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摘要：

冠心病和糖尿病均屬于臨床常見的代謝性疾病，糖尿病是冠心病的重要危險因素，而冠心病是糖尿病患者最常見的并發癥。冠心病合并糖尿病病機本虛以氣陰兩虛為主，標實主要為瘀血、痰濁，同時痰濁、瘀血作為其病理產物，貫穿在整個疾病過程中，且相兼為患。該文將從痰瘀兩方面對冠心病合并糖尿病進行論治。

關鍵詞：

冠心病；糖尿??；痰瘀

在現代醫學范疇內，冠心病和糖尿病均屬于臨床常見的代謝性疾病，且兩者之間存在相互作用[1]，冠心病的重要危險因素之一即是糖尿病，而冠心病是糖尿病患者最常見的并發癥之一。中醫學分別對冠心病與糖尿病進行論述，并將其歸屬于“胸痹”“消渴”等范疇，但是并未提出冠心病合并糖尿病病名，而現代醫家根據其發病特點、臨床癥狀及長期臨床經驗的積累，對本病有了更深入的認識，提出了“消渴胸痹”“消心病”“糖心病”等病名[2]。中醫學認為冠心病合并糖尿病證屬本虛標實、虛實夾雜，病機本虛以氣陰兩虛為主，標實主要為痰濁、瘀血[3]，痰濁、瘀血相互膠著痹阻心脈，同時二者作為本病病理產物，貫穿在整個疾病過程中[4]，且相兼為患。本文將從痰瘀兩方面對冠心病合并糖尿病進行論治。

1冠心病合并糖尿病中醫病名認識

在大量中醫古代文獻中，雖未見胸痹與消渴合病之名，但分別對兩病有詳細論述。胸痹病名最早在《黃帝內經》中有記載，而消渴病名首見于《素問•奇病論》。古代醫家雖未提出兩病合并，但亦有記載。如《靈樞•邪氣臟腑病形》中云：“心脈微小為消癉”，《靈樞•本臟》曰：“心脆則善病消癉熱中”，指出了心病與消渴之間關系十分密切?！毒霸廊珪碇死砑?#8226;雜證謨》曰：“消渴屬心……致心火散漫，渴而引飲……”，《醫宗己任篇•消癥》云：“消之為病，源于心火炎熾……”，闡明了消渴發病與心之間存在一定的聯系。漢•張仲景在《傷寒論》篇中提出：“消渴，氣上撞心，心中疼熱”，晉•巢元方在《諸病源候論》中指出：“消渴重，心中痛”，描述了消渴日久可以引發心中痛，說明消渴與心痛密切相關。

2中醫對痰、瘀的認識

2.1痰濁、瘀血的提出“痰飲”“瘀血”之名首次在《金匱要略》中被明確提出，其中并分專篇對其進行論述，如《金匱要略•咳嗽痰飲病脈證并治篇》指出：“……水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲……”，又云：“病人胸滿，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽……為有瘀血。”（《金匱要略》）中醫學認為痰飲、瘀血皆是氣血津液代謝失常所致的病理產物。其中痰與飲又有區別，痰指質地稠濁者，而飲指質地清稀者，如巢元方在《諸病源候論》中對“痰”與“飲”分而論之。古人所謂痰多指痰濁，是由于機體水液代謝過程發生障礙，津液失于正常的輸布和排泄而形成；瘀多指瘀血，是指體內血液運行障礙，血液凝聚瘀滯于經脈或臟腑而成，以及體內瘀積的離經之血[5]。痰濁和瘀血形成之后，又可阻滯經絡氣血、影響臟腑，從而引起其他新的病證，因此認為，痰濁、瘀血既是病理產物，又是致病因素，具有雙重性。

2.2痰濁、瘀血的關系

2.2.1痰瘀同源中醫學“津血同源”理論源遠流長，早在《黃帝內經》中就有相關記載，如《靈樞•營衛生會》指出：“此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微……乃化而為血”，《靈樞•癰疽》有云：“津液和調，變化而赤為血”，說明津血之間可以互相轉化，并且同源于脾胃化生的水谷精微。津血皆屬于陰精，而痰源于津，瘀本于血，津液凝聚而為痰，血液瘀滯而成瘀[5]，在生理上屬于津血同源，而在病理上則屬于痰瘀同病，進而奠定了痰瘀同源的理論基礎[6]。鄧鐵濤指出痰與瘀均由津液運化失常而致，但異中有同，并提出“痰瘀相關”理論，認為濕邪為兩者的共同源頭，濕為陰邪易阻氣機，氣機升降失常，津液代謝障礙，聚濕生痰，痰濁凝聚阻礙氣血運行，血行瘀滯而成瘀血，因此痰瘀二者同源，同作為病理產物及致病因素，可以互相影響[7]。

