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【摘要】目的評價動脈溶栓聯合血管內支架成型術治療急性頸內動脈系統腦梗死的療效與安全性。方法22例動脈溶栓后遺有血管狹窄的急性腦梗死患者，男性10例，女12例，平均年齡（66.18±11.49）歲，均在發病6h內接受治療。分為治療組10例和對照組12例，分別給予支架治療和常規藥物治療，于術后第1天和30天比較兩組NIHSS評分及病死率。結果與對照組相比，治療組患者臨床癥狀明顯改善，術后1d和30d的NIHSS評分都顯著降低（P<0.05）。治療組無1例死亡。結論動脈溶栓聯合血管內支架成型術治療急性腦梗死較單純動脈溶栓療效好，而且較為安全。

【關鍵詞】急性腦梗死；動脈溶栓；血管內支架成形術

Abstract:ObjectiveToevaluatethesafetyandefficacyofintraarterialthrombolytictherapyincombinationwithpercutaneoustransluminalangioplasty（PTA）onacutecerebralinfarctionofinternalcarotidarterysystem.Methods22patientswithacutecerebralinfarction(10maleand12female)weredividedintotwogroups,whoweretreatedwithintraarterialthrombolysistherapywithin6hoursaftersymptomonsetandremainedangiostegnosiswiththemeanageof66.18±11.49yearsold.Thepatientsinthetherapeuticgroup(10cases)weretreatedwithpercutaneoustransluminalangioplasty,whilethepatientsinthecontrolgroup(12cases)weretreatedwithconventionalmedicine.ThedeathrateandNIHSS(NationalInstitutesofHealthStrokeScale)scoreswereevaluatedonthe1stdayaswellas30thdayafterPTA.ResultsCombinedtherapyimprovedthesymptomsofthepatientswithacuteischemicstrokeandsignificantlyloweredthescoresofNIHSSonthe1stdayand30thdayafterPTA(P<0.05).Therewerenodiedcaseintreatedgroup.ConclusionThecombinedtherapyofacutecerebralinfarctionwithintraarterialthrombolyticandpercutaneoustransluminalangioplastyismoreeffectiveandsaferthanthattreatedwithintraarterialthrombolytictherapyonly.

Keywords：arterialthrombolysis;percutaneoustransluminalangioplasty;acutecerebralinfarction

急性腦梗死治療關鍵是使閉塞血管再通，溶栓療法被認為是其根本性治療方法之一。動脈溶栓能夠提高血管再通率，但部分患者遺留有血管狹窄，溶栓治療無法使血管完全再通。近年來研究者在不斷探索溶栓治療的同時行血管內成形術或放置血管內支架等，以提高再通率，進一步提高療效。我科應用動脈溶栓聯合血管內支架成形術治療急性腦梗死，探討其療效及安全性。

1資料與方法

1.1一般資料

2004年10月～2006年4月在我院行動脈溶栓治療的頸動脈系統病變的急性腦梗死患者共26例。伴高血壓14例，糖尿病2例，房顫4例，陣發房顫1例，高脂血癥10例。發病距接受治療時間為6h以內。全部病例均符合第二屆全國腦血管病學術會議第3次修訂的關于急性腦梗死的診斷標準［1］。所有病例符合溶栓標準，無禁忌證：①CT無明顯低密度區；②發病6h內；③血管造影得到證實與神經功能缺損癥狀一致的血管閉塞。④年齡18～80歲。⑤經藥物治療后，收縮壓可控制在<180mmHg（1mmHg=0.133kpa），舒張壓可控制在<110mmHg。⑥除單獨存在的失語或偏盲外，美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分最低4分。動脈溶栓后4例血管完全再通，22例遺有明顯血管狹窄。

