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管支氣管結(jié)核（tracheobronehialtuberculosis，TBTB）是指發(fā)生在氣管、支氣管的黏膜、黏膜下層、平滑肌、軟骨及外膜的結(jié)核病。支氣管結(jié)核根據(jù)鏡下表現(xiàn)可分為6型，淋巴結(jié)瘺型是其中一種，是指由于縱膈或肺門淋巴結(jié)結(jié)核破潰入氣道形成支氣管淋巴結(jié)瘺。淋巴結(jié)瘺型支氣管結(jié)核累及氣管支氣管并穿透管壁容易引起氣道狹窄、支氣管縱膈瘺、肺不張等并發(fā)癥[1]。該病臨床表現(xiàn)不突出，癥狀不典型，常易誤診和漏診。目前國內(nèi)關(guān)于這一疾病的介入治療報道甚少，并且不容易與支氣管結(jié)核其他類型區(qū)分出來。當(dāng)病變累及中央氣道（中央氣道指氣管、主支氣管和右中間段支氣管）[2]，應(yīng)及時氣管鏡下介入治療，防止肺不張、氣管狹窄等的并發(fā)癥發(fā)生。山東省胸科醫(yī)院呼吸內(nèi)鏡診療室2008年10月-2012年10月共收治43例淋巴結(jié)瘺型，均有不同程度支氣管狹窄，并行氣管鏡下介入治療。現(xiàn)對該組病例進行回顧性分析及總結(jié)評價：

1資料與方法

1.1病例資料本組病例均為山東省胸科醫(yī)院呼吸內(nèi)鏡診療室2008年1月-2012年10月的診治患者。接受氣管鏡下冷凍聯(lián)合淋巴結(jié)內(nèi)穿刺注射抗結(jié)核藥物的共43例患者。其中，男性22例，女性21例；平均年齡（28.5±12.7）歲。所有患者均伴有不同程度氣道狹窄情況，均行病變處活檢及細菌學(xué)檢查證實為結(jié)核，并聯(lián)合正規(guī)全身抗結(jié)核治療、霧化吸入治療。

1.2方法術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前檢查患者胸部CT結(jié)果、心電圖、出凝血時間、乙肝5項以評估其能否耐受氣管鏡及鏡下介入治療，并預(yù)測治療風(fēng)險。患者術(shù)前4h禁食水，術(shù)前30min肌肉注射阿托品0.5mg，2%利多卡因5ml，環(huán)甲膜穿刺局部麻醉，插入氣管鏡后再注入2%利多卡因5～20ml。麻醉方法：根據(jù)患者的病情及氣道狹窄程度等綜合判斷從而選擇最合適的麻醉方法。對于一般狀況良好，可在局部麻醉下進行。當(dāng)患者極度緊張或咳嗽劇烈難以接受局部麻醉氣管鏡時，可嘗試使用靜脈全身麻醉。

1.3治療二氧化碳冷凍切除操作方法：經(jīng)鼻腔或口插入電子支氣管鏡，對氣管、支氣管進行全面檢查后確定病變部位，將冷凍探頭消毒后經(jīng)支氣管鏡活檢孔道插入。冷凍探頭的金屬末端須離支氣管鏡遠端5mm以上，并將探頭頂端垂直作用或呈切線方向直接作用于病灶的表面。開始啟動探頭5～15s（示病變組織大小而定），溫度-70～-50℃，使組織發(fā)白脫水，迅速將冷凍組織與探頭、支氣管鏡一同向外拔除至遠端，松開踏板后讓其自然融化，融化需約10s，使冷凍切除的組織與探頭自然脫離，至此一個循環(huán)完成。下次凍切之前需先觀察上次凍切點出血情況，然后再多次多點針對病變組織凍切治療，直至狹窄的氣道得到有效的改善。淋巴結(jié)內(nèi)穿刺注藥操作方法：主要根據(jù)CT掃描提示的淋巴結(jié)位置選擇穿刺點進行穿刺。穿刺前，在鼻或口端固定氣管鏡，手在氣管鏡活檢孔上方約5cm處捏住穿刺針的尾端，用一較大的力度將穿刺針快速刺向病變部位，穿刺針負壓吸引后無血液回流，確保穿刺至病變部位，然后注入異煙肼0.2g。

