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［摘要］目的:探討低分子肝素(LMWH)在脊柱創傷患者手術治療中的療效及血流變學、炎性細胞因子及凝血功能的影響。方法:選擇進行手術治療的脊柱創傷患者150例隨機分為試驗組和對照組各75例，兩組患者均采用PCS椎弓根螺釘固定術進行治療，試驗組在手術后對患者進行低分子肝素注射治療。比較兩組患者手術前、手術后的血流變學系數、炎性細胞因子指標以及凝血功能的水平，分析其臨床治療效果。結果:兩組患者手術療效相當，組間治療有效率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組患者在手術前血小板聚集率(PAR)差異無統計學意義(P＞0.05);而在術后試驗組血小板聚集率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。試驗組在術后的C－反應蛋白(CRP)和白細胞介素6、10(IL－6、IL－10)的數值顯著低于對照組，手術后血漿凝血酶原時間(PT)以及部分活化凝血酶時間(APTTA)和纖維蛋白原(FIB)都顯著低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論:低分子肝素對于脊柱創傷患者手術治療效果并不產生影響，同時能夠有效抑制術后患者的血液黏度，降低炎性反應，值得臨床推廣。

［關鍵詞］低分子肝素;脊柱創傷;血流變學;炎癥細胞因子;凝血功能

脊柱的創傷主要是由于暴力損傷造成的，如果不能得到及時的處理，很容易就造成患者癱瘓，而且在手術過后很容易引發并發癥［1］。在我國骨科臨床中脊柱創傷是一種常見的疾病，傳統的手術治療方法對患者造成了極大的手術創傷，術中的出血量較大從而導致手術風險增加，同時不利于患者的術后快速康復，并發癥的發生一直阻礙著臨床療效的提高［2－3］。近年來，外科手術不斷進步且手術相關器械也有了提升和更替，PCS椎弓根螺釘手術逐漸應用于脊柱創傷的治療中，其良好的生物學性能使其廣泛應用于臨床［4］。手術治療后患者需要長期的臥床進行術后恢復，這時便容易產生下肢深靜脈栓塞(DVT)，嚴重的話還會導致患者死亡。有研究發現，低分子肝素(LMWH)可以降低血漿黏度，同時也能夠抑制炎性細胞因子的表達，可以作為脊柱創傷患者術后DVT預防藥物［5］。基于此，本研究對脊柱創傷經PCS椎弓根手術治療的患者加用低分子肝素治療，觀察其臨床效果，以期改善患者的預后，避免并發癥對手術效果及患者生活質量的影響。現報告如下。

1資料與方法

1.1研究對象:選取我院2015年5月～2017年10月進行手術治療的脊柱創傷患者150例隨機分為試驗組和對照組各75例。試驗組男45例，女30例;年齡20～60歲，平均(41.21±3.01)歲;平均病程(13.21±1.98)個月。對照組男47例，女28例;年齡24～62歲，平均(43.21±2.21)歲;平均病程(12.81±1.38)個月。兩組患者在性別、年齡等基礎資料對比差異無統計學意義(P＞0.05)。手術實施前均告知患者及家屬本研究的主要方法，征得同意后進行分組對照研究，研究路線獲得我院倫理委員會批準。1.2納入與排除標準:納入標準:①脊柱創傷;②符合椎弓根手術指征;③自愿參與研究，簽署知情同意書;④依從性良好;⑤年齡＞20歲。排除標準:①肝腎功能不全［6］;②凝血功能異常;③手術不耐受;④麻醉藥物禁忌;⑤重要臟器疾病。1.3方法:兩組患者入院后均行同樣的體格檢查，均給予PCS椎弓根螺釘手術治療，術前排除相關手術禁忌，確認患者生命體征平穩。所有患者均給予全身麻醉，麻醉實施完成后去俯臥體位，鋪巾消毒后于正中位置打開手術入路，暴露周圍相鄰的椎板及關節突，在C型臂機輔助下對受傷椎體進行定位，明確受傷椎體的具體情況以及同周圍其他組織之間的關系，之后將椎弓根螺釘放入，把進釘處的骨皮質完全清除并逐步將椎弓根深入到機體的椎體深處［7］;放置成功后通過影像學技術對螺釘置入位置進行明確，并觀察置入深度是否合理，攻絲之后按照螺釘的置入方向擰入不同型號的螺釘，將釘棒完全固定并把螺釘冒擰緊，觀察無誤后對患者進行加壓處理，在雙側的橫突空隙間給予植骨處理。最后利用濃度為0.9%NaCl溶液對手術創口進行清洗，常規放置引流管后逐層縫合切口。兩組患者術后均給予相同的抗生素抗感染治療，根據患者恢復情況給予營養神經類藥物服用。試驗組患者則在此基礎上給予低分子肝素治療，術后24h內對患者進行低分子肝素皮下注射，注射2次/d，每次注射劑量為500U，連續治療2周后停止用藥，對比兩組患者的臨床效果及相關指標的差異性表達。1.4觀察指標:手術后對兩組患者的治療效果進行評價，結合術后并發癥發生、生命體征及體查結果分為治愈、有效及無效，有效率=(治愈例數+有效例數)÷總例數×100%;兩組均在手術前24h、28h及術后24h、28h和1周后抽取兩組患者空腹靜脈血測定全血的高切黏度(RBV1)、全血中切黏度(RBV2)、全血低切黏度(RBV3)和血小板聚集率(PAR)以及1min聚集率變化;同時記錄使用酶聯免疫吸附法測定的手術前、手術后C－反應蛋白(CRP)和白細胞介素6、10(IL－6、IL－10)的水平表達;還有觀察活化凝血酶時間(APTT)、血漿凝血酶原時間(PT)和纖維蛋白原(FIB)濃度水平，對比兩組患者組間指標表達的差異。1.5統計學分析:研究數據均納入SPSS21.0進行統計分析，計數資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差(x±s)表示，行t檢驗，重復檢測數據利用方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者臨床治療效果比較:對照組與試驗組患者治療有效率分別為92.0%、90.7%，兩組差異無統計學意義(P＞0.05)。2.2兩組患者治療前、后血流變指數比較:手術前兩組患者的各項數值差異無統計學意義(P＞0.05);手術后試驗組的RVB1、RBV2、RBV3以及PAR和PAR(1min)的數值均優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。2.3兩組患者治療前、后炎性細胞因子比較:術前兩組患者的CRP、IL－6、IL-10水平差異無統計學意義(P＞0.05);兩組患者術后各項指標表達均明顯低于術前，且試驗組低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。2.4兩組患者手術前、后凝血功能比較:術前兩組患者PT、APTT及FIB差異無統計學意義(P＞0.05);術后兩組患者PT均有一定程度上升，且APTT與FIB水平下降，與治療前比較差異有統計學意義(P＜0.05)，且試驗組術后各項指標改變幅度均優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。

