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實(shí)驗(yàn)采用雙鼻腔入路，右側(cè)進(jìn)神經(jīng)內(nèi)鏡，沿中鼻甲進(jìn)鏡，首先找到上鼻甲后面的蝶竇開口，在蝶竇開口下方1．0～1．5cm即為后鼻孔的位置，鼻前庭距后鼻孔的距離測得為（66．98±1．07）mm。內(nèi)鏡通過后鼻孔進(jìn)入鼻咽腔，內(nèi)鏡下可以看到鼻咽腔為一個(gè)相對密閉腔隙，上壁為蝶竇下壁，底為軟腭，兩側(cè)咽側(cè)壁，咽鼓管咽口即位于咽側(cè)壁上，通過咽鼓管與鼓室相通，在內(nèi)鏡下采用倒“U”性切口切開咽后壁黏膜層，倒“U”性切口邊界上為蝶竇下壁，下為軟腭，兩側(cè)為咽鼓管內(nèi)側(cè)2～3mm，黏膜下層為椎前筋膜，兩者之間有交織在一起的血管網(wǎng)，椎前筋膜后面為肌肉層，分別為頭長肌和頸長肌，黏膜連同肌肉切開后將倒“U”瓣翻向軟腭側(cè)，肌肉層的下面便是下斜坡的腹側(cè)面，沿下斜坡向下便可看到枕骨大孔及寰樞椎區(qū)域，該部位的主要解剖標(biāo)志是咽結(jié)節(jié)和寰椎前結(jié)節(jié)，術(shù)中可以用導(dǎo)航確認(rèn)咽結(jié)節(jié)和寰椎椎前結(jié)節(jié)的位置，或用X線定位后再進(jìn)行下一步的手術(shù)。確認(rèn)寰椎前結(jié)節(jié)后，切開并清理下斜坡和寰樞椎之間的肌肉組織，暴露出枕骨大孔前緣，寰椎前弓，向下還可以暴露樞錐上緣，由于本組病例齒狀突均處于正常結(jié)構(gòu)，齒狀突尖與寰椎上緣平行或稍高于寰椎上緣，用微型磨鉆磨除寰椎前弓寬度1．0～1．5cm，切除寰椎前弓時(shí)注意要從中間向兩側(cè)磨除，防止偏向一側(cè)損傷椎動(dòng)脈，磨除寰椎前弓后便可看到齒狀突尖韌帶、翼狀韌帶，切開齒狀突尖韌帶、翼狀韌帶，可從上向下順行切除齒狀突，也可從基底部切除齒狀突，切除齒狀突后可顯露深部的橫韌帶和十字韌帶，切開橫韌帶，可見后縱韌帶的延續(xù)部分覆膜，切開覆膜便是硬脊膜。

顱頸交界區(qū)通常是指斜坡的下1／3、枕骨大孔、寰樞椎以及周圍的韌帶、血管等組成的一個(gè)區(qū)域，由于其結(jié)構(gòu)較深，位置復(fù)雜，周圍及區(qū)間內(nèi)有重要結(jié)構(gòu)，一旦出現(xiàn)病變和損傷易危及生命而顯得重要，其中關(guān)節(jié)包括寰枕關(guān)節(jié)、寰樞關(guān)節(jié)、寰齒關(guān)節(jié)等，包括的韌帶有前縱韌帶、后縱韌帶、寰椎橫韌帶、齒突尖韌帶、翼狀韌帶等，這些骨骼、關(guān)節(jié)韌帶起著穩(wěn)定顱頸交界區(qū)，保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)的重要作用，顱頸交界區(qū)的疾病種類很多，常見的有先天畸形，外傷后引起的寰樞椎及齒狀突的骨折，韌帶損傷，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎引起的局部韌帶的破壞和關(guān)節(jié)的變性，最常見則是各種原因引起的齒狀突脫位壓迫頸髓引起的一系列臨床癥狀，如四肢肌張力增高、四肢無力、走路不穩(wěn)、末梢肌肉萎縮等癥狀，甚至危及生命。