1.4治療周期及隨訪情況因干酪淋巴結(jié)在一段時間內(nèi)會成批地不斷透出氣道壁，需多次進行治療。本組病例第1個月電子氣管鏡下治療周期為1周1次，治療1個月后觀察氣道狹窄情況，如果得到有效改善，治療周期延長為2周1次，并隨病情好轉(zhuǎn)逐漸延長氣管鏡治療周期。臨床觀察，3個月后患者病情穩(wěn)定，局部瘢痕形成后，每月隨訪1次患者，隨訪6個月以上。

1.5療效判定根據(jù)患者治療前后的主要癥狀緩解情況，胸部CT掃描、支氣管鏡復(fù)查了解患者氣道阻塞改善情況作為判斷依據(jù)。氣道狹窄的療效標(biāo)準(zhǔn)[3]：①顯效：腔內(nèi)病灶完全清除，氣道恢復(fù)通暢；②部分有效：超過50%的狹窄管腔重新開放；③輕度有效：管腔狹窄改善不足50%，但患者自覺癥狀改善；④無效：未能改善管腔通暢情況，臨床上無主觀和客觀改善的證據(jù)。氣管狹窄程度判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：0級：0%；Ⅰ級：≤25%；Ⅱ級：26%～50%；Ⅲ級：51%～75%；Ⅳ級：76%～90%；Ⅴ級：91%～100%。

1.6統(tǒng)計學(xué)分析將病例資料進行匯總統(tǒng)計，并將統(tǒng)計結(jié)果使用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行多元線性回歸分析比較，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1治療效果43例患者共進行氣管鏡下治療266次，冷凍治療中位數(shù)為5（3～18）次，平均治療天數(shù)（86.7±67.2）d（治療時間與次數(shù)的分布見圖1）。經(jīng)多元線性回歸分析，管腔改善率與冷凍次數(shù)、淋巴結(jié)內(nèi)穿刺注藥次數(shù)、治療天數(shù)分別具有明顯相關(guān)性（P<0.05），與年齡無明顯相關(guān)性（P>0.05），見表1。43例氣道狹窄患者，其中，Ⅴ級5例，Ⅳ級26例，Ⅰ、Ⅱ級共12例。治療后顯效2例，部分有效19例，輕度有效22例，無效0例，總有效率100%。經(jīng)支氣管鏡下介入治療后，原支氣管管腔狹窄程度均較治療前通暢，治療后局部有碳末色素沉著、瘢痕組織形成，少數(shù)經(jīng)治療后有黏膜凹陷形成（見圖2、3治療前后對比情況）。

2.2并發(fā)癥本組43例患者共進行氣管鏡下治療266次，并發(fā)癥出現(xiàn)11次。其中，出現(xiàn)血氧飽和度低于90%共3次，停止操作后吸氧2min可緩解；局部出血8次，經(jīng)氣管鏡下局部冰生理鹽水及凝血酶噴灑可有效止血，未發(fā)現(xiàn)支氣管瘺、氣管壁穿孔、氣胸及大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，也未發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶播散并發(fā)癥。

2.3隨訪情況本組病例經(jīng)氣管鏡下治療后短期（1個月內(nèi)）復(fù)發(fā)患者9例，電子支氣管鏡下觀察復(fù)發(fā)可繼發(fā)于原病灶，也可在新的病灶（見圖4），需繼續(xù)氣管鏡下介入治療直至進入破潰后期。所有患者經(jīng)治療進入破潰后期并隨訪6個月以上，經(jīng)隨訪了解后患者臨床癥狀較治療前明顯緩解或消失，如咳嗽、咳痰、胸悶及呼吸困難等。

