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藥學部是醫療機構的重要組成部分之一，藥事管理是提高醫療質量、規范醫療行為，保證患者用藥安全、有效的重要環節。隨著醫院藥學的迅速發展和不斷深入，原有的藥學管理模式、制度和流程已無法滿足需要。為此，我院藥學部以風險管理為切入點，以醫療改革、發展臨床藥學為契機，進一步補充完善工作規范、檢查標準、管理制度，并引入了ISO9001質量控制管理體系。我院藥學部質量控制管理體系的內涵是：以病人為中心，以質量為核心，以全體藥學人員參與為基礎，建立事事有標準、事事有流程、事事有檢查、事事有改進的一整套質量控制管理體系。現將我院的具體做法報道如下。

1藥學部質量控制管理的意義

明確藥學部各部門工作目標，通過質量控制管理，對藥學部各部門工作進行全過程督導檢查，形成一個綜合性的質量控制管理體系。藥學部質量控制管理以事前干預、過程控制、督導落實為主，應用科學管理方法使藥學部各項工作處于可控和正常運行狀態。

2藥學部質量控制管理組織的構成

藥學部質量控制管理體系主要包括2個部分：一是成立質量控制辦公室（二級科室），人員組成包括室主任1名，質控工作人員2～3名，均由具有中級以上職稱、高年資且德高望重、具有豐富的工作經驗和管理經驗的藥師擔任；二是藥學部各二級科室均成立質量控制小組，以二級科室主任為組長，組員2～3名。明確管理方針和質量控制目標，制定一整套工作規范、檢查標準和管理制度。

3質量控制工作安排

藥學部質量控制辦公室負責對藥學部工作質量、服務質量、藥品質量、制劑質量、制度落實等進行督導檢查；每月上旬總結上個月的質量控制檢查結果，中旬制定本月質量控制檢查內容，下旬進行實地檢查，并提出改進意見。我院為集團型醫院，藥學部共有職工近200名，下設有14個二級科室（含藥庫、調劑室、臨床藥學室、質量控制室等），分布在4個院區。二級科室質量控制小組負責每月對本科室的各項工作進行自查，并填寫質量控制自查報告表上報藥學部質量控制辦公室。

4質量控制檢查內容

質量控制辦公室根據不同部門的工作性質確定檢查內容，并根據檢查內容制定出詳細的賦分表。如藥庫檢查的重點是藥品管理及藥品供應監督管理等；調劑室檢點是藥品管理和處方管理；臨床藥學室的檢點是藥品不良反應監測及臨床藥師查房等。

4.1藥庫

4.1.1藥品應無霉變、變質、過期、失效，質量合格率100％。藥品發放應遵循“先進先出”的原則，每月檢查藥品的存放環境和效期，近效期藥品使用登記應規范完善。藥品入/出庫雙人復核，雙人簽字。藥庫進口藥品注冊證、批件、檢驗報告（通關單）等資料需分類存放。

4.1.2以銷定購，藥品采購計劃需科學及時。微機化、科學化制訂藥品采購計劃，藥庫每月制訂1次采購大計劃和3次補充計劃；藥品缺藥事件實施責任追溯制（臨床急需的特殊藥品臨時領用需特殊對待）。

4.1.3特殊藥品“五專”管理，雙人雙鎖。

4.1.4實行藥品實庫存管理，所有藥品要求賬物相符、賬賬相符[1]。

4.1.5藥品的報廢和退庫理由要充分，原因要合理，藥品的報廢金額不能超過出庫額的0.1‰。

4.1.6控制藥品周轉率，要求月底盤點庫存金額應不超過上月銷售金額的40％（隨著質控管理的不斷深入，該指標可以進一步降低），月底盤點抽查20個常用品種，其庫存量應符合規定。

4.1.7藥品科學定位、分類，擺放整齊，環境衛生整潔。

4.1.8藥庫應監控全院藥品銷售情況，全院滯銷2個月的藥品應及時回收并退回商業公司。

4.1.9藥品貯存和養護，監測藥庫溫/濕度及冰箱的溫度并做好相關記錄，保證庫存藥品的質量。

4.2調劑室

4.2.1藥品管理。

①藥品應無霉變、變質、過期、失效，質量合格率100％。藥品發放應遵循“先進先出”的原則，每月檢查藥品的存放環境和效期，近效期藥品使用登記應規范完善。藥品入出庫雙人復核，雙人簽字。

②以銷定購，藥品請領計劃需科學及時，調劑室每周制訂1次藥品請領大計劃和1次補充計劃；藥品缺藥事件實施責任追溯制（臨床急需的特殊藥品臨時領用需特殊對待）。

③特殊藥品“五專”管理，雙人雙鎖；麻醉藥品、第一類精神藥品發放嚴格登記，其注射劑空安瓿或者用完的貼劑交回后，應有登記，同時安排專人負責監督銷毀并有記錄[2]。

④實行藥品實庫存管理，月底盤點，貴重藥品統計要求賬物相符、賬賬相符。

⑤藥品的報廢和退庫理由要充分，原因要合理，藥品的報廢金額不能超過銷售額的0.3‰。

⑥控制藥品周轉率，要求月底盤點庫存金額應不超過上月銷售金額的40％（隨著質控管理的不斷深入，該指標可以進一步降低），月底盤點抽查20個常用品種，其庫存量應符合規定。

