本站小編為你精心準備了醫院藥學服務改革研究參考范文，愿這些范文能點燃您思維的火花，激發您的寫作靈感。歡迎深入閱讀并收藏。

《關于深化醫藥衛生體制改革的意見(征求意見稿)》于2008年10月公布,全文二十四條、洋洋萬言,讓老百姓充滿希望,也讓醫藥工作者滿心期待。2010年衛生部又了《關于公立醫院改革試點的指導意見》,為公立醫院改革指明了前進方向。按照新醫改的設想,明確提出將推進醫藥分開,由以藥養醫轉向以技養醫,并且將可能增設藥事服務費,推進基本藥物目錄的建立、普及基本藥物的使用等。新醫改對醫院藥學今后的發展必定產生巨大的影響,臨床藥學工作發展將面臨機遇與挑戰。[1]

如何參與新醫改“藥事服務費”的構成設計,是醫藥院校和醫院藥學工作者當仁不讓的使命。當前,需要把握機會,科學分析臨床藥學服務補償機制。將臨床藥學服務費納入“藥事服務費”的收費范圍,有著關乎這一學科發展的現實意義和深遠的歷史意義。本文擬就新醫改下臨床藥學的發展前景,著重論述了臨床藥學服務補償機制的必要性和可行性,并以應用實例初步探討了臨床藥學服務費的實施效果,為藥事服務費的設立和收取提供依據。

1臨床藥學服務與臨床藥師作用

1.1臨床藥學服務臨床藥學服務是指醫院藥師運用系統臨床藥學專業知識與技能,參與臨床藥物治療和藥學監護等相關藥學專業技術服務,發現、解決、預防潛在的或者實際存在的用藥問題,優化治療方案,保護患者免受或減少、減輕與用藥有關的傷害,維護患者合理用藥權益。美國哈佛大學研究證明,有臨床藥師參與的藥物治療,可以減少三分之二的醫療不良事件和近三分之一的醫療費用,因為醫生很難全面掌握藥物專業知識,更沒時間向患者詳細解釋用藥知識。因此,具有醫學和藥學專業知識的藥師進入臨床服務十分必要。

臨床藥學服務是今后醫院藥學發展方向。隨著新醫改推進后的醫藥分開,醫院理論上只提供醫療服務,收取服務費用,各個醫院在服務費用標準上與其他醫院展開競爭,其中包括臨床藥學服務。而正在試點門診藥房托管,醫院藥品調劑量勢必將大大減少,相應門診的藥劑師將轉崗或者經過培養擔任臨床藥師的角色[2]。現代化的配藥設備的引進,自動化(數字化)藥房已經開始出現,如門診自動化整盒發藥系統,住院全自動藥品單劑量分包機、全自動針劑擺藥機和特殊藥品指紋管理機柜,也將大大減少藥劑師的工作量。

1.2臨床藥師合理用藥是這次新醫改的一個重要方面,而臨床藥師應該成為醫院合理用藥團隊中的生力軍。根據衛生部2007年開始的臨床藥師制試點要求,為了更好地開展臨床藥學工作,三級醫院不少于5名臨床藥師,二級醫院不少于3名臨床藥師。據預測,到2020年臨床藥師的數量應該達到三級醫院床位數的1%左右。據了解,歐美國家醫院藥師組成,有十分之一的藥劑師為專科臨床藥師,其余的藥劑師也在各個病區輪轉工作,而普通的調劑工作則由技術員負責。

國外臨床藥師大多數是由臨床藥學專業的博士或者本科生擔任。相比之下,我們國家目前還是“兩條腿”走路,一是在職培訓解燃眉之急。有條件直接送到開展臨床藥學較早的美國、加拿大、日本學習、進修臨床藥學;或者參加衛生部設立的臨床藥師培訓基地和各個省市衛生部門、高等院校組織的學習班,在職培養的缺點是起點較低,臨床藥師很難做大做強。二是院校培養臨床藥師正規軍,目前教育部已批準了中國藥科大學、哈爾濱醫科大學和四川大學等10余所院校設置5年制臨床藥學專業。復旦大學已經于2009年開始招收6年制臨床藥學專業方向本碩連讀生。我們認為,未來合格的臨床藥師只能來源于高校培養的、具有較高理論基礎和實踐經驗的臨床藥學人才擔任。

