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1病史部分

1.1主訴：是患者此次就診的主要原因，好的主訴應滿足3點要求：(1)能導致第一診斷；(2)簡明精煉，一般1~2句話，20字左右；(3)避免應用診斷名稱。病歷考核中主訴問題最多的是對主訴的提煉不夠準確。如1例神經科患者主訴“雙下肢無力半月，加重致不能行走5d”，而在現病史的描述中有“大小便失禁2d”，如果主訴寫成“雙下肢無力半月，不能行走5d，伴大小便失禁2d”就更加準確；還有患者主訴“腹痛16h”，主訴中沒有具體描述腹痛的性質、部位、特點；還有1例主訴為“發現腹部包塊2個月”，住院初步診斷為急性白血病；慢性腎炎；腹部包塊待查；間質瘤可能性大，根據主訴并不能引導做出第一診斷。

1.2現病史：現病史是住院病歷書寫的難點。實習生病歷現病史部分表現的主要問題是現病史不能圍繞主訴寫，如1例主訴“頭痛6d”，現病史中卻未描述頭痛情況，通篇描述的是頭暈及其伴隨表現；1例主訴為“轉移性右下腹痛10h”，現病史中并沒有描述腹痛向右下腹痛轉移的過程；其次是記錄不規范，如1例現病史中描述“體重下降6斤”，不詳細記錄在多長時間內體重下降，規范的記錄方法應為“在××時間內體重下降3kg”。現病史中出現最多的問題是用詞（語）模糊、不準確，如常出現“大、小便基本正常、呼吸感覺費力、疼痛程度不重”等模糊的用語；標點符號使用不當也是現病史中常見的問題，如1例頭痛的患者，在現病史中記錄“頭痛時無視物模糊，肢體無力及麻木”，從字面上理解該患者頭痛時無視物模糊，但伴隨有肢體無力及麻木，而實際情況是頭痛時不伴肢體無力及麻木。正確寫法為“頭痛時無視物模糊、肢體無力及麻木”，實習生將該使用頓號的地方錯用為逗號，這樣的誤用可能直接影響患者的診斷及治療，也可能引發不必要的醫療糾紛。

1.3既往史（包括系統回顧）：既往史中最易出現的問題對既往疾病的診斷、治療情況記錄不詳細。如只記錄既往有“高血壓病史”而不詳細記錄高血壓的時間、程度、治療情況。系統回顧是對患者既往健康及疾病狀況的回顧，訓練的目的是讓醫學生熟悉各系統常見、多發的癥狀。從實習生病歷書寫情況看，主要問題是系統回顧與現病史及既往史不符。如既往有高血壓20年、有肝炎病史多年、有腦梗死病史6年、曾行冠狀動脈支架植入等，在相應的系統回顧中卻未提及；另一常見的問題是記錄不符合邏輯，如在1例6歲的兒童的神經系統回顧中記錄“無記憶力減退”。

體格檢查（包括專科檢查）體格檢查是住院病歷的主要內容之一，住院病歷考核中反映出的最為突出的問題是漏項。如頭部檢查未寫眉毛、睫毛、角膜等情況，胸部檢查沒有描述乳腺情況及胸壁皮膚情況，心臟及血管系統檢查不描述周圍血管征，腹部檢查不寫臍部情況、未描述腹壁情況等。另外體格檢查中描述不準確或用詞不當情況也比較嚴重。如記錄“呼吸略微困難”（胸部視診）、“肝肋下1cm”、“肝、脾未及”、“全身淋巴結未及”等，這樣的描述既不符合文法，也不符合醫理，準確的描述胸部視診應寫出呼吸頻率、節律及深度，腹部檢查應描述為“肝下界位于右側鎖骨中線肋緣下1cm”及“右側肋緣下未觸及肝臟，左側肋緣下未觸及脾臟”，“全身淺表淋巴結為觸及”。