⑦藥品科學定位、分類，擺放整齊，環境衛生整潔。

⑧某一藥房藥品滯銷2個月，應及時調撥到其他藥房或退回藥庫。

⑨藥品貯存和養護，監測調劑室溫/濕度及冰箱的溫度并做好相關記錄，保證庫存藥品的質量。

4.2.2處方管理。

①藥師應按要求對處方用藥進行審核，監督臨床合理用藥，協堵大處方，不合理用藥的處方應堅決退回并建立完善登記。

②藥師應按規定調劑處方，必須做到“四查十對”。

③處方保管應符合衛生部《處方管理辦法》和我院《處方保管制度》等相關規定。

4.3臨床藥學室

臨床藥學室是藥學部的技術支持中心，其工作性質不同于藥房和藥庫。

4.3.1藥品不良反應監測制度措施的落實和藥品不良反應的定期上報。

4.3.2臨床藥師深入臨床科室，定期參加查房、疑難病例討論，指導臨床合理用藥，并做好藥歷記錄。

4.3.3收集醫藥情報，編寫資料，定期出版《臨床藥訊》。

4.3.4每月抽查100份門診處方，進行基本項目和藥品信息調查；其中抽取30份填寫衛生部“處方評價表”。

4.3.5每月抽查30份住院病歷，監控醫院的抗生素合理應用情況，并每半年上報衛生廳及衛生部有關部門，且做好分析報告。

4.3.6定期舉辦藥學專題講座，為臨床醫師提供咨詢。

4.4質量控制檢查共性部分

4.4.1藥學專業技術人員資質。各室建立完善的藥學工作人員檔案（包括體檢檔案、任職資格檔案和簽章式樣）。

4.4.2窗口服務與精神文明建設。

①勞動紀律。工作人員自覺遵守醫院的勞動紀律和請/銷假制度。凡違反醫院規定的工作時間，遲到、早退、脫崗、曠工等均視為違反勞動紀律。

②著裝要求。嚴格遵守醫院儀容儀表的標準。工作時間衣帽整潔干凈，佩戴胸牌，不得濃妝艷抹等。

③服務規范。遵守醫院服務規范，注意行走、坐姿、站姿，真誠禮貌待人、態度親切寬容等。

4.4.3其他方面。

①安全保衛設施完善，每日進行安保檢查并做好登記。

②各部門團結協作，禁止互相推諉、指責。

③嚴格遵守行風規定，嚴以律己，互相監督，禁止收受“紅包”、“回扣”等商業賄賂行為。

5質控檢查工作要求

5.1質量控制檢查必須2人以上參加進行質量控制檢查時必須由2人以上參加，并做好詳細的檢查記錄。

5.2用事實和數據說話

用質量檢查中發現的事實與記錄的數據來揭示質量管理規律，為質量管理提供正確的信息情報，包括：（1）藥房藥品請領計劃的生成：從醫院信息系統（HIS）中提取前7天（可根據藥房庫存面積等原因進行調整）的藥品銷售量－當前的藥品庫存量＝請領計劃量，低價且量大的易耗藥品（如維生素C注射液等）可以適當放大庫存量（但不宜超過1個月的銷售量），但是到月底盤點前的最后1次請領計劃必須謹慎，盡量做好控制藥品庫存量的工作。（2）藥庫藥品采購計劃的生成：從HIS系統中提取前40天的藥品出庫量（前提是藥房的請領計劃必須已經做到科學化）－當前的藥品庫存量＝采購計劃量，這樣下一次盤點時的藥庫藥品庫存應不會超過10天，且在計劃采購的藥品未到貨前仍可正常供應臨床一線，不會引起斷藥[3]。

5.3質量控制是一個持續改進的過程

質量控制是一個持續改進的過程，要求：（1）全體藥學人員具有高度的質量意識，善于發現工作和服務活動中存在的問題，并進行不斷改善和提高。（2）根據檢查結果進行總結，對原有的制度、標準進行修正，鞏固已取得的成績，把有效的措施肯定下來，進行標準化，同時防止重蹈覆轍。（3）沒有解決的遺留問題要反映到下一輪檢查中去，每一次質控檢查都賦予新的內容，好像車輪一樣，每轉動一次工作就前進一步。

5.4堅持以人為本

在質量管理的各項活動中，把重視人的作用、調動全體藥學人員的主觀能動性和創造性，發動全體人員廣泛參與作為根本的管理思想。

6檢查結果

質量控制檢查內容采取賦分表的形式，每次檢查完后進行量化評分。根據成績分為“優秀”、“合格”和“不合格”3個等級。合格的科室可以拿到當月平均獎，優秀的科室另外進行獎勵，不合格的科室扣罰獎金。全年考核結果與年終考核評優直接掛鉤，對于在質控檢查中發現的問題，質量控制人員應及時進行回訪檢查督促，以利于工作的及時改進；如在第2次檢查中發現了上次未整改的問題，將予以雙倍扣分。

7結語

我院藥學部通過推行質量控制管理1年多以來取得了顯著的成果，不論是工作環境、職工的工作面貌都發生了很大變化，工作環境整潔有序，藥品擺放整齊一致，職工的精神面貌煥然一新；尤其是在藥品管理方面取得了長足進步，每月藥品的庫存周轉天數從以前的60多天下降為現在的不到30天，為醫院節約了大量流動資金，隨著質量控制管理的逐步完善和規范，庫存周轉天數還可以進一步下降。通過監控醫院的抗生素合理應用情況、對相關人員的用藥知識培訓和《處方管理辦法》培訓，臨床醫師的抗生素應用逐步走上正軌，處方合格率也有了大幅提升。今后我們會進一步加強藥學部質量控制管理，不斷完善相關制度，確保臨床用藥安全。