本站小編為你精心準備了解剖性肺葉切除和淋巴結清掃的臨床應用參考范文，愿這些范文能點燃您思維的火花，激發您的寫作靈感。歡迎深入閱讀并收藏。

摘要：目的探討完全電視胸腔鏡下完成解剖性肺葉切除術和系統性淋巴結清掃治療肺癌的應用技術。方法采用完全電視胸腔鏡（completelyvideo-assistedthoracoscopicsurgery,c-VATS）施行解剖性肺葉切除和系統性淋巴結清掃治療肺癌68例，其中右肺上葉5例、右肺中葉5例、右肺下葉7例、左肺上葉2例、左肺下葉0例。結果中轉開胸3例，65例在全胸腔鏡下完成手術，清掃淋巴結4組以上，每例（0±3）枚。手術時間（20±50）min，術中失血量（200±50）mL。術后胸腔置管時間（7±3）天。術后住院時間（±4）天。全組病例切口I期愈合，全組無死亡，無嚴重并發癥。結論完全電視胸腔鏡下解剖性肺葉切除和系統性淋巴結清掃術符合肺癌根治性切除手術原則，手術安全可靠。

關鍵詞：全胸腔鏡；肺癌；淋巴結清掃

肺癌是目前最常見的惡性腫瘤，同時也是腫瘤死亡的首要病因。在我國發病率及死亡率仍處于上升趨勢，隨著螺旋CT的普及，發現早期肺癌的病人日益增多，使得電視胸腔鏡技術更多的應用于肺癌的手術治療中[]，從而使電視胸腔鏡技術逐漸發展成熟，已經達到與開胸手術治療肺癌相同的近遠期效果。且電視胸腔鏡手術具有手術創傷小、疼痛輕、恢復快、術后并發癥少、符合美容要求等優點，為越來越多的患者所接受[2]。本科室207年4月-209年4月間采用全電視胸腔鏡輔助下施行肺葉切除術治療肺癌68例，療效滿意，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

全組68例患者中，男4例，女27例，年齡44歲-76歲，平均6歲。主要癥狀：咳嗽咳痰43例，痰中帶血例，胸痛胸悶2例，無癥狀體檢發現7例，術前明確診斷為肺癌45例，其中氣管鏡檢查明確診斷8例，CT引導下肺穿刺活檢明確診斷27例，術前未能明確診斷23例。術前腫瘤臨床cTNM分期均為I期-II期的肺癌（T1N0M0-T1N1M0）。病例選擇標準：胸部平掃及增強CT顯示淋巴結N0-；原發病灶直徑<7cm；臨床未發現遠處轉移M0；心肺功能評估能耐受肺葉切除且估計可耐受術中單肺通氣；無其他手術禁忌證。本組所有病例術前除常規檢查外均行頭顱、肝臟、腎上腺CT、心臟彩超、肺功能及平靜不吸氧狀態下血氣分析檢查。

1.2方法

采用全麻雙腔氣管內插管，氣管及靜脈復合麻醉，健側臥位，腋下墊高，常規消毒鋪巾，手術開始時即健側單肺通氣，根據手術需切除肺葉不同于腋中線第7或8肋間作一約.5cm大小切口進胸，手指探查切口周圍有無胸腔粘連，若有可先行緊貼壁層胸膜鈍性分離，放入切口牽開保護套作為胸腔鏡觀察孔。放入30°胸腔鏡頭大體觀察胸腔情況：如胸腔粘連情況、有無胸腔積液、有無胸膜種植轉移、腫瘤的位置、葉間裂分化狀況等。根據觀察結果選擇主操作口位置，一般位于腋前線第4或5肋間，取一約3cm-4cm切口進胸，置入切口牽開保護套。再次探查胸腔，若有胸腔粘連，先行分離。若腫瘤>5cm、胸腔廣泛黏連和或肺門淋巴結明顯腫大融合的病例，需要于觀察孔同一肋間肩胛下角線處另取一約.5cm輔助操作口。電凝鉤分離，胸腔粘連，探查腫瘤位置。術前未能明確診斷者，先用一次性切割縫合器楔形完整切除病灶，送術中快速病理檢查，以明確診斷。本組所有病例均病理證實為惡性腫瘤后，首先用電凝鉤游離切斷下肺韌帶至下肺靜脈水平，清除9組淋巴結。切開前后縱隔胸膜，分離顯露氣管，清除7組、8組淋巴結。分離顯露肺靜脈，一次性切割縫合器切斷預定切除肺葉的肺靜脈。若葉間裂分化良好，先行解剖切開肺裂顯露分離肺動脈主干及其各血管分支；若葉間裂分化差，從肺裂入路分離肺動脈主干困難，可在肺門前方分離肺動脈主干，于肺動脈表面分離葉間裂隧道，一次性切割縫合器切開肺裂，顯露肺動脈主干及其各血管分支，同時清除0組、組淋巴結。較大的動脈分支，用一次性切割縫合器切斷，細小的分支應用絲線結扎。顯露游離肺葉支氣管后，用一次性切割縫合器切斷，切除肺葉放入無菌手套中取出。右肺切除的病人行2組、4組淋巴結清掃，左側的行5組、6組淋巴結清掃，所有標本均放入無菌手套中取出。蒸餾水沖洗胸腔，鼓肺無漏氣，余肺膨脹良好，術野無出血，經觀察孔置入胸腔閉式引流管，上肺切除者，胸管上端放置于胸頂處。