上述的事實與分析表明,臨床藥學服務的價值和學科發展的重要性是毋庸置疑的。問題是:臨床藥學服務如果繼續是無償的,不能用價格去體現它的價值,那么,再過十年,這個學科也許還是舉步維艱,難成醫學技術服務的中堅。

2藥事服務費的變革

2.1國外藥事服務費依據各個國家政治、經濟體系和規模的不同,其收費形式也是不同的。據北京大學的一項研究發現,國外藥事服務費有3種模式:一是藥品進銷差價補償,在藥品進價的基礎上加上20%~30%的比率,代表國家主要為歐洲一些國家;二是單獨設立收費項目補償,主要包括藥師調劑費和其他藥學專業服務收費,代表國家有加拿大和韓國等;三是混合補償,包括藥品經銷差價加上藥學專業服務收費,代表國家有美國、英國和日本等。第一種模式很像我們現有的藥品加成,第二種模式有點像我們新醫改要探索的藥事服務費,而第三種模式是否適應我們國家還有待于今后研究。美國藥事服務費的收取采用社區與醫院藥師每調配一張處方收取調劑費,收費標準由保險公司與患者約定。2010年,美國醫保中心(CMS)藥品補償比率為平均銷售價格加上4%的加成[3]。

2.2國內藥事服務費衛生部醫療改革領導小組辦公室有關負責人在2010上半年在接受記者采訪,就《關于公立醫院改革試點的指導意見》中提出的設置藥事服務費一事進行解答。所謂藥事服務費是指對醫生和藥劑師的處方、處方審核、藥品調劑、管理等工作所應給予的報酬,是為合理彌補醫院藥事服務成本、維持醫院藥房正常運轉而設立的收費項目。藥事費服務的目的是要改變“以藥補醫”的局面,推進醫藥分開,逐步取消藥品加成政策,逐步將公立醫院補償由服務收費、藥品加成和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道。對公立醫院由此而減少的合理收入,將采取增設藥事服務費等措施,通過醫療保障基金支付和增加政府投入等途徑予以補償[4]。

目前,全國有16個地區正在進行“公立醫院改革”的試點,但在“藥事服務費如何收取、藥品零差價后醫院如何補償”等問題上依然沒有正確答案。廣東省剛剛出臺的《關于推進我省醫療服務和藥品價格改革的實施意見》,推出廣東省醫藥價格改革新政策,包括深圳、韶關、湛江、佛山、中山、東莞等在內6個城市將作為首批試點單位,試行開收這項醫療費用。根據這項新政,各地市在開收藥事服務費的同時,必須相應降低醫藥銷售藥品的加成率,以確實減輕患者的醫藥費負擔。而新開收的藥事服務費,門診以人次為計算單位,住院則以床日為計算單位。其中,醫療保險參保、參合人員門診藥事服務費由個人賬戶或門診統籌基金支付,住院藥事服務費列入醫保、新農合統籌基金支付范圍。根據藥品加成倒推測算,藥事服務費標準大約為每次10元。

3臨床藥學服務費的必要性和可行性

3.1臨床藥學服務費的提出臨床藥學服務費是指臨床藥師參與臨床藥物治療和藥學監護等相關藥學專業技術服務所應給予的報酬,目的是為了保護患者免受或減少、減輕與用藥有關的傷害,維護患者合理用藥權益的同時,給予臨床藥師工作必要的補償。

國外臨床藥學服務費的收取也在探索之中。如美國的臨床藥師認為,近25~30年臨床藥學工作進展遇到了“瓶頸”,盡管臨床藥師自我感覺良好,也為臨床合理用藥解決了很多問題,但因為沒有專門的收費項目,臨床藥師的工作得不到大家的承認[5]。美國近幾年正在試行收取與臨床藥學服務有關的藥物治療管理(medicationtherapymanagement,MTM)費用,但并不是所有病人和所有藥物均可以收取,需要醫院與相關的醫療保險公司(如Medi-care,Medicaid)在相關條款(如MedicarePartD)下收取[6]。美國醫院臨床藥師的存在價值更多的體現在為醫院合理用藥把關所帶來的間接效益(如避免了大處方和藥害事件等)。

國內藥事管理費在很大程度上還是與醫院藥品的處方開具、審核、配發和管理有關的調劑費,沒有真正包括了臨床藥學工作和臨床藥師服務的內容。這與臨床藥學工作在國內醫院的普及較差和臨床藥學工作免費有很大關系。因此,我們在此提出臨床藥學服務費的概念,就是為了有別于一般意義上的藥事服務費,走出有中國特色的臨床藥學服務補償機制之路。

