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1全面評估癌痛患者

1．1藥師對癌痛患者進行全面疼痛評估①詢問患者疼痛的部位并提供以下詞匯供患者選擇:鈍痛、銳痛、壓迫性疼痛、彌漫性疼痛、絞痛、刺痛、燒灼樣痛、放電樣痛、麻痛、脹痛等，以判斷疼痛性質;②以數字分級法(NRS)、主訴疼痛程度分級法(VRS)及面部表情評估量表法量化癌痛，評估疼痛程度［6］;③評估患者放療效果，以建議對治療的調整。

1．2Karnofsky評分標準(KPS評分)和生活質量評分(QOL)［7］以上述評分法全面評價患者身體功能狀態及生活質量。

2為患者提供個體化藥學服務

2．1對患者進行用藥依從性評分根據依從性差別，分別給予不同級別藥學服務。對依從性好的患者給予普通藥學服務，對于依從性中等或差的患者給予強化藥學服務。采用MMAS-8調查患者用藥依從性［8］。該量表共8個問題，依次為:(1)您是否有時忘記服藥;(2)在過去的兩周內，是否有一天或幾天您忘記服藥;(3)治療期間，當您覺得癥狀加重或出現其他癥狀時，您是否未告知醫生而自行減少藥量或停止服藥;(4)當您外出時，您是否有時忘記隨身攜帶藥物;(5)昨天您服用了鎮痛藥物嗎;(6)當您覺得自己的癥狀已經好轉或消失時，您是否停止過服藥;(7)有人認為每天服藥很麻煩，您是否覺得堅持鎮痛治療計劃有困難;(8)您覺得要記起按時按量服用鎮痛藥物很難嗎。1～7題的備選答案為二分類，即“是”和“否”，1～4、6、7題答“否”計1分，答“是”計0分，第5題答“是”計1分，答“否”計0分;第8題的備選答案為Likert5等級計分，即“從來不”、“偶爾”、“有時”、“經常”和“所有時間”，依次計為1分、0．75分、0．50分、0．25分和0分。量表滿分為8分，得分＜6分為依從性差;得分6～7分為依從性中等;得分=8分為依從性好。

2．2普通藥學服務①發放《疼痛患者教育手冊》請患者仔細閱讀，手冊用通俗易懂的語言全面介紹了疼痛相關內容，包括疼痛是病嗎，怎么引起的，需要治療嗎，怎樣表達疼痛，疼痛的治療方法，藥物使用的注意事項，為什么要按照規定時間用藥，用藥后需要注意什么，阿片類藥物介紹等;②對患者及家屬面對面進行用藥教育:強調疼痛是對身體有傷害的，必須治療，口服藥物是治療疼痛的最佳選擇，鎮痛藥物按時服用疼痛緩解最佳，鎮痛藥物可能包括嗎啡等阿片類藥物，不必對其產生恐懼，癌痛治療時應用該類藥物引起成癮的現象極為罕見，最明顯的不良反應是便秘及如何防治。普通藥學服務平均每位患者每天10min。

2．3強化藥學服務①發放《疼痛患者教育手冊》的同時，給予詳細講解，并幫助患者仔細閱讀;②對患者及家屬面對面進行用藥教育:除普通藥學服務內容還包括:鎮痛藥應按時規律服用，不宜自行調整藥物劑量和給藥方案;如出現疼痛緩解不佳或便秘、惡心嘔吐、排便障礙等不良反應及時與醫生或藥師溝通，由醫生或藥師更改治療方案，切不可自行調整藥物劑量或停藥;藥品不良反應大多可以治療或隨著服藥慢慢減輕等;③與患者及其家屬深入交流，引導患者說出自己的困惑及面臨的困難，藥師盡力給予解答，強化藥學服務平均每位患者每天20min。

3為醫生提供藥學服務

在全面評估的基礎上，結合患者的肝腎功能等化驗指標，與醫生一起進行鎮痛藥物的選擇、初始劑量滴定、阿片類鎮痛藥不良反應的防治以及輔助用藥使用等。阿片類藥物劑量個體化滴定是癌痛治療的難點，藥師以美國國立綜合癌癥網(NCCN)成人癌痛治療指南為依據，結合患者癌痛及肝腎功能等情況，為醫生提供鎮痛藥物治療建議，并在用藥最初的24h內對患者進行多次癌痛評估，及時調整劑量，爭取在24～72h內完成藥物滴定，達到疼痛穩定控制，并轉換成緩控釋制劑。在鎮痛治療全程中注意觀察藥品不良反應及相互作用，及時向醫生提供防治建議。

4藥學服務效果評估

臨床藥師在止痛治療中能夠幫助醫生更快更有效地緩解癌痛。例如一肺腺癌腰椎轉移伴發帶狀皰疹患者入院行腰椎姑息性放療，入院時患者共貼芬太尼透皮貼劑4貼，劑量為175μg•h－1，但患者每日仍有2～3次爆發痛(NRS10分)，藥師仔細詢問患者癌痛治療史，評估目前疼痛部位、性質、程度及不良反應等情況。建議加用塞來昔布(西樂葆)治療骨轉移痛，加用加巴噴丁緩解帶狀皰疹后遺神經痛，2周后患者芬太尼透皮貼劑減為75μg•h－1，疼痛緩解理想，無爆發痛。為更加有效的評估癌痛治療和管理中臨床藥學服務效果，可通過設立對照組(即未提供藥學服務組)，進行評估比較兩組治療前后患者疼痛緩解、體力狀況及生活質量改善情況、以及患者用藥依從性改善等，體現個體化藥學服務在癌痛綜合管理中的作用。

作者：蘇穎杰劉曉琰崔敏鐘晗單位：上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院藥劑科