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手術作為一種心理應激源,常可導致術前患者產生應激反應,嚴重者可影響手術的順利進行及手術的效果,甚至發生麻醉或手術意外[1]。本研究通過觀察擇期手術患者血流動力學、血皮質醇及血管緊張素Ⅱ(AⅡ)的變化,探討心理干預聯合咪達唑侖的方法能否有效地減輕患者術前應激反應,從而尋找一種簡便易行而且能夠提高患者圍術期安全性的干預方法。實驗方法

一、實驗對象術前診斷子宮肌瘤,擬行子宮次全切除術患者90例,年齡30~58歲,ASA分級I至Ⅱ級,排除患有內分泌疾病、精神科病史及持續應用抗焦慮藥物者。

二、實驗分組使用隨機數字表,將患者按年齡分層隨機分為3組,每組30例。分別為:對照組(D組)術前常規訪視,術前未用藥;咪達唑侖組(M組)術前常規訪視,術前30分鐘肌注咪達唑侖0.05mg/kg;咪達唑侖+心理干預組(M+X組)按照心理干預方法進行術前訪視,術前30分鐘肌注咪達唑侖0.05mg/kg。

三、觀察指標術前一日晨8時及術日入室后即刻MAP、HR,放免法測定空腹靜脈血皮質醇、AⅡ濃度。

四、實驗所需儀器及藥物

(一)GC-1200γ放射免疫計數器(中國科技大學中佳光電儀器公司)

(二)咪達唑侖注射液(徐州恩華藥業集團有限責任公司批號20040808)

(三)皮質醇、AⅡ放射免疫分析藥盒(北京市福瑞生物工程公司)

五、統計處理所有計量資料均采用均數±標準差(X±X)表示。應用SPSS10.0統計軟件進行統計學處理,組內數據采用t檢驗,組間數據采用方差分析進行比較,P<0.05為差異有顯著性。

六、誤差控制選用同一術式、同一術者的手術患者,病例使用隨機數字表隨機分組,術前訪視及心理干預由同一人完成,數據采集由另一人完成。

實驗結果

一、三組患者的年齡、文化程度等差別均無統計學意義。

二、MAP與HR(見附表1)D組與M組MAP、HR術日值較術前值均明顯增高(P<0.01或P<0.05),對三組患者術日值比較,M組與M+X組均與D組差異顯著(P<0.01或P<0.05)。

三、血皮質醇及AⅡ濃度(見附表2)D組術日值與術前值比較有顯著增高(P<0.01),M組亦增高明顯(P<0.05),而M+X組則變化不明顯(P>0.05)。比較三組患者術日值,M組與M+X組均與D組差異顯著(P<0.01)。

討論

隨著醫學的發展,我們的醫學模式正在向生物-心理-社會醫學模式轉變,心理因素對人類健康的影響越來越受到人們的重視。手術作為一種能夠有效解除患者病痛的治療手段,也會給患者帶來極大的軀體痛苦和心理刺激,成為困擾許多患者的主要應激源。因此對患者術前應激反應進行合理調控已成為臨床麻醉醫師面臨的一個亟需解決的課題。

應激反應是指個體因為應激源所致的生物、心理、社會、行為方面的變化,其生理反應表現為交感神經系統激活,兒茶酚胺分泌增高,心排量增加,外周血管阻力增加,導致血壓升高、脈搏加快[2]。皮質醇是反映機體應激反應較為敏感的指標,是判斷應激反應強度的主要指標。萬瑜等認為AⅡ是一種重要的應激激素,在各種應激情況下,循環AⅡ均有強烈反應[3]。本研究選擇生理指標(MAP、HR)和生化實驗指標(血皮質醇及AⅡ濃度),綜合量化評定患者術前應激反應。

目前國內外對術前患者應激反應的調控主要傾向于心理干預和藥物干預。心理干預包括術前訪視、音樂療法、松弛訓練等,藥物干預主要為術前應用抗焦慮藥物。

本研究的心理干預于麻醉醫師術前訪視時實行,包括以下措施:①向患者講明手術的必要性,鼓勵患者勇敢面對手術;②向患者介紹麻醉操作過程及患者需要注意事項,使其對麻醉有初步的認識;③向患者講明術中可能出現的不適反應及應對方式,使其能更好地配合手術;④松弛訓練即指導患者腹式深呼吸法。通常認為,患者的緊張焦慮會導致呼吸急促并以胸式呼吸為主,刺激胸腔迷走神經后,可引起更高的焦慮反應。而通過腹式呼吸可以阻斷這種循環,使全身緊張程度減輕[4]。

藥物干預方面,由于咪達唑侖肌注后起效快,生物利用度高,已被廣泛選用作為術前用藥。咪達唑侖通過作用于細胞膜上的BZ受體,加強中樞抑制性遞質GABA活性,隨劑量遞增,可相繼出現鎮靜、催眠、抗焦慮、抗驚厥、抗癲癇及中樞性肌松弛等作用[5]。但個體差異較大,可能與血漿蛋白濃度、表觀分布容積等因素有關[6]。王軍會等觀察肌注不同劑量咪達唑侖的鎮靜效果及對動脈血氣、肺通氣功能的影響,結果提示咪達唑侖術前用藥劑量以0.05mg/kg、0.075mg/kg較為安全有效[7]。有報道術前肌注咪達唑侖0.08mg/kg鎮靜及抗焦慮效果佳,但可引起部分患者鎮靜過度,甚至不能配合硬膜外麻醉操作[8,9]。本研究選用肌注咪達唑侖0.05mg/kg作為M組和M+X組患者術前用藥,經臨床觀察,兩組患者無鎮靜過度病例,均未影響麻醉操作。

本研究結果表明:(1)D組各項指標術日值均較術前值明顯升高,說明隨著手術的逼近,患者應激反應傾向于加劇,表現為血壓升高,心率增快,應激激素明顯升高。(2)M組術日值與術前值比較,各指標也明顯增高,但無D組變化顯著。說明肌注咪達唑侖能部分改善但不能完全消除患者術前應激反應。(3)M+X組各項指標術日值與術前值相比較均無明顯變化,說明心理干預聯合咪達唑侖的方法能夠有效減輕患者術前心理應激。

綜上所述,我們認為,術前肌注咪達唑侖0.05mg/kg安全有效,可以部分改善術前患者應激反應,而不致引起鎮靜過度。而心理干預聯合咪達唑侖優于單獨肌注咪達唑侖,且操作無禁忌,對減輕患者術前應激反應是行之有效的方法。