2.2.2痰瘀互生互化痰濁停于體內，阻滯脈道，氣血運行不暢，血行澀滯而成瘀血；瘀血內阻，影響氣機升降，氣機不暢，津液輸布失常，痰濁內生。因此，痰可生瘀，瘀可生痰，二者互為因果[8]。如《醫學正傳》中提到：“津液稠黏，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁”，《血證論》有云：“血積既久，亦能化為痰水”，張景岳在《景岳全書》中指出：“津凝血敗，皆化為痰”，皆說明在疾病過程中，痰瘀可以相互轉化?！兜は姆ā吩疲骸疤祾娥鲅?，遂成窠囊”，《諸病源候論》云：“諸痰者，此由血脈壅塞……故成痰也”，提示痰瘀可相互轉化，共同致病。張伯禮[9]認為痰可生瘀，瘀可生痰，并提出了“痰瘀互生”的理論，表明痰與瘀是疾病發生發展的基本因素，痰瘀互生則是導致病重的源頭。由此可見，痰、瘀在發病過程中可以單獨致病，亦可相兼致病，互為因果，相互轉化[10]。

3冠心病合并糖尿病從痰瘀論治的病因病機

3.1發病原因

3.1.1五臟虛弱《靈樞•五變》中云：“五臟皆柔弱者，善病消癉。”五臟虛弱，氣、血、津液代謝障礙，氣虛無力推動血液運行，血行澀滯，停聚成瘀；臟腑氣機不暢，氣滯血行不暢，而成瘀血；脾不統血或肝不藏血，以致血逸脈外，停積體內，而成瘀血；氣不布津，輸布失調，水液運化失司，聚濕生痰，痰阻氣機、血絡，久而致瘀，痰瘀相關。

3.1.2飲食不節《素問•五臟生成》云：“有積氣在中，時害于食，名曰心痹。”《素問•通評虛實論》云：“凡治消癉，肥貴人則膏粱之疾也?！薄毒霸廊珪吩疲骸跋什　愿嗔环矢手儭苑寿F人病之……。”脾胃為氣血生化之源，主運化水谷及水濕。過食肥甘厚味，易損傷脾胃，健運失司，水濕運化無權，聚濕成痰，阻滯氣機，氣血運行不暢，瘀滯而成瘀血；氣血生化乏源，氣虛無力推動血液運行，血行不暢，漸而成瘀。

3.1.3情志失調晉•王叔和在《脈經》中指出：“愁憂思慮則傷心……心傷者……心中痛徹背……此為心臟所傷所致?！薄度摗酚性疲骸拔逯具^極，皆從火化，熱甚傷陰，致令消渴?！鼻橹静粫常紤]過度傷脾，脾失健運，津液不能正常輸布，聚濕生痰，痰阻氣機，血行遲緩致瘀；郁怒傷肝，肝氣郁結，氣機不暢，氣不布津，津液積聚成痰，血行不暢，停而為瘀；肝失疏泄，郁而化火，灼津成痰，痰阻血絡，而成瘀血。

3.1.4勞欲過度勞倦過度，損傷心脾，耗傷氣血，氣虛運血乏力，血行遲緩，停滯為瘀；脾虛運化失常，津液不輸，水濕不化，阻遏氣機，痰瘀內生；積勞傷陽，陽虛無力鼓動氣血運行，血行澀滯致瘀。《外臺秘要》有云：“房室過度，致令腎氣虛耗故也……腎燥則渴。”說明房勞過度，耗傷腎中精氣，損傷腎陽，開闔失司，水濕泛濫，停聚為痰；腎陽不足，失于溫運脾陽，水谷運化失常，水濕內停為痰，氣機不暢，氣滯血瘀，痰瘀內阻。由此可見，五臟虛弱、飲食不節、情志失調、勞欲過度均可導致痰瘀內阻，是冠心病合并糖尿病發病過程中痰瘀形成的主要病因。

3.2病變機理

3.2.1氣虛致痰瘀氣為血之帥，血為氣之母，氣能生血行血?！秲冉洝分赋觯骸笆稚訇帤饨^則脈不通，脈不通則血不流?！薄夺t林改錯》中提到：“元氣既虛，不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀?！笨梢哉f明心氣虧虛，無力鼓動血液運行，血行不暢，停而致瘀。《素問•經脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……水精四布，五經并行。”指出脾主運化水液，布散精氣，若脾氣虧虛，則運化失司，水濕不化，精微不布，痰濁內生。痰阻血絡，久成瘀血，而血瘀日久，閉阻經脈，水道不利，痰濕內停。說明氣虛可生痰生瘀，導致痰瘀內阻，引發本病。