2.4淋巴結(jié)瘺型支氣管結(jié)核的分型及分布表現(xiàn)依據(jù)氣管鏡下的表現(xiàn)將淋巴結(jié)瘺型支氣管結(jié)核患者分為3期[5]（見圖5～10）：①淋巴結(jié)結(jié)核破潰前期表現(xiàn)為局部支氣管因淋巴結(jié)結(jié)核外壓、侵襲導(dǎo)致的黏膜充血、水腫、粗糙及管腔狹窄；②破潰期表現(xiàn)為淋巴結(jié)破潰入支氣管，局部潰瘍形成，白色干酪樣壞死物溢入支氣管管腔，瘺口周圍組織充血水腫；③破潰后期表現(xiàn)為炎癥消失，組織修復(fù)，瘺口肉芽腫形成，瘺口愈合閉塞，局部遺留有炭末沉著。43例接受氣管鏡下介入治療的患者均為破潰期，為淋巴結(jié)破潰入支氣管阻塞氣道，經(jīng)治療后瘺口均閉塞，局部瘢痕或遺留少量炭末沉著。破潰期的鏡下表現(xiàn)可再細分為兩型：干酪壞死型和肉芽結(jié)節(jié)型。干酪壞死型（見圖6、7）鏡下表現(xiàn)為局部潰瘍形成，白色干酪樣壞死物溢入支氣管管腔。肉芽結(jié)節(jié)型（見圖2，5）鏡下可見支氣管腔內(nèi)的病灶表現(xiàn)為不斷增長的肉芽組織，且不會隨病變進展形成白色干酪壞死物，隨鏡下介入治療后逐漸發(fā)展為破潰后期。本組43例患者中，多數(shù)患者在破潰期表現(xiàn)為干酪壞死型，單純以肉芽結(jié)節(jié)表現(xiàn)的僅9例，其中8例為男性患者。病理表現(xiàn)：氣管鏡下取組織送病理檢查，多數(shù)提示為炎性肉芽腫性炎，少數(shù)病例可見色素沉著及朗漢斯巨細胞，見圖10。淋巴結(jié)瘺型支氣管結(jié)核患者的病灶溢入氣道位置的分布：統(tǒng)計43例淋巴結(jié)瘺型支氣管結(jié)核患者病灶的分布，其中單發(fā)氣道內(nèi)淋巴結(jié)破潰溢入33例，多發(fā)淋巴結(jié)破潰溢入10例。淋巴結(jié)溢入氣道內(nèi)病灶共計58個（詳細分布見表2），左上葉居多共占總病灶的24%（14/58），其次為左右主支氣管。

3討論

結(jié)核病在全球的廣泛流行，嚴(yán)重危害了人們的身體健康，已成為重大公共衛(wèi)生問題和社會問題。據(jù)統(tǒng)計，全球近1/3的人口已被結(jié)核菌感染，每年死亡約160萬[6]。我國結(jié)核醫(yī)務(wù)工作者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)近幾年氣管支氣管結(jié)核發(fā)病率有明顯增多趨勢[7]。早期學(xué)者認(rèn)為結(jié)核性支氣管炎的結(jié)核病灶多發(fā)于黏膜或黏膜下層，并稱為支氣管內(nèi)膜結(jié)核。近年來隨著認(rèn)識的提升，且病理學(xué)證實結(jié)核病灶還可累及氣管、支氣管黏膜或黏膜下層的支氣管肌層甚至軟骨組織，故更名為氣管支氣管結(jié)核。根據(jù)氣管鏡下的表現(xiàn)將TBTB分為炎癥浸潤型、潰瘍壞死型、肉芽增殖型、瘢痕狹窄型、管壁軟化型、淋巴結(jié)瘺型[5]。從定義上來看，淋巴結(jié)瘺型支氣管結(jié)核是由于縱膈或肺門淋巴結(jié)結(jié)核破潰入氣道形成支氣管淋巴結(jié)瘺，所以淋巴結(jié)瘺型支氣管結(jié)核首先應(yīng)是合并縱膈或肺門淋巴結(jié)結(jié)核。也可以說，淋巴結(jié)瘺型支氣管結(jié)核的患者，縱膈或肺門淋巴結(jié)結(jié)核是主要的病灶，破潰氣道形成支氣管淋巴結(jié)瘺只是病灶的一小部分。該組病例均為淋巴結(jié)瘺型支氣管結(jié)核合并縱膈或肺門淋巴結(jié)結(jié)核。雖然淋巴結(jié)瘺型支氣管結(jié)核患者凸入管腔內(nèi)的病變只是很小的一部分，但危險程度高，且極易造成管腔阻塞使部分肺不張。在性別及年齡分布上，淋巴結(jié)瘺型支氣管結(jié)核與氣管支氣管結(jié)核總體分布有一定的差異。文獻表明，氣管支氣管結(jié)核患者總體上多發(fā)于中青年女性，男女比率為1∶2.0～1.3。在縱膈或肺門淋巴結(jié)結(jié)核的分布上，國外有文獻表明，75%的人群年齡為14～35歲，男性患者與女性患者的比率1.0∶2.1。該組淋巴結(jié)瘺型支氣管結(jié)核患者經(jīng)統(tǒng)計分析男女比率為1.04∶1.0，40歲以下的患者占總病例數(shù)的71%。可以看出淋巴結(jié)瘺型支氣管結(jié)核患者好發(fā)人群為中青年且男性略多于女性。由該組病例分析得出，淋巴結(jié)瘺型支氣管結(jié)核患者在性別特點上不同于氣管支氣管結(jié)核患者的總體分布。

