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作者：曹曉嵐單位：山東中醫藥大學附屬醫院

睡眠障礙不僅臨床表現多樣，病因病理各異，而且對于不同的群體，由于其體質及生理、病理變化等特異性改變所表現的睡眠紊亂癥狀也不同［1］，現將女性、老人及兒童失眠診治特點作一探討。

1女性失眠發生在女性群體的睡眠障礙多以失眠為主，且以入睡困難和睡眠維持障礙最為多見［2］。據報道，其患病率遠高于男性，大約是其2倍。原因是女性神經內分泌更易發生特發性失調，由于女性一生中存在月經周期、懷孕期、哺乳期和絕經期等顯著的生理或病理變化，這些變化往往對一些敏感人群易引起睡眠障礙。中醫學認為，女子以肝為先天，以血為寶，故女子失眠常與血有關。從婦女病理特點來看，女子諸病莫不耗血，故女子常血不足，其失眠首要病因是血虛。又女子屬陰，膽氣故弱，驚恐卒至，決斷無權，神魂不寧，遂致失眠。女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸絕，肝腎虧虛，陽浮易擾而致失眠。

1.1臨床表現特點主要見于經期緊張綜合征月經來潮前1周的入睡困難或焦慮失眠;妊娠期的不寐、睡中不寧;更年期綜合征的入睡困難、頻繁覺醒或早醒，或異態睡眠等。

1.2診斷要點根據主觀陳述和客觀檢查判斷，結合睡眠質量表、多導睡眠圖可作出診斷;抑郁和焦慮量表結果為佐證。

1.3治療特點西醫治療:在針對病因，調節內分泌的前提下，對婦女不同時期不同生理特點給予治療。如妊娠期、哺乳期睡眠障礙，為了避免引起胎兒畸形，妊娠期對催眠藥物的使用必須持慎重態度，尤其是妊娠早期最好不用。妊娠后期，除非睡眠出現嚴重障礙可短期謹慎使用唑吡坦外，通常能避免用藥者盡量不用藥，任何治療均應遵守對孕婦及胎兒無害的原則。

更年期睡眠障礙者應根據不同類型及病情程度，分別選用催眠藥。另外，女性失眠者多伴有抑郁、焦慮癥狀，故催眠藥宜選用中、長半衰期藥物，如艾司唑侖、阿普唑侖、氯硝西泮等。入睡困難伴早醒者以咪達唑侖加氯硝西泮為好，入睡困難伴焦慮者以阿普唑侖為好，或根據病情分別選用氟哌噻噸美利曲辛、氟西汀、帕羅西汀、文拉法辛等藥物。初發、病情輕、病程短者以小劑量遞增為主;慢性、病情較重患者藥物劑量使用及療程要足，或以適當劑量沖擊為主，并逐步緩慢減量，不可突然停藥［3］。中醫治療:根據其病因病機的不同，進行辨證施治，目前對不寐主要有:(1)心火熾盛證，治以清心瀉火，寧心安神;選方朱砂安神丸加減。(2)肝郁化火證，治以清肝瀉火，鎮心安神;選方逍遙散和梔子豉湯加減。(3)痰火上擾證，治以清化痰熱，寧心安神;選方黃連溫膽湯加減。(4)心脾兩虛證，治以補益心脾，養血安神;選方歸脾湯加減。(5)陰虛火旺證治以滋陰降火，安神定志，方選二陰煎或知柏地黃丸加減。(6)心膽氣虛證，治以益氣鎮驚，安神定志;選方安神定志丸合酸棗仁湯加減。除選方外，還可配合針灸推拿按摩治療，不同的證型選用不同的穴位，以達到更好的中醫治療效果［3］。心理治療常采用認知療法與自律訓練，以主觀意念誘導和心理鍛煉，達到自我催眠的效果，有利于調整和恢復身心平衡。

2兒童失眠兒童睡眠障礙分類繁多，病因病理復雜，如失眠、嗜眠、異態睡眠等，但失眠是其常見病癥之一，且以學齡兒童、尤其是少年為多。睡眠時間無規律、入睡時饑餓或過飽、慢性疾病或睡眠環境不良等是引發嬰幼兒期睡眠障礙的常見原因。較大兒童失眠除上述原因外，還常因學習、考試等因素造成的心里緊張、焦慮、抑郁;晚間飲用或服用某些使中樞神經興奮的食物有關;部分患兒因對睡眠懷有恐懼心理形成條件反射，導致習慣性失眠等［4］。中醫學認為導致兒童“不寐”的關鍵在于脾胃失調。《保嬰撮要》曰:“陽明胃脈也，胃為六腑之海，其氣下行，陽明氣逆，不得從其道，故不得臥也。”

