇內壁共用骨壁)最薄處厚為0.15mm,骨壁較薄,提示在鼻腔和上頜竇手術時應避免損傷鼻淚管。美國、韓國和中國采用水平位銑切先后創建了人體全身的水平位切面圖像數據集〔6〕。由于人體切面圖像數據集制作過程復雜漫長,耗費巨大的人力和物力,到目前為止國內外也只創建了有限的數個人體切面圖像數據集。本研究所用的冠狀位頭部切面圖像數據集,是目前國內外唯一一套高精度冠狀位頭部切面圖像數據集,采用精密機床銑切標本,切削精度達微米級,像素2210萬,不間斷操作,耗時270h完成。因此,高精度人體切面圖像數據集制作難以批量多標本制作,導致其圖像數據對比研究有一定的局限性。本研究所得數據只是該頭部標本的左側淚囊、鼻淚管及毗鄰結構數據,僅供臨床解剖學參考。但是,高質量的超薄斷層圖像可清晰顯示不同部位微細器官結構的定位、形態和空間相對位置,對于臨床斷層解剖研究有較高的應用價值。

作者：李巖 馬瓊杰 李穎 李麗明 耿曼英 張慶豐 陳向東 單位：深圳大學總醫院耳鼻咽喉