1.1.1分組將22例遺有明顯血管狹窄者隨機分2組，治療組：同時予以支架治療（10例）；對照組：予以常規藥物治療（12例）。男性10例，女性12例。年齡45～79歲，平均（66.18±11.49）歲。兩組間年齡［治療組（70.8±5.6）歲，對照組（65.2±12.3）歲］、溶栓藥量［治療組（35.0±17.32)萬u，對照組(34.0±21.5）萬u］差異無顯著性。兩組間血管狹窄程度治療組（82.98±8.8)%，對照組(80.86±9.01）%,差異無顯著性。狹窄率測量方法：狹窄率（％）=（1－病變部位最狹窄直徑/估算的正常血管直徑）×100％。

1.1.2血管支架成形術的標準①溶栓后遺留狹窄超過70％；②溶栓未再通；③癥狀無改善或再閉塞；④家屬同意。禁忌證:①狹窄部位伴有軟血栓。②合并Ehlers-Danlos綜合征（一種罕見的遺傳性結締組織病，特征為血管脆弱伴出血傾向）。③嚴重血管迂曲。④凝血障礙或造影劑過敏。⑤合并嚴重的全身器質性疾病如心、肝、腎功能障礙。⑥雙側頸動脈閉塞或雙側椎動脈閉塞。⑦CT或MRI顯示嚴重的梗死灶。⑧3周之內有嚴重的卒中發作。⑨嚴重的神經功能障礙。

1.2臨床表現

意識障礙（包括昏迷、昏睡、嗜睡）8例，偏癱21例，失語12例。

1.3療效評定采用NIHSS評分（美國國立衛生研究院卒中量表）,于治療前、治療后1d、30d分別行NIHSS評分。根據文獻標準評定預后［2］：①基本痊愈：功能缺損評分減少91%～100%，病殘程度為0；②顯著進步：功能缺損評分減少18％～90%，病殘程度為1～3級；③無效：功能缺損評分減少或增加在17%以內。

1.4治療方法

全組病例在溶栓前均經頭顱CT平掃，排除腦出血和大面積腦梗死。無動脈內溶栓禁忌證。患者確定診斷后，盡快行股動脈插管全腦血管造影，采用Seldinger技術穿刺股動脈，置入6F動脈鞘；使用西門子數字減影儀；造影劑選用安射力。確定腦動脈閉塞的部位，找出責任血管，了解所有側枝循環情況，采取超選擇性接觸溶栓。尿激酶用微泵以1萬u/min持續泵入，總量為10～75萬u。在尿激酶泵入過程中，通過導引管造影，了解血管再通情況。術后常規給予擴容、抗血小板凝集、腦保護劑治療。全部病例術后及24h后復查頭顱CT。

1.5支架置入

溶栓后造影復查，對遺留有明顯狹窄的10例患者予以阿司匹林300mg口服，選擇支架，置入狹窄最明顯處，殘留狹窄<10%。

1.6術后處理兩組均予以阿司匹林腸溶片100mg/d，波力維75mg/d口服治療，隨訪半年。

1.7統計學處理

采用SPSS11.5統計軟件系統進行統計學分析，均數以±s表示，治療前后NIHSS評分采用秩和檢驗，兩組藥量、年齡采用t檢驗，P<0.05為差異有顯著性。

2結果

2.1血管再通情況

26例患者腦血管造影顯示均有與臨床表現一致的血管閉塞，動脈溶栓后，4例血管完全再通，22例血管部分再通，遺留有70％以上狹窄。其中10例行血管內支架成形術后血管完全再通，殘留狹窄<10％。

2.2兩組NIHSS評分比較

兩組治療前評分無明顯差異，術后1d治療組NIHSS評分已有明顯下降，術后1月時更明顯。見表1。

2.3兩組預后比較

對照組只有2例基本痊愈，低于治療組（8例）；對照組2例死亡，而治療組無1例死亡，見表2。

表1兩組NIHSS評分比較（略）

Tab.1ComparsionofNIHSSscoresofthetwogroups

與治療組比較：*P<0.05,**P<0.01（WaldWolfowitz檢驗）

表2兩組預后比較（略）

Tab.2Comparisonofefficacyofthetwogroupsn

與對照組比較：*P<0.05

2.3所有存活患者術后隨訪半年，血管內支架置入者未發現支架再狹窄，腦梗死無復發。對照組3例復查MRA，余復查TCD，局部仍有血管狹窄，無腦梗死復發。

3討論

本組資料顯示，所有患者均有與臨床表現相一致的血管閉塞，提示急性腦梗死與血栓栓塞有關。與文獻報道［3］80％以上缺血性卒中可發現血管閉塞相符。目前認為急性腦梗死治療關鍵是使閉塞的血管盡早再開通［4］，動脈內接觸溶栓是有效的方法之一［5］。