目前，臨床指南將淋巴結(jié)瘺型支氣管結(jié)核分為3期，分別為：破潰前期、破潰期、破潰后期，其中破潰期的主要表現(xiàn)為白色干酪樣壞死物溢入支氣管管腔，瘺口周圍組織充血水腫。從該組病例的氣管鏡下表現(xiàn)來看，總結(jié)破潰期的鏡下表現(xiàn)可再細分為兩型：干酪壞死型和肉芽結(jié)節(jié)型，干酪壞死型表現(xiàn)為局部潰瘍形成，白色干酪樣壞死物溢入支氣管管腔。肉芽結(jié)節(jié)型鏡下可見支氣管腔內(nèi)的病灶表現(xiàn)為不斷增長的肉芽組織，且不會隨病變進展形成白色干酪壞死物，臨床觀察單獨存在的情況多見，兩種并存的情況較少。該組43例患者中，多數(shù)患者在破潰期表現(xiàn)為干酪壞死型，單純以肉芽結(jié)節(jié)表現(xiàn)的僅9例，其中8例為男性患者。治療上，淋巴結(jié)瘺型支氣管結(jié)核患者確診后，首先應(yīng)全身化療及局部霧化吸入抗結(jié)核藥物。全身化療能夠有效殺滅結(jié)核桿菌，減輕臨床癥狀，減少傳播及避免耐藥菌的產(chǎn)生，減少病變氣管支氣管結(jié)核氣道狹窄、閉塞或軟化等并發(fā)癥的發(fā)生。局部霧化吸入可使支氣管內(nèi)膜充血、水腫等急性炎癥明顯好轉(zhuǎn)，短期消失[11]。該組淋巴結(jié)瘺型支氣管結(jié)核患者采用了二氧化碳冷凍切除及淋巴結(jié)內(nèi)穿刺注射異煙肼的方法，其目的是為加快重塑通暢的氣道，改善或預(yù)防氣道的狹窄、肺不張等，總有效率100%，并經(jīng)過統(tǒng)計分析得出管腔改善率與冷凍次數(shù)、穿刺注藥次數(shù)、治療天數(shù)分別具有明顯相關(guān)性，與年齡無相關(guān)性。二氧化碳冷凍的方法是利用超低溫度破壞組織的一種方法。