2.1臨床表現特點兒童失眠主要表現為入睡困難和睡眠維持障礙，如半夜醒后難以繼續入睡及早醒，伴多夢、夢驚、磨牙、遺尿等癥狀。

2.2診斷要點根據年齡，主觀陳述和客觀臨床表現，多導睡眠圖檢查，可作出失眠的診斷。

2.3治療特點西醫治療:積極治療原發疾病，消除認知和心理障礙，改善睡眠狀況是根治失眠的最佳方法。非藥物治療為首選，不提倡使用催眠藥物，如病情需要，須嚴密監測;建立良好的睡眠條件與環境，養成良好的睡眠衛生習慣，并適度參加各種形式的體育鍛煉，做好睡眠健康指導;一般認為，對兒童使用鎮靜安眠藥物是不恰當的，應仔細分析失眠產生的原因，進行確切的分類，然后進行綜合性治療，若需應用，則應從小劑量短期或間斷使用，并嚴格掌握每種藥物的適應癥和禁忌癥，密切觀察使用藥物的不良反應。中醫治療:根據其病因病機的不同，分型辨證施治。(1)胃氣失和證，治以消食導滯，和胃安神，方選保和丸加減。(2)心脾兩虛證，治以養心健脾，安神定志;方選歸脾湯加減。(3)肝郁化火證，治以清肝瀉火，佐以安神;方選龍膽瀉肝湯加減。(4)痰熱內擾證，治以清化痰熱，和中安神;選方黃連溫膽湯加減。體針給予以神門、三陰交、百會及四神聰為主穴，隨癥加配穴，快進快出的手法治療，或配合耳穴貼壓、推拿按摩。針對失眠的原因，進行逐步的心理疏導。

3老年人失眠老年人失眠是指發生在60歲以上的入睡困難和睡眠維持障礙，與多種因素有關，除原發性外，通常繼發于軀體、精神疾病、社會心理或藥物等因素等。在所有年齡組中，老年人是睡眠障礙的高發群體［5］。中醫學認為老年人體衰，思慮、勞倦易致心脾兩虛，生化之源不足;或久病多病傷陰，陰虛火旺;或心膽氣虛;或宿食停滯化熱擾胃;或肝火擾神，均能使心神不安，心血不靜，陰陽失調，營衛失和，陽不入陰，心腎失交而發病。

3.1臨床表現特點老人失眠主要表現為夜間睡眠淺顯且易覺醒，睡眠相提前，如早睡早醒;或睡眠中出現多次短暫的早醒和喚醒;或出現多相性睡眠模式，即夜間睡眠時間減少，白天睡眠時間增多，但24h總體睡眠時間不變。

3.2診斷要點根據年齡，主觀陳述和客觀檢查判斷，結合睡眠量表、多導睡眠圖可作出失眠的診斷。抑郁和焦慮量表結果作為佐證。

3.3治療特點西醫治療:老人失眠要綜合治療，首先應尋找病因，針對病因治療可顯著改善或徹底治愈失眠。非藥物治療應列為首選，包括控制刺激治療、睡眠限制、睡眠衛生教育、放松療法、認知療法等。

治療失眠的理想藥物選用應具備迅速導眠、維持足夠睡眠時間、提高睡眠質量且無宿醉反應和成癮性性能。藥物治療老年患者的慢性失眠應遵循以下基本原則:(1)應用最小有效劑量，絕不可盲目加量。(2)間斷用藥(每周2～4次)。(3)短期用藥(3～5天)。(4)逐漸停藥，以防失眠反彈或嚴重戒斷綜合征發生。根據患者具體情況，優先給予非苯二氮卓類藥(唑吡坦、左匹克隆或扎來普隆)或慎用苯二氮卓類藥(艾司唑侖、阿普唑侖、地西泮)，以防引起共濟失調、意識模糊，呼吸抑制及肌肉無力而出現意外。對已經長期服用催眠藥物依賴者，宜用姑息療法，但要調為小劑量使用;抗焦慮抑郁藥(文拉法辛、多塞平、曲唑酮)的精準使用，可提高催眠的療效。中醫治療:根據其病因病機的不同，分型辨證施治:(1)痰濁蒙竅證，治以健脾化濁，豁痰開竅安神，方選洗心湯加減。(2)血瘀阻絡證，治以調氣活血、養心安神，方選血府逐瘀湯加減。(3)髓海不足證，治以補腎益髓，填精養神。方選七福飲加減。(4)脾腎兩虛證，治以補腎健脾，益氣生精安神，方選還少丹加減。(5)心脾血虛證，治以滋養心脾安神，方選歸脾湯加減。(6)陰虛火旺證，治以滋陰降火，清心安神，方選六味地黃丸合黃連阿膠湯加減。中醫中藥治療失眠有肯定的療效，針灸、推拿、氣功、導引和食療等傳統方法也常能對本癥獲得良效，且因其不良反應小而受到患者的青睞［6］。值得強調的是，老年失眠的非藥物治療占有重要的地位。CharlesM等［7］采用隨機安慰劑對照方法對比78例老年失眠患者的行為和藥物治療效果，結果顯示，以改變不良的衛生習慣、對失眠的錯誤認識、錯誤態度為宗旨的治療對老年失眠顯效。與藥物治療比較，心理、行為治療雖然耗時間較多，但療效持久，值得推廣。