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［摘要］目的探究體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)治療心臟腫瘤的臨床效果。方法選取2017年1月至2018年10月該院收治的接受體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)心臟腫瘤患者70例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，每組35例。對(duì)照組行體外循環(huán)心臟停跳直視手術(shù)，研究組行體外循環(huán)心臟不停跳直視手術(shù)。比較2組患者手術(shù)指標(biāo)、血清細(xì)胞因子水平和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果研究組患者轉(zhuǎn)流時(shí)間、機(jī)械通氣輔助時(shí)間與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；體外循環(huán)時(shí)間、阻斷動(dòng)靜脈時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。2組患者術(shù)后血清白細(xì)胞介素6（IL－6）、腫瘤壞死因子α、IL－10、IL－8水平較術(shù)前均明顯升高，但研究組患者術(shù)后血清細(xì)胞因子水平較對(duì)照組明顯較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。研究組患者心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝3．970，P＝0．046）。結(jié)論采用體外循環(huán)心臟不停跳心內(nèi)直視手術(shù)治療心臟腫瘤效果顯著，安全性較高，可明顯減少炎癥細(xì)胞因子的釋放，對(duì)機(jī)體的損傷較小。

［關(guān)鍵詞］體外循環(huán)；心臟外科手術(shù)；血清；細(xì)胞因子類(lèi)

心臟腫瘤發(fā)病率較低，主要為原發(fā)性腫瘤和繼發(fā)性腫瘤兩類(lèi)，其中原發(fā)性腫瘤所占比例較高，而多數(shù)原發(fā)性腫瘤為良性黏液腫瘤，惡性腫瘤并不多見(jiàn)［1］。對(duì)于心臟腫瘤患者，臨床被確診后應(yīng)立即進(jìn)行治療，以避免癥狀進(jìn)一步加重及各類(lèi)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。腫瘤切除術(shù)是治療心臟腫瘤的主要方法，早期診斷和手術(shù)治療有助于降低疾病風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)和提高患者生活質(zhì)量。從20世紀(jì)50年代第1例體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)的成功實(shí)施后，體外循環(huán)手術(shù)在心臟外科得到快速應(yīng)用和發(fā)展，已成為各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)行心臟外科干預(yù)的重要治療手段［2－3］。而對(duì)實(shí)施心臟驟停還是心臟不停跳體外循環(huán)直視手術(shù)臨床一直存在爭(zhēng)議。有研究表明，體外循環(huán)心臟停跳直視手術(shù)患者心臟復(fù)跳后仍存在心肌再灌注損傷的可能性，并導(dǎo)致心肌超微結(jié)構(gòu)和生理病理變化，誘發(fā)圍手術(shù)期心功能降低，影響患者的身體健康和生活質(zhì)量，不利于患者的康復(fù)［4］。因此，本研究對(duì)本院接受體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)的70例心臟腫瘤患者的手術(shù)效果進(jìn)行了觀察，以期為心臟腫瘤患者的手術(shù)治療提供參考。

1資料與方法

1．1資料

1．1．1一般資料選取2017年1月至2018年10月本院收治的接受體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)心臟腫瘤患者70例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，每組35例。研究組患者中男21例，女14例；年齡28～66歲，平均（45．7±3．3）歲；疾病類(lèi)型：黏液瘤34例，惡性腫瘤1例；心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)8例；腫瘤位置：右心室1例，右心房1例，左心房33例。對(duì)照組患者中男22例，女13例；年齡25～64歲，平均（45．5±3．6）歲；疾病類(lèi)型：黏液瘤33例，惡性腫瘤2例；心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)9例；腫瘤位置：右心室1例，右心房2例，左心房32例。所有患者均已接受相關(guān)知識(shí)教育，對(duì)本研究?jī)?nèi)容充分了解并自愿簽署知情同意書(shū)。本研究事先征得本院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。2組患者性別、年齡、疾病類(lèi)型、心功能分級(jí)和腫瘤位置等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．1．2納入標(biāo)準(zhǔn)（1）患者自述有氣促、心悸等，經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為心臟腫瘤；（2）可聞及腫瘤撲落音或心臟雜音隨體位改變；（3）心電圖檢查結(jié)果異常；（4）有暈厥、心力衰竭和栓塞史者。1．1．3排除標(biāo)準(zhǔn)（1）肝、腎功能異常；（2）合并其他部位惡性腫瘤；（3）凝血功能障礙；（4）妊娠及哺乳期婦女；（5）認(rèn)知功能障礙及其他因素?zé)o法配合完成本研究者。