根據(jù)臨床需求，分為凍切和凍融。該組病例采用的方法為冷凍切除法，氣管鏡下治療的原則是重塑通暢的氣道，凍切能較快清除淋巴結(jié)核破潰進入氣道腔內(nèi)的病變。由于縱膈淋巴結(jié)結(jié)核病變破潰溢入氣管支氣管腔內(nèi)形成淋巴結(jié)瘺型支氣管結(jié)核的病變只是一部分，氣管鏡下能凍融的部分也只是病變的一小部分，不能清除縱膈內(nèi)的病灶，凍融治療效果較差，難以達到重塑通暢氣道的目的，故采用冷凍切除的方法。臨床指南指出，經(jīng)支氣管鏡氣道內(nèi)給予抗結(jié)核藥物分為病灶表面局部藥物噴灑及病灶內(nèi)抗結(jié)核藥物加壓注射，前者主要針對炎癥浸潤型和潰瘍壞死型，后者主要適用于肉芽增殖型和淋巴結(jié)瘺型。淋巴結(jié)內(nèi)穿刺注藥是針對淋巴結(jié)瘺型支氣管結(jié)核疾病的特點，對病變部位進行加壓注藥，以提高局部藥物濃度。當(dāng)支氣管結(jié)核病變局限于氣管內(nèi)，如炎癥浸潤型、潰瘍壞死型、肉芽增殖型，均可采用局部灌注藥物聯(lián)合氣管鏡下介入治療的方法，能有效殺死細菌及毒素。而淋巴結(jié)瘺型支氣管結(jié)核伴有縱膈或肺門的淋巴結(jié)結(jié)核，處于氣管內(nèi)的病變只是一小部分，氣管鏡介入治療的同時，對比淋巴結(jié)內(nèi)穿刺注藥與局部灌注藥物，能明顯發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)內(nèi)穿刺注藥的優(yōu)勢在于盡可能將抗結(jié)核藥物更精準(zhǔn)地注射到淋巴結(jié)的病灶內(nèi)部，使病灶局部獲得較高的藥物濃度，更有利于病情的好轉(zhuǎn)。并且根據(jù)鏡下表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)瘺型支氣管結(jié)核患者即使進入破潰后期仍有復(fù)發(fā)再進入破潰期的可能，應(yīng)盡量讓患者多次行淋巴結(jié)內(nèi)穿刺注藥以防病變復(fù)發(fā)，并延長隨訪時間。

在并發(fā)癥方面，文獻有報道縱膈淋巴結(jié)結(jié)核引起支氣管食管瘺的情況，但氣管支氣管結(jié)核引起呼吸道食管瘺較少見。根據(jù)該組病例治療結(jié)果看，術(shù)中出現(xiàn)較多的并發(fā)癥為低氧血癥及局部出血，術(shù)后短期內(nèi)（1個月）復(fù)發(fā)9例，并未發(fā)生支氣管瘺、氣胸、大出血等的嚴(yán)重并發(fā)癥。分析危險性最大的支氣管瘺的并發(fā)癥沒有出現(xiàn)的原因很可能與氣管壁內(nèi)外的壓力差有關(guān)。一旦淋巴結(jié)破潰溢入腔內(nèi)就已經(jīng)形成了支氣管瘺，當(dāng)氣管鏡下處理并使管腔通暢后，因管腔外壓力大于管腔內(nèi)壓力，使得氣體難以通過支氣管瘺到達縱膈形成支氣管縱膈瘺，并且隨治療時間增長，病變逐漸發(fā)展至破潰后期，病變處的黏膜開始形成瘢痕甚至局部凹陷，瘺口逐漸閉合，所以未有嚴(yán)重并發(fā)癥及支氣管瘺發(fā)生。該組病例經(jīng)鏡下治療后氣道狹窄管腔均有不同程度改善，原氣管、支氣管內(nèi)病變絕大部分吸收，復(fù)查氣管鏡可見管腔通暢，少數(shù)患者黏膜瘢痕凹陷及色素沉著。

該組病例通過回顧性總結(jié)分析淋巴結(jié)瘺型支氣管結(jié)核患者的氣管鏡下表現(xiàn)以及介入治療的臨床效果。得出淋巴結(jié)瘺型支氣管結(jié)核患者在正規(guī)全身化療、霧化吸入治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合氣管鏡下二氧化碳冷凍切除、淋巴結(jié)內(nèi)穿刺注入異煙肼注射液的治療措施是一種安全、有效的方法，術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥少，能夠較快解除氣道阻塞情況，促進局部病變部位的愈合。

作者：王曉平 郭新美 徐栗 馬秀麗 王曉冬 高遼梅 單位：山東省胸科醫(yī)院 呼吸內(nèi)鏡診療科 山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院