隨著手術(shù)技術(shù)的日益成熟，顱底外科的迅速發(fā)展，神經(jīng)外科醫(yī)師還曾嘗試行枕下遠(yuǎn)外側(cè)入路和極外側(cè)入路，兩種入路均可以到達(dá)顱頸交界區(qū)腹側(cè)部位，不僅能解決硬膜外病變，還可以解除硬膜下病變，同時(shí)還可以行顱頸后方固定，但由于手術(shù)操作時(shí)間長，手術(shù)創(chuàng)傷較大，易給患者造成很大的痛苦，為解除此區(qū)病變，近些年來開展的內(nèi)鏡下經(jīng)口入路一直視為“經(jīng)典”的手術(shù)入路。內(nèi)鏡下經(jīng)口入路由于內(nèi)鏡的廣角度，視野好，手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)并發(fā)癥少。但經(jīng)口入路由于口腔固有的特殊性，無論顯微鏡下或內(nèi)鏡下仍有許多并發(fā)癥，如術(shù)后舌體腫脹、牙齒損傷，術(shù)中可能需要切開軟腭甚至硬腭，術(shù)后可能會(huì)給患者造成發(fā)音困難，口腔為有菌地帶，術(shù)后出現(xiàn)傷口感染幾率增加，切口不愈合，甚至顱內(nèi)感染的幾率會(huì)增大，術(shù)后可能出現(xiàn)喉頭水腫，影響呼吸，部分患者術(shù)前需行氣管切開，給患者造成痛苦，術(shù)后影響患者進(jìn)食等。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶手術(shù)的熟練開展，使內(nèi)鏡下經(jīng)鼻行顱頸交界區(qū)病變的解除變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)，內(nèi)鏡下經(jīng)鼻手術(shù)行顱頸交界區(qū)腹側(cè)病變有了報(bào)道，胡凡等報(bào)道導(dǎo)航引導(dǎo)下經(jīng)鼻行內(nèi)鏡下切除齒狀突治療顱底凹陷癥畸形取得不錯(cuò)的效果，2005年Kassalm等曾報(bào)道1例經(jīng)鼻齒狀突切除病例，術(shù)后同期行后入路寰樞椎固定，但仍未出現(xiàn)大范圍的開展經(jīng)鼻入路行顱頸交界區(qū)手術(shù)，開展的地方只限于國內(nèi)技術(shù)力量較強(qiáng)的單位，可能與神經(jīng)內(nèi)鏡的熟練應(yīng)用以及團(tuán)隊(duì)的配合有很大關(guān)系，也與經(jīng)鼻手術(shù)入路的解剖關(guān)系不清楚有很大關(guān)系。

內(nèi)鏡經(jīng)鼻行顱頸交界區(qū)腹側(cè)病變切除與經(jīng)口比較有很大的優(yōu)勢：內(nèi)鏡經(jīng)鼻較經(jīng)口更微創(chuàng)，創(chuàng)傷更小，內(nèi)鏡經(jīng)鼻在鼻咽部切開黏膜，避免切開咽部黏膜，可以更早進(jìn)食，避免了術(shù)后留置胃管與軟腭和硬腭的切開，有利于術(shù)后傷口的愈合，減少了傷口感染，經(jīng)鼻手術(shù)通路為相對無菌環(huán)境，對于經(jīng)口手術(shù)比較，發(fā)生感染幾率較低。本研究在尸頭上模擬手術(shù)操作步驟，內(nèi)鏡經(jīng)鼻可以順利到達(dá)下斜坡及寰樞錐部位，模擬手術(shù)采用雙鼻孔入路，將雙側(cè)中鼻甲推向兩側(cè)，部分學(xué)者報(bào)道為擴(kuò)大手術(shù)視野，便于手術(shù)操作，建議切除中鼻甲，但考慮中鼻甲有過濾和濕化空氣作用，將中鼻甲推向兩側(cè)比較合適。關(guān)于蝶竇，為方便手術(shù)操作，術(shù)中可以打開蝶竇，切開蝶竇下壁，Kassam等進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)將中鼻甲和蝶竇一并切除；Leng等則保留了中鼻甲，但打開了蝶竇；胡凡等報(bào)道導(dǎo)航引導(dǎo)下經(jīng)鼻內(nèi)鏡下行齒狀突手術(shù)過程中未切除中鼻甲，也未打開蝶竇，使手術(shù)更為微創(chuàng)，神經(jīng)導(dǎo)航可以協(xié)助術(shù)中更好地進(jìn)行操作，辨認(rèn)重要結(jié)構(gòu)；Wu等則應(yīng)用單鼻孔手術(shù)并在鼻甲和鼻中隔中間放置鼻撐擴(kuò)大手術(shù)操作空間，本研究在尸頭上反復(fù)操作，我們認(rèn)為將鼻中隔后方的骨性部分切除在不切除鼻中隔和打開蝶竇的情況下，通過雙鼻孔操作便可獲得滿意的效果，對于任何手術(shù)均有其適應(yīng)證一樣，內(nèi)鏡下經(jīng)鼻手術(shù)同樣有其適應(yīng)證，適應(yīng)證主要有下斜坡的硬膜外病變、寰樞椎畸形、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和外傷等引起的齒狀突過長等，病變在中線附近較合適，偏離中線的病變由于椎動(dòng)脈的存在，而顯得有困難，對于硬膜下病變，由于硬腦膜無法縫合，腦脊液漏的問題由于術(shù)區(qū)空間狹小，仍無法很好解決，經(jīng)鼻咽入路雖然是相對無菌地帶，但患者仍有顱內(nèi)感染的可能性，如果不能很好解決此類問題，硬膜下病變復(fù)雜病例經(jīng)鼻暫時(shí)不合適，硬膜下探查或微小病變的處理可以在熟練應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡的基礎(chǔ)上應(yīng)用。