3.2臨床藥學服務費的必要性目前醫院近4000多種收費標準,與藥劑科有關的只有2種:藥品加成費和煎藥費。由于藥品加成向來在很大程度上支撐著我國公立醫院的收入,僅依靠政府財政進行這一部分收入缺口的補貼,并不能完全緩解醫院財政系統可能面臨的壓力。一些醫院管理者認為藥房今后不賺錢,為了降低成本,便嚴格控制藥師編制;由于醫院藥師服務收費的缺失和藥學服務價值嚴重背離,將直接影響到醫院藥師將來的生存。

讓臨床藥學服務技術價值真正回歸,如果所提供藥品都是依附于藥學服務之上,避免了重大藥害事件的發生,提高了臨床藥物治療的效果,收費才能得到病人和社會對醫院藥師的認同。對臨床藥學服務進行經濟補償,體現對臨床藥師工作價值的肯定,醫院和科室領導就不會將臨床藥學工作當作可有可無或者應付檢查或評審的“花瓶”。因此,依靠醫療服務收費無疑將成為試點醫院獲益的重要途徑,臨床藥學服務收費應該擺上議事日程。

3.3臨床藥學服務費的可行性藥事服務費推行箭在弦上,臨床藥學服務收費應該作為其中的重要組成部分。按照技術補貼的思路,由于臨床藥學服務能夠為更多的利益相關者創造價值,有較大的經濟和社會效益,獲得收益的經濟主體也應提供一定的補償作為臨床藥學服務的成本分擔。由此可見,作為利益相關者的政府部門、醫保部門和醫院本身,均要在推動藥事服務費改革的同時,重視并試點臨床藥學服務費的收取。衛生部正在起草的《臨床藥師管理辦法》中也提到,“臨床藥師參與臨床查房、會診、病例討論、疑難或危重病人救治、藥學查房、藥學咨詢和患者用藥教育等日常臨床藥物治療技術工作,并有權獲得相應的服務費用。”

4臨床藥學服務費的設置

4.1臨床藥學服務費的標準根據新醫改對藥事務費的定義,參考廣東省醫藥價格改革新政策,我們認為藥事服務費應包括以下部分:門急診藥品調劑費、住院藥品調劑費和臨床藥學服務費(見表1)。

門急診藥品調劑費由個人賬戶或門診統籌基金支付10元/人次住院藥品調劑費醫保、新農合統籌基金支付10元/床日臨床藥學服務費醫保、新農合統籌基金支付10元/床日4.2藥事服務費的預測假設一家1000張床位的醫院,床位使用率100%,年門急診總人次為150萬。藥品調劑費:1865萬元,其中:住院病人:1000×10×365=365萬元,門急診病人:150×10=1500萬元;臨床藥學服務費:按照每人每天10元,1000×10×365=365萬元。藥事服務費=1865+365=2230萬元。

4.3臨床藥學服務分級收費以上臨床藥學服務費為基本服務費,今后隨著臨床藥學工作水平的提高,應該按照服務水平分級收費。如按照科室不同,如ICU的收費可以提高到20元/床日;按照藥品種類不同,如化療藥、靜脈用藥、毒麻藥等可以提高到20~30元/床日;按照服務種類不同,如普通服務按常規收費,高級服務(建立藥歷、用藥建議)和增值服務(TDM監測、長期用藥管理)可以提高到20~30元/床日。

5臨床藥學服務費的實施

5.1政策保障臨床藥學服務費的實施離不開政府部門和相關部門的大力支持。首先,有必要游說政府有關部門理解與支持臨床藥學服務補償機制建立的重要性和必要性,研討這一收費項目的可行性;其次,鼓勵試點城市將臨床藥學服務的收費納入到藥事服務費中單列,進行試點和推廣;再次,支持有關醫院就臨床藥學服務收費與合理用藥關系進行研究摸索,特別是衛生部臨床藥師制試點醫院更應該敢為天下先,取得明顯效果。