3討論

脊柱創傷在骨科臨床治療中較為常見，多為受到外部的暴力打擊造成，若不給予有效準確的診斷治療，則嚴重影響到患者術后的功能恢復，降低其生活質量［8］。在診斷時主要通過CT、MRI以及X射線進行影像檢查，X射線檢查最為簡單，對受傷椎體處進行掃面，但其檢查結果通常不準確，病變的敏感性相對較低，容易漏診［9］。現階段脊柱創傷的患者主要采用手術治療的方案，椎弓根螺釘內固定手術其對于患者的創傷更小，減少了術中的出血量，降低了手術風險，并且更利于患者恢復。該種治療方式的穩定性以及復位準確率都更高，解除了對骨髓的壓迫，以免對患者造成更大的傷害，在臨床應用中具有較高的價值［10－11］。高建文在研究中證實了椎弓根固定手術應用于脊柱創傷患者的價值和療效［12］，隨著術后隨訪時間的延長患者的椎體改善效果更佳明顯，促進了脊髓神經功能的恢復。與此同時，椎弓根手術的應用一定程度上改善了脊柱創傷患者的預后，但手術仍對于患者的血流循環、炎性因子的高表達以及凝血功能造成了影響，不同程度干預了患者術后的快速恢復，同時引起術后并發癥的幾率相對較高，是目前脊柱創傷手術治療中需要克服的難點［13］。患者的體內CRP含量將極速上升，同時與纖溶酶原激活物相結合，減弱機體的纖溶功能，從而使得血小板集聚成團形成血栓，更會生成FIB，導致APTT與PT升高，促進血栓發展。劉亮等學者對利伐沙班和低分子肝素在關節鏡重建手術后預防下肢深靜脈血栓的效果進行對照分析，結果顯示兩種藥物均有較高的應用價值，能夠控制術后DVT的發生［14］，可廣泛應用于骨科的手術治療中。低分子肝素是所有分子量較低的肝素總稱，同時其藥用效果及特性同普通肝素有著明顯的區別，在臨床中主要用于預防術后靜脈血栓的發生，改善血流循環，同普通肝素比較具有更易吸收、生物利用性高以及不良反應更少等優勢。除預防和治療DVT之外，低分子肝素還被應用于進展型腦梗死、介入治療以及心絞痛中。從本次研究結果可以看出在試驗組患者術后的血流變指數明顯低于對照組，說明在同樣采用PCS椎弓根螺釘固定術進行治療后，給予患者低分子肝素可以減少患者血液中的血小板聚集率以及血液黏度。手術過后的炎性反應是和DTV產生同屬宿主反應，反應產生的IL－6與IL－10可以在不同的靶點造成發病機制，從而參與及觸發血栓，所以血液中的炎性因子含量的高低將決定患者術后是否形成血栓，從而影響著患者的生活質量及手術治療效果［15］。基于此，在對脊柱創傷進行椎弓根手術治療時，術后24h內應用低分子肝素能夠降低炎性因子的高表達，改善患者的血流循環，進而達到鞏固手術療效的目的。對于低分子肝素是否影響了患者的術后并發癥情況，有待在日后的研究中進一步探討，明確其臨床更大的應用價值。綜上所述，脊柱創傷患者經由椎弓根固定手術治療后應用低分子肝素輔助能夠改善患者的血流變，調控炎性細胞因子的異常表達，從而幫助患者術后快速恢復，同時患者的凝血功能也得到有效的改善，可避免深靜脈血栓等并發癥的發生，值得在臨床中進行更深入的研究。

作者：朱新宇 陳海 譚軍 吳華鋒 單位：鐘祥市中醫醫院骨傷科二區