1．2方法

1．2．1手術(shù)方法2組患者均取平臥位，常規(guī)消毒手術(shù)用具，術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，均采用靜脈復(fù)合麻醉。術(shù)中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)狻⒛蛄俊⒀躏柡投燃皠?dòng)脈壓等指標(biāo)，并密切關(guān)注患者心電圖變化。對(duì)照組行心臟停跳直視手術(shù)，均給予順行關(guān)注冷晶體停搏液，對(duì)瓣膜病患者給予順行灌注符合冷氧和血停搏液。每25分鐘灌注1次，若患者出現(xiàn)心電活動(dòng)隨時(shí)進(jìn)行灌注。采用鼓泡肺和人工心肺機(jī)進(jìn)行體外循環(huán)，以血漿、復(fù)方乳酸鈉、濃縮紅細(xì)胞及6％羥乙基淀粉等作為預(yù)沖液，晶膠比例維持在（0．4～0．6）∶1。轉(zhuǎn)流中全血活化凝固時(shí)間大于480s，全身肝素3．0～3．5mg／kg，血液中度稀釋。行胸骨正中切口，插管構(gòu)建體外循環(huán)，術(shù)中適當(dāng)調(diào)節(jié)左、右心吸引速度。轉(zhuǎn)流后降溫阻斷上、下腔靜脈，左心房腫瘤采用右心房、房間隔切口入路，切除腫瘤及其附著的房壁或房間隔，必要時(shí)可切除受累瓣膜，缺損采用滌綸布片修復(fù)。右心室腫瘤累積三尖瓣瓣葉者行三尖瓣生物瓣置換術(shù)，用生理鹽水清洗心腔，并檢查瘤體完整性，避免術(shù)中用力過(guò)度導(dǎo)致瘤體破碎，完成心內(nèi)操作后可停機(jī)。研究組行心臟不停跳直視手術(shù)，患者轉(zhuǎn)流中不降溫，保持鼻咽溫度為31～35℃，升主動(dòng)脈阻斷或不阻斷，確保心臟血氧灌注，維持正常心臟循環(huán)，避免心臟載荷，其余手術(shù)方法與對(duì)照組類(lèi)似。

1．2．2觀測(cè)指標(biāo)1．2．2．1手術(shù)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)2組患者手術(shù)期間的轉(zhuǎn)流時(shí)間、機(jī)械通氣輔助時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間和阻斷動(dòng)靜脈時(shí)間等。1．2．2．2血清細(xì)胞因子水平采集2組患者麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始前及術(shù)后2h外周靜脈血5mL，3000r／min離心10min取血清。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)白細(xì)胞介素6（IL－6）、腫瘤壞死因子α（TNF－α）、IL－10、IL－8等，試劑盒購(gòu)自上海生工生物工程有限公司，所有操作嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。1．2．2．3并發(fā)癥發(fā)生情況密切監(jiān)視2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，出現(xiàn)突發(fā)情況及時(shí)應(yīng)對(duì)并統(tǒng)計(jì)患者并發(fā)癥發(fā)生率。1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS20．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2．12組患者手術(shù)指標(biāo)比較

研究組患者轉(zhuǎn)流時(shí)間、機(jī)械通氣輔助時(shí)間與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；體外循環(huán)時(shí)間、阻斷動(dòng)靜脈時(shí)間與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。見(jiàn)表1。