5.2技術支持臨床藥學服務費的收取離不開技術層面上的支持,如果僅僅停留在口頭上,沒有任何技術指標和可供追尋的數據,很難評估臨床藥師付出服務的價值。因此,我們可以借助于醫院信息系統(HIS)和電子病歷及檢驗系統,應用目前市場上比較成熟的合理用藥監控軟件,創建一個集醫生、護士、臨床藥師、醫療質量管理者共同參與的智能化用藥監控警示互動系統,核心是建立一個“臨床藥師值班監控臺”,由計算機將診斷、試驗室數據、生命體征與用藥信息進行實時分析,24h監控住院病人的用藥情況,及時發現和解決不合理用藥現象。

5.3應用實例我們課題組利用上海大通醫藥信息科技公司最新研發的“醫療風險控制互動系統-藥物版”,將藥品說明書中的禁忌證與檢驗值鏈接,將給藥劑量、頻次與病人年齡、體質量、肌酐清除率、體表面積相鏈接,在上海東方醫院進行了試用并取得初步滿意的結果。該系統工作的流程圖見圖1。該軟件中臨床藥師將“互動系統”出現的警示信息與臨床實際相結合,形成意見和建議后發給醫師。如醫師超時未看,則警示信息自動在護士站出現,由護士提醒醫師;如醫師仍超時未看,則自動在醫務部工作站出現。要求醫師對警示信息限時回應,按要求修改,如果忽略一般應說明理由。醫務部對警示信息處理鏈上各責任端進行監控,必要時干預。

5.3.1病例一患者為54歲男性,因急性腦梗死、心源性休克、高血壓3級(極高危)、支氣管哮喘、急性非ST段抬高性心肌梗死于2010年7月20日入院。醫師給予患者復方甲氧那明口服平喘。由于該藥可能加重心臟負荷和心肌耗氧量,臨床藥師立即將此警示信息發給醫師,但好幾個小時未得到回應。于是臨床藥師直接去ICU病區,見醫生工作站無人,醫師均在搶救病人。臨床藥師找到醫師說明情況,醫師立即停醫囑。通過這個案例,醫師覺得有必要在護士站安裝此“互動系統”,以及時提醒醫師。

5.3.2病例二患者為83歲老年女性,因慢性膽囊炎急性發作、膽囊結石、高血壓3級(極高危組)、房顫、心肌缺血、2型糖尿病于2010年7月5日入院,連續2次查GPT超過正常上限3倍。“互動系統”立即出現警示,臨床藥師提醒醫師,在患者肝臟已經有損害的情況下,使用阿托伐他汀鈣,可能造成肝臟進一步損害。醫師看到警示信息后,立即停藥。

5.3.3病例三患者為65歲男性,因尿毒癥于2010年7月8日入院。醫師給予頭孢呋辛鈉1.5g每天2次靜脈滴注。“互動系統”根據患者血清肌酐值、年齡、性別等立即計算出肌酐清除率在10mL·min-1以下,并立即出現警示。臨床藥師查閱病史,發現患者尚未進行透析。于是提醒醫師,在這種情況下,使用頭孢呋辛鈉容易在體內蓄積,導致抗生素腦病的發生幾率增加。醫師看到警示信息后,立即按要求減量。5.4應用點評上述病例均為可預防的藥物不良事件,屬于違反藥品說明書中的禁忌證或規定劑量使用藥物,有可能引發醫患糾風甚至醫療訴訟。以該院每年2萬住院人次計算,應在200例以上。以每例使住院時間延長12.7d、住院費用增加9857元計算,臨床藥師借助互動系統阻斷上述事件,則可節省近200萬元,縮短2500d的住院時間。對沒有發生ADEs的病人,如能及時阻斷用藥錯誤,可減少醫患糾紛和醫療訴訟。

借助“醫療風險控制互動系統”和其他處方決策支持系統,臨床藥師可以對全院住院病人用藥進行24h實時監控,及時發現用藥問題,有針對性下臨床解決,大大地提高了藥物治療效果和安全性。同時,也為臨床藥師每天工作的付出留下記錄,為臨床藥學服務收費提供了依據。

6小結

臨床藥學服務為醫院藥學未來的發展方向和主要工作,但其可持續發展需要有必要的補償機制來保障。采用醫療風險控制互動軟件建立“臨床藥師值班監控臺”,對住院病人24h全天候監控,臨床藥師可以及時發現和阻止用藥錯誤,減少藥害事件的發生,提高臨床藥物治療水平。借助新醫改的東風,探索具有中國特色的藥事服務費和臨床藥學服務費的建立與完善,為藥事服務費的設立和收取提供依據,同時提高臨床藥師工作熱情和服務質量,推動臨床藥學工作深入持久的良性發展。