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食管癌的治療，以手術、放療和化療為主，多數患者首選手術治療，但遠期療效并不理想［1］，多在30％～40％之間。主要死亡原因仍是復發和轉移，其中淋巴結轉移是最主要的因素之一。目前對于腫瘤的治療普遍傾向于綜合治療，食管癌術后維持性化學藥物治療和放射治療已成為臨床必要的治療措施。為了解食管癌有淋巴結轉移患者術后放療和（或）化療與支持治療的遠期療效如何，將2005年1月至2008年6月在我院接受手術治療食管癌有淋巴結轉移49例中術后放療和（或）化療（A組）16例與支持治療（B組）33例的臨床資料、治療方法和隨訪結果進行回顧性分析，現報告如下。

1資料與方法

1．1臨床資料：2005年1月至2008年6月接受食管癌手術治療患者中有49例淋巴結轉移，男性28例，女性21例。年齡40～72歲，其中40～49歲8例，50～59歲23例，60～69歲15例，70歲以上3例。病變部位：胸上段3例，胸中段35例，胸下段11例。臨床分期：除2例有遠處轉移外，余均為T2－3N1－2的病例。病理組織學檢查結果：均為鱗狀細胞癌。合并癥有原發性高血壓9例，缺血性心臟病3例，血脂異常2例，糖尿病1例，輕度腔隙性腦梗死1例。

1．2治療方法：術前先進行必要的影像學檢查和化驗檢查，有合并癥者術前治療合并癥，待各項生命體征符合手術要求時方可準備手術。在靜脈復合全身麻醉下右開胸（或左開胸）施行食管癌根治性手術，食管、胃主動脈弓上吻合術29例，三切口頸部吻合術20例，術后抗感染、支持對癥等治療。16例術后1個月開始維持性化學藥物治療或放射治療（A組）；有12例術后施行放射治療，照射野包括雙鎖骨上區、縱隔、吻合口及胃左動脈淋巴結區，放療劑量在45～55Gy之間［2］；其中6例同步放化療；4例靜脈輸注順鉑120mg，多西他賽75mg／m2。4周后重復輸注，化療3～6個周期。33例術后以支持治療為主（B組），其中有8例雖然也進行了治療，但均未完成治療計劃，有4例為轉移后化療，另4例化療均在2個周期以內。

1．3統計學處理：應用SPSS13．0統計軟件進行分析，組間比較用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2結果

所有病例隨訪至2013年12月。1、3、5年總生存率分別為76％（37／49）、35％（17／49）、22％（11／49）。死亡共41例，死于心腦血管疾病2例，其他病1例，余均為復發轉移死亡。現存活8例。術后1、3、5年生存率分別是：A組為88％（14／16）、56％（9／16）、44％（7／16／）；B組為73％（24／33）、24％（8／33）、12％（4／33）。2組比較1、3、5年生存率差異有統計學意義（χ2＝1．351，P＝0．245；χ2＝4．872，P＝0．027；χ2＝6．192，P＝0．013）。A組中有8例雖然也進行了治療，但均未完成治療計劃，其中4例為轉移后化療，另4例化療均在2個周期以內；其1、3年生存率為62％（5／8）、12．5％（1／8）；和A組3年生存率比較差異有統計學意義（χ2＝4．200，P＝0．040）。

3討論

食管癌手術治療的遠期療效，取決于臨床分期的早晚；分期越早，療效越好。在食管壁內有豐富的淋巴組織，淋巴結轉移是食管癌主要的轉移方式，而淋巴結轉移狀況又是影響預后的重要因素之一。有淋巴結轉移患者的3年生存率（29．9％）低于無淋巴結轉移患者的3年生存率（42．5％），這就提示了食管癌手術根治是否徹底和術后預防性治療的臨床價值。該組資料3、5年生存率比較差異有統計學意義（P均＜0．05），說明淋巴結陽性患者術后的治療對遠期療效有決定性的影響。術后化療應完成全程治療，才能保證化療的遠期療效。本組未完成全程治療的患者有8例，其中有4例是術后轉移灶很明顯時才進行化療的，效果自然不會理想。對于放射治療照射野設置應包括雙鎖骨上區，縱隔、吻合口及胃左動脈淋巴結區域；即使無淋巴結轉移，也應該進行預防性外照射，因無淋巴結轉移者術后行放射治療亦是必要的，可以預防跳躍式轉移或未清掃到的淋巴結。

復發和轉移是食管癌手術后的主要死亡原因，復發時間多在手術后2～38個月，中位時間為13個月，轉移時間也是如此。因此，術后的維持性治療就顯得尤為重要，即使是淋巴結陰性的患者也有必要治療，況且也需要預防有跳躍式轉移的病灶；維持性治療結束后還應定時復查，可以早期發現復發和轉移的病灶。因食管腫瘤局部病變早期就可出現轉移，腫瘤多先轉移至鄰近食管旁淋巴結區域，再轉移到區域和遠處淋巴結。本組有1例術后未治療，也已生存7年仍健在，說明根治術的徹底性，但這只是特例。腫瘤浸潤深度和淋巴管血管浸潤情況是影響淋巴結轉移的有意義的因素之一，且淋巴結陽性患者預后極差，因此，術中淋巴結清掃的范圍應規范切除區域淋巴結，對防止局部復發和淋巴結轉移有重要的臨床意義。

目前對于腫瘤的治療，多傾向于綜合治療。食管癌淋巴結陽性患者術后應規范施行放射治療和（或）化療，可以提高局部控制率和生存率。待轉移灶明顯以后再治療，其療效自然很差，但還可以延長生存期。治療計劃應根據患者的個體情況，設置個體化的治療方案，特別是有合并癥的患者，應同時正規治療合并癥，可以明顯減少手術治療的危險性和術后并發癥。加強食管癌的早診早治，能明顯提高遠期療效。目前在食管癌高發區山西省陽城縣開展的國家上消化道內窺鏡普查項目，就是要對上消化道腫瘤的早期發現、早期診斷，達到早期治療的目的，且已有百余例早期患者采取手術治療，取得了良好的臨床效果。

作者：衛兵 劉寬榮 單位：陽城縣腫瘤醫院腫瘤內科