2．22組患者手術(shù)前后血清細(xì)胞因子水平比較

2組患者術(shù)前血清IL－6、TNF－α、IL－10、IL－8水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；2組患者術(shù)后血清IL－6、TNF－α、IL－10、IL－8均較術(shù)前明顯升高，但研究組患者術(shù)后血清細(xì)胞因子水平較對(duì)照組明顯較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見(jiàn)表2。

2．32組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組患者術(shù)后心房顫動(dòng)（房顫）、心房撲動(dòng)（房撲）等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝3．970，P＝0．046）。見(jiàn)表3。

3討論

心臟器官在機(jī)體中發(fā)揮著強(qiáng)大的自身功能，因此，對(duì)心臟腫瘤患者行手術(shù)具有高風(fēng)險(xiǎn)、高病死率等特點(diǎn)。許多心臟腫瘤患者選擇保守治療，錯(cuò)過(guò)了最佳的外科手術(shù)治療時(shí)間，導(dǎo)致病情進(jìn)展，患者預(yù)后較差。心臟腫瘤可發(fā)生于各年齡段，易引發(fā)循環(huán)障礙或栓塞等，引發(fā)充血性心力衰竭，危及患者的生命安全。心臟腫瘤手術(shù)的目的是有效切除腫瘤及其附著組織，腫瘤切除的患者往往預(yù)后良好。低溫外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)采用全身中低溫、升主動(dòng)脈鉗夾、心臟局部深低溫、主動(dòng)脈根部灌注冷晶體停搏液的方法。有研究表明，低溫外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)易給機(jī)體帶來(lái)諸多不利影響［5－6］。常溫心臟不停跳手術(shù)具有療效確切、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，在心臟腫瘤手術(shù)中的作用逐漸得到認(rèn)可［7－9］。本研究結(jié)果顯示，研究組患者轉(zhuǎn)流時(shí)間、機(jī)械通氣輔助時(shí)間與對(duì)照組患者比較，差異有均統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；體外循環(huán)時(shí)間、阻斷動(dòng)靜脈時(shí)間與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)受炎癥介質(zhì)、炎性細(xì)胞因子、手術(shù)創(chuàng)傷等刺激，導(dǎo)致體外循環(huán)后機(jī)體信號(hào)傳導(dǎo)受到顯著影響，全身炎癥反應(yīng)綜合征就是體外循環(huán)術(shù)引發(fā)的嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，對(duì)體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)患者炎性細(xì)胞因子的監(jiān)測(cè)具有十分重要的意義。本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)前血清IL－6、TNF－α、IL－10、IL－8水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；2組患者手術(shù)后血清IL－6、TNF－α、IL－10、IL－8均較術(shù)前明顯升高，但研究組患者術(shù)后血清細(xì)胞因子水平較對(duì)照組明顯較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。TNF能激活心肌細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞，并能促進(jìn)中性粒細(xì)胞功能增強(qiáng)，促進(jìn)血管纖維母細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞大量生成IL－6，同時(shí)也能刺激IL－8、血小板激活因子、IL－10、IL－1α等的產(chǎn)生，引起血管內(nèi)凝血狀態(tài)［10－11］。在機(jī)體行體外循環(huán)時(shí)血液內(nèi)毒素水平逐漸升高，導(dǎo)致機(jī)體補(bǔ)體系統(tǒng)激活，引起TNF－α水平不斷升高。IL則是機(jī)體發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)和炎性反應(yīng)發(fā)生與發(fā)展的重要調(diào)節(jié)細(xì)胞因子。另外，本研究結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)后房顫、房撲等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。綜上所述，采用體外循環(huán)心臟不停跳心內(nèi)直視手術(shù)治療心臟腫瘤的效果顯著，安全性較高，可明顯減少炎性細(xì)胞因子的釋放，對(duì)機(jī)體的損傷較小。

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作者：林善明 單位：福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟外科