2結果

全組68例病人，中轉開胸3例，其中2例為是肺門淋巴結與肺動脈主干粘連緊密無法安全分離，另例為術中大出血中轉開胸。所有病例均常規行系統性淋巴結清掃，清除淋巴結（0±3）枚。手術時間（20±50）min，術中失血量（200±50）mL。術后胸腔置管時間（7±3）天。術后住院時間（±4）天。全組病例切口I期愈合，術后病理診斷：腺癌4例，鱗癌8例，腺鱗癌5例，小細胞癌2例，神經內分泌瘤2例。術后TNM分期：T1N0M017例，T1N1M012例，T2N0M015例，T2N1M09例，T2N2M04例，T3N1M02例。術后患者均第二天下床活動；術后并發癥：肺不張7例（0.%）、肺部感染8例（2.2%）、漏氣3例（4.4%）。全組無手術死亡病例。

3討論

3.1全胸腔鏡下肺葉切除和系統性淋巴結清掃的適應證

胸腔鏡技術在我國發展已有20多年歷史，尤其近十年胸腔鏡技術進一步發展成熟。全胸腔鏡下行I期、II期及部分IIIa期的肺癌根治術與傳統開胸手術比較，5年生存率無顯著差異，術后并發癥更少，術后生活質量更好。以前認為的一些胸腔鏡手術禁忌證，如胸腔廣泛粘連、腫瘤大于5cm、葉間裂分化不良等，現已證實均可在全胸腔鏡下處理[5]。尤其是對胸腔廣泛粘連的處理，具有比傳統開胸手術，更開闊的視野，可在腔鏡直視下完成粘連松解，出血少及損傷更小，更安全，快速。肺門及縱隔淋巴結的清掃，已有胸腔鏡下處理的定式流程，在胸腔鏡放大視野下清掃淋巴結，可以進行更精細的操作，清掃范圍達到第2-組的淋巴結，可以完全清掃與血管粘連不緊密的肺門及縱隔淋巴結，從而達到系統性淋巴結清掃的要求。但是對于有肺門或葉間明顯腫大融合的淋巴結與肺血管難以安全分離的病例，應主動中轉開胸手術為宜，避免出現難以控制的大出血而被迫開胸的危險。手術過程中手術操作要靈活，不必拘泥于某一種手術方式或步驟[6]。

3.2中轉開胸的時機

本組中轉開胸3例，其中被動中轉開胸例，主動開中轉開胸2例。被動中轉開胸的例病人是因為左上肺腫瘤與胸壁緊密粘連，分離粘連過程中頭臂干一小分支動脈撕裂大出血。立即用紗布塊，壓迫控制出血，迅速開胸。同時準備充足的血源的情況下，在直視下分離粘連，游離血管破口上下端，給予縫扎止血。該病人術中總出血約3,000mL。另2例主動中轉開胸的病例，其中例為肺門處淋巴結融合，與肺動脈粘連致密，無法安全分離；另一例為葉間裂未分化，肺動脈前因腫大淋巴結阻擋隧道分離困難。對于肺門淋巴結融合的病例，目前我科的應對方法為先行分離肺動脈主干，繞阻斷帶給予阻斷肺動脈主干的情況下銳性分離切除融合粘連緊密的淋巴結。若有肺動脈的損傷，應用4-0或5-0無損傷血管縫合線給予修補，此方法基本可以避免因淋巴結與肺動脈粘連而中轉開胸。我們認為應主動中轉開胸的情況如下：（）胸腔鏡探查發現肺部腫瘤較大，且與胸壁或縱隔有緊密粘連或侵犯，尤其在粘連或侵犯處有明顯血管經過者；（2）葉間裂未分化或明顯分化不全而導致從葉間裂入路分離顯露肺動脈主干困難，而且肺動脈前分離隧道困難的病例。此兩種情況應及早主動中轉開胸，以避免出現災難性大出血而被迫中轉開胸的情況[3-6]。

3.3心得體會

目前全胸腔鏡下行解剖性肺葉切除和系統性淋巴結清掃術已成為治療早期肺癌的首選手術方式。在胸腔鏡技術成熟的醫療中心，部分IIIa期肺癌病人已經可以在全胸腔鏡下完成肺葉袖狀切除、隆突切除、氣管重建的手術。全胸腔鏡技術的學習過程是緩慢而曲折的，學習者必須具備的條件：首先要求術者有熟練完成傳統開胸行解剖性肺葉切除和系統性淋巴結清掃術的基礎；其次，要有嫻熟的胸腔鏡操作技術及熟練掌握胸腔鏡下的胸腔各組織器官間解剖關系；再次，要認真對待每一個病例，認真制定手術方案及應對意外情況的預案；然后，術中操作要精細而又耐心；最后，要嚴格執行主動中轉開胸的指征[7]。總之，全胸腔鏡下行解剖性肺葉切除和系統性淋巴結清掃術，已成為治療早期肺癌的首選手術方式。比傳統開胸手術，更小創傷，更早下床，更快恢復。

參考文獻

[2]周乃康,柳曦,梁朝陽,等.電視胸腔鏡下解剖學肺葉切除術[J].中華醫學雜志,2006,86(3):93-932.

[3]王俊,李運,劉軍,等.全胸腔鏡下肺葉切除治療早期非小細胞肺癌[J].中華胸心外科雜志,2008,24(3):47.

[5]卜梁,楊帆,趙輝,等.直徑大于5cm肺癌的全胸腔鏡肺葉切除手術[J].中華胸心血管外科雜志,200,26(5):294-296.

[6]劉倫旭,車衛國,蒲強,等.單向式全胸腔鏡肺葉切除術[J].中華胸心血管外科雜志,2008,4(3):56.

作者：劉戰國 孫毅 孟憲鵬 閆鵬 單位：江蘇省沛縣人民醫院