3.2.2氣滯致痰瘀肺主治節，為氣之本，脾胃為氣機升降之樞紐，脾宜升則健，肝主疏泄，各臟腑共同調暢氣機，氣機通暢，氣行則血行。肺氣不足，脾胃升降失常，肝氣郁結，肝失疏泄，均可導致氣機不暢，血行不利，停滯為瘀，氣機郁滯不通，津液代謝失常，水濕停聚，形成痰濁，進而痰瘀互結?？梢姎鈾C不暢，氣血津液運行不利，氣滯痰阻血停，痰瘀互阻，導致本病發生發展。

3.2.3陰虛致痰瘀津血同源，皆屬于陰精，正如周學海提到：“血如象舟，津如象水，水津充沛，舟始能行……則血液為之瘀滯?！苯蜓从谥薪蛊⑽?，本于下焦腎水。若脾腎陰虛，氣血津液不足，失于濡養血脈，脈道不通，血行不暢而成瘀；陰虛內熱，熱盛化火，灼傷津液，煉液為痰；熱傷陰液，津虧血少，無力運血，血行遲緩，停滯而瘀，最終形成痰濁、瘀血，如《讀醫隨筆》云：“津液為火灼竭，則血行愈滯?！币陨险f明陰虛可致痰瘀互結，是形成冠心病合并糖尿病的主要病機之一。

3.2.4久病致痰瘀中醫學素有“久病必虛”“久病必瘀”“久病入絡”等說法[11]。如《素問•痹論》指出：“病久入深，營衛之行澀，經絡時疏，故不通。”葉天士在《臨證指南醫案》中提到：“百日久恙，血絡必傷，初為氣結在經，久則血傷入絡。”《讀醫隨筆》有云：“病久氣血推行不利，血絡之中必有瘀凝……?！苯哉f明病程日久，臟腑功能失調，氣血陰陽虧虛，代謝失常，氣血運行不暢，而終成瘀。中醫亦有“病久及腎”之說，如《景岳全書》中提及：“五臟之傷，窮必及腎”。腎為先天之本，一身陰陽之根本，腎主水液代謝，久病傷腎，陰陽虛損，水液代謝失常，聚濕生痰，痰阻氣機，血運不利，停而瘀滯，痰瘀并生。由此可見，久病易致痰瘀，進一步促進本病發展。

4冠心病合并糖尿病從痰瘀論治

痰瘀始終貫穿于冠心病合并糖尿病的整個病變過程中，既是病理產物，又是致病因素，痰瘀阻礙氣機，氣化功能失常，因此治療本病時應采取活血化痰、祛瘀降濁[12]為最基本的治療方法。由于冠心病合并糖尿病的病機包括氣虛痰瘀、氣滯痰瘀、陰虛痰瘀及久病痰瘀，因此在活血化痰、祛瘀降濁基礎治則之上，應佐以益氣、行氣、養陰、通絡等中藥以標本同治。氣虛痰瘀者，可予黃芪、當歸、丹參等補氣養血活血之品；氣滯痰瘀者，可加用延胡索、郁金、川芎等行氣活血中藥；陰虛痰瘀者，另予麥冬、沙參、黃精等藥以益氣養陰；久病痰瘀者，則可加僵蠶、地龍、水蛭等蟲類藥以通絡祛邪[13]?，F代醫學認為，冠心病合并糖尿病患者發病的高危因素主要為血脂代謝異常，其中甘油三酯、血清總膽固醇與低密度脂蛋白膽固醇濃度的升高，體現了血漿黏稠度的增加[14]，進而導致循環障礙，這與中醫學“痰瘀互結”理論意義相同，西醫治療常與降脂、抗凝、抗血小板聚集等。因此在治療本病時，不但要應用西醫控制其發病危險因素，更應多使用中醫活血化痰、益氣養陰、行氣通絡中藥加強治療效果[15]。

5小結

冠心病合并糖尿病基本病機為氣陰兩虛、痰瘀內阻，且痰瘀貫穿于冠心病合并糖尿病發生發展的始終。中醫治療本病時，從整體出發，辨證施治，在活血化痰基礎之上同時配以益氣養陰、行氣通絡之品，標本同治，體現了中醫藥治療本病的優勢與特色，值得臨床應用與推廣。

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作者：張穎 張明雪 單位：遼寧中醫藥大學  遼寧中醫藥大學附屬醫院