本組研究顯示，經動脈內接觸溶栓治療，仍有84.62%（22/26）的患者血管遺有明顯狹窄，文獻報道［6］動脈溶栓治療血管再通率最多只有63％，考慮與多發的硬化斑塊有關，而溶栓治療的時間窗短，不能通過增加藥量等方法提高血管再通率，而部分殘留嚴重狹窄的患者不能更好的恢復血流，且容易再閉塞，導致不良預后。本研究對10例動脈溶栓后有明顯血管狹窄患者予以血管內支架置入術，血管完全再通，再通率為100％，提示聯合治療可提高血管再通率。

目前對頸內動脈慢性狹窄行血管內支架置入治療的研究取得了顯著療效，但對腦梗死超急性期行血管內支架置入術的報道尚少，且缺乏大宗的隨機對照研究。筆者將動脈溶栓后遺留明顯血管狹窄的患者進行比較，聯合血管內支架置入組術后1d的NIHSS評分下降明顯，與對照組比較，差異有顯著性，提示近期療效與血管再通程度有關。術后1月兩組NIHSS評分差異更顯著，治療組有8例患者完全康復，2例好轉，無1例死亡，而對照組2例死亡，1例無效，死亡的2例患者癥狀逐漸加重，考慮血管再閉塞，提示遠期療效也與血管再通密切相關。Toshihiro等［7］報道在6h內對13例溶栓后殘留狹窄的急性腦梗塞患者進行支架成形術，效果良好；國內張永巍等［8］報道動脈溶栓結合血管內支架成形術治療急性頸動脈系統腦梗死1例，患者癥狀即刻改善，提示盡早恢復良好的血流是治療腦梗死的關鍵。

本治療組患者無一例出現過度灌注，無顱內出血，考慮與術中及術后予以加強血壓管理有關。雖然支架輸送過程有一定難度，但技術成功率達100％，隨訪半年，未發現支架再狹窄。提示該方法是安全、有效的，可以作為急性腦梗死溶栓治療的一種補充手段。筆者認為并非所有急性腦梗死患者都適合聯合治療，對伴明顯血管狹窄，且狹窄處腦血流量低，側支循環未充分建立的患者可以考慮，且要加強術后血壓的管理。

【參考文獻】

［1］王春血,曹京波,趙性泉,等.利用圓形分布的統計方法分析急性腦梗死患者死亡時間晝夜節律特點［J］.中國全科醫學，2004，7（5）：305－306．

［2］全國第四屆腦血管病學術會議.腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準（1995）［J］.中華神經雜志,1996,29（6）:381.

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［4］黃如訓.腦梗死超早期的溶栓治療［J］.中華醫學雜志,2004,84（12）:1049-1051.

［5］朱鳳水,李慎茂,繆中榮,等.急性缺血性腦卒中動脈內溶栓治療臨床分析［J］.中國神經精神疾病雜志，2005，31（4）：289－290.

［6］FRIEDRICHG,IUCAR,HEINRICHM,etal.Iocalintraarterialthrombolysisinacuteischemicstroke［J］.Stroke,1998,29:1894-1900.

［7］TOSHIHIROMD,SABUROMD,ICHIROMD,etal.Angioplastyafterintra-arterialthrombolysisforacuteocclusionofintracranialarteries［J］.Stroke,1998,29:2568-2574.

［8］張永巍,丁素菊,劉建民,等.動脈溶栓結合血管內支架成形術治療急性頸內動脈系統腦梗死［J］.介入放射學雜志,2004,12:146－147.