診斷住院病歷的診斷名稱應確切，主次分明，主要疾病在前，次要疾病在后，并發癥列于有關主病之后，并應盡可能包括病因診斷、病理解剖部位和功能診斷。此部分存在的主要問題是診斷不完整，如診斷“高血壓病”，但不具體診斷出高血壓病的分級；診斷“慢性心功能不全”，卻無心功能分級或心衰分級。診斷無依據的情況也常見到，如1例“發作性左耳后疼痛6d，伴左側口角下垂、左眼閉合不全2d”的患者，診斷①腦梗死，②左側面神經炎，在整個病歷中找不到診斷腦梗死的依據。

2實習生病歷書寫訓練的指導策略

帶教醫師應高度重視住院病歷書寫訓練的重要性，對實習醫師書寫的病歷必須認真修改，及時指出存在的問題。住院病歷是一切醫療活動的載體，是醫護人員在臨床診療工作中的全面而客觀的記錄和總結，既是確定診斷及制定防治措施的依據，又是臨床科研的重要資料，更是檢驗診療活動的是否合法的法律文件，常成為解決醫療糾紛的重要法律依據。因此，在臨床帶教過程中，帶教醫生除嚴格訓練學生的臨床操作技能外，必須十分重視醫療文書的書寫教學，其中住院病歷的書寫是關鍵所在。對學生書寫的住院病歷，帶教醫生應嚴格把關，及時審閱、修改，并教授學生正確的書寫內容和規范的書寫方法，力爭做到準確無誤。

加強臨床基本知識和基本技能教學，提高學生臨床基本能力。住院病歷是臨床醫師根據問診、體格檢查、實驗室檢查和其他輔助檢查所獲資料，經過歸納、整理、分析而寫成的，是最完整的病歷模式，是每個醫學生、實習生、住院醫師必須掌握的。完整、規范和高質量的病歷是將診斷學知識靈活運用于臨床的結晶，可以清晰地反應醫生的臨床思維過程。因此，要想寫好住院病歷，僅知道其書寫要求是遠遠不夠的，扎實、全面、系統的診斷學和臨床各科理論知識才是基礎。帶教老師應在帶教工作中，結合臨床實際加強對學生基礎知識和基本技能的臨床教學，啟發學生的主動臨床思維，使學生在診斷疾病的過程中得到樂趣、體驗成就感，以利于學生對問診及體格檢查內容的理解和記憶，讓學生懂得病史、體格檢查及診斷之間的因果關系，提高住院病歷的書寫水平。

加強床邊教學，使實習生了解和掌握常見疾病的診斷依據和思路，提高實習生的疾病診治水平。實習生在住院病歷書寫中表現出的問題，表面看來是文字表達能力的缺陷，實際上反映出實習生對臨床常見疾病的診治能力不強，臨床邏輯思維欠缺，對常見癥狀及體征的理解不夠深刻。針對這一情況，帶教醫生應有意識地加強常見癥狀及體征的診斷及鑒別診斷教學，特別是應重視對典型癥狀、體征的診斷學床邊示范教學和對典型病例的教學查房，培養實習生綜合運用所學知識，較快地把握診斷依據，懂得如何鑒別診斷，形成熟練的診斷思路，最終寫出完整、精確的病歷。在教學過程中應鼓勵實習生多提問題，強化學生的批判性思維及終生學習的能力的培養，提高實習生自我學習、自我提高的能力。據我們觀察，良好的床邊教學常能給實習生留下深刻的印象，使實習生更加深刻地理解疾病發生、發展及演變過程。作為指導教師不僅要“授人以魚”，還要“授人以漁”，既要告訴學生應該如何寫，更應該教會學生為什么這樣寫，力爭把實習生培養成具備一定的臨床診治能力、終生學習能力和良好的職業素質的醫學畢業生。

臨床實習是醫學專業學生向臨床醫師過渡的橋梁。將書本上的理論知識與千變萬化的臨床實際相結合，熟練掌握正確的臨床思維方式，書寫出完整、準確、規范的病歷需要反復的實踐和訓練，需要教師和學生共同努力。帶教醫生嚴格把關、耐心指導，實習醫生勤于思考、反復練習是保證教學質量的關鍵。

作者：張英謙劉建斌高志堅單位：空軍總醫院神經內科