對于齒狀突的處理，內(nèi)鏡下經(jīng)鼻手術(shù)，由于本實(shí)驗(yàn)中所用尸頭均為正常結(jié)構(gòu)，齒狀突平于或稍高于寰椎上緣，該入路最下端可達(dá)樞錐椎體，而對于齒狀突異常的患者齒狀突一般會(huì)高于寰椎上緣，所以經(jīng)鼻入路可以從齒狀突尖部順行切除齒狀突，解除對脊髓或延髓的壓迫，部分病例只需切除很少的寰椎上緣，甚至可以不切除寰椎前弓便能解除對脊髓的壓迫。而經(jīng)口入路寰椎前弓遮擋了齒狀突，必須切除寰椎前弓才能看到齒狀突，術(shù)后勢必會(huì)影響到顱頸交界區(qū)的穩(wěn)定性，必要時(shí)還要同期或延期行后入路固定術(shù)。腦脊液漏是該手術(shù)不可回避的問題，對于硬膜下病變，由于硬腦膜無法縫合，腦脊液漏的發(fā)生率較高，即使硬膜外病變，由于局部炎癥等病變的原因，齒狀突長期壓迫，會(huì)造成硬腦膜的破損，甚至缺如，病變解除后仍有出現(xiàn)腦脊液漏的可能性，雖然術(shù)前設(shè)計(jì)的倒“U”型瓣有防止腦脊液的作用，但術(shù)后仍有出現(xiàn)腦脊液漏的可能。有學(xué)者運(yùn)用多層重建技術(shù)修補(bǔ)顱底取得不錯(cuò)的效果，張亞卓等則采用“三明治”修補(bǔ)法修補(bǔ)顱底缺損。

本實(shí)驗(yàn)通過在尸頭上進(jìn)行模擬操作，能順利到達(dá)顱頸交界區(qū)，能順利切除寰椎前弓及切除齒狀突，能順利切開硬腦膜并暴露脊髓、延髓、椎動(dòng)脈等，但該入路也存在著問題和不足；手術(shù)適應(yīng)證問題，并非任何顱頸交界區(qū)腹側(cè)病變都能通過該入路解除病變，該入路主要適合硬膜外病變、齒狀突的切除，寰椎以下病變不如經(jīng)口入路效果好，由于兩側(cè)有損傷椎動(dòng)脈的危險(xiǎn)，主要適合中線和中線附近的病變，而遠(yuǎn)離中線的病變手術(shù)難度會(huì)增加。如果齒狀突在寰椎前弓水平以下則需要先切除寰椎前弓后才能切除齒狀突，如果寰、樞椎位置偏低，該入路則難以觸及和解除病變。手術(shù)器械相對缺乏，雖然神經(jīng)內(nèi)鏡的配置器械對于顱底手術(shù)已經(jīng)游刃有余，但由于顱頸交界位置較深，術(shù)區(qū)止血工具缺乏，一般的雙極難以觸及，硬腦膜切開后無法縫合，只能用明膠海綿和耳腦膠或取筋膜進(jìn)行修復(fù)，易引起顱內(nèi)感染和腦脊液漏，一旦發(fā)生出血，難以有效止血，無形會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。寰椎前弓和齒狀突完全切除后，寰椎椎關(guān)節(jié)會(huì)出現(xiàn)不穩(wěn)定性，部分患者仍需要同期行后入路固定手術(shù)。鼻咽腔是一個(gè)相對無菌的環(huán)境，與經(jīng)口入路相比感染率有所降低，但仍有感染的可能性。由于經(jīng)鼻位置較深，一旦大出血，處理比較麻煩，需要熟悉顱底解剖，熟練內(nèi)鏡操作才能減少意外的發(fā)生。該手術(shù)入路是最近幾年開始研究的一個(gè)新的入路，目前仍處于實(shí)驗(yàn)階段，理論上講，該手術(shù)入路，風(fēng)險(xiǎn)較小，創(chuàng)傷小，術(shù)后患者恢復(fù)，減輕了患者負(fù)擔(dān)，但如前所述，該技術(shù)仍存在很大并發(fā)癥和不足，仍需進(jìn)一步實(shí)踐和探索。相信經(jīng)神經(jīng)外科醫(yī)師的不斷努力，該手術(shù)入路會(huì)取得不錯(cuò)的發(fā)展空間。

作者：陳建設(shè)尹凱牛光明陶勝忠單位：鄭州大學(xué)第四附屬醫(yī)院鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院