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【摘要】糖尿病胃輕癱(DGP)是糖尿病的常見并發(fā)癥之一，也是造成胃輕癱的主要原因，嚴(yán)重影響了糖尿病患者的生活質(zhì)量及血糖控制。中醫(yī)認(rèn)為本病以脾氣虛弱、運化無力為本，氣滯、濕阻、痰濁、血瘀、食積等引起胃失和降為標(biāo)，本虛標(biāo)實，病位多責(zé)之于脾、胃及肝，中醫(yī)辨證論治及針灸治療均顯示出較好的臨床療效。西醫(yī)目前多應(yīng)用促胃動力藥及止吐藥。促胃動力藥可緩解DGP癥狀、改善胃排空;止吐藥可緩解惡心、嘔吐等癥狀，但對胃排空延遲本身無明顯改善。文章就近年來中西醫(yī)治療糖尿病胃輕癱的研究進展進行綜述。

【關(guān)鍵詞】糖尿病;胃輕癱;中西醫(yī);綜述

1中醫(yī)治療

根據(jù)DGP的臨床表現(xiàn)，當(dāng)屬中醫(yī)“消渴”兼“痞滿”“嘔吐”“胃緩”“胃痛”“胃反”等范疇，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病的發(fā)生源于消渴病日久，陰損氣耗，加之消渴病遷延不愈，久服藥物傷及脾胃，且患者久病精神心理負擔(dān)較重，致使肝郁氣滯，肝木克土，均可致中焦健運失司，脾氣不升，胃氣不降，發(fā)為本病;肝郁脾虛，胃失和降，日久又可致痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物。本病以脾氣虛弱、運化無力為本，氣滯、濕阻、痰濁、血瘀、食積等引起胃失和降為標(biāo)，病性為本虛標(biāo)實，虛實夾雜，病位多責(zé)之于脾、胃及肝。

1．1辨證分型及辨證論治

周萌認(rèn)為，從痞滿論治DGP可分為6個證型:脾胃虛弱證，治宜補氣健脾，升清降濁，方用補中益氣湯加減;肝郁氣滯證，治宜疏肝理氣，健脾和胃，方用柴胡疏肝散加減;胃陰不足證，治宜滋水涵木，和胃降逆，方用一貫煎加味;飲食停滯證，治宜消食和胃，行氣消痞，方用保和丸加減;氣滯血瘀證，治宜疏肝理氣，活血化瘀，方用血府逐瘀湯;氣虛陽微證，治宜溫補脾胃，方用補氣運脾湯加減。葛香花等認(rèn)為本病屬于中醫(yī)消渴病胃痞的范疇，將DGP分為痰濕內(nèi)阻型、脾虛痰凝型、肝胃郁熱型、脾胃虛弱型、肝氣郁滯型5型進行辨證論治，取得了良好的療效。仝小林認(rèn)為DGP的不同分期治療重點不同，急性期以消除嘔吐、胃脹等主癥為主，病情緩解后，根據(jù)患者體質(zhì)及主證、兼證等確定患者的中醫(yī)證型，常見中醫(yī)辨證分型為中焦壅滯、寒熱錯雜，中焦虛寒、脾腎陽衰，脾胃虛弱、痰濕阻滯;認(rèn)為中焦虛寒是DGP中后期的最常見證型，并以附子理中湯為主方治療。董璐和駱凱將72例DGP患者分為濕熱中阻證、脾胃氣虛證、胃陰虧虛證3型治療，其中濕熱中阻者治以清熱化濕、和胃降濁，方用黃芩滑石湯加味，脾胃氣虛者治以健脾益氣、行氣升清，方用七味白術(shù)散加味，胃陰虧虛者治以滋陰養(yǎng)胃、醒脾和中，方用麥門冬湯加味，療效顯著。李革對102例DGP患者進行辨證治療:脾胃虛弱型，治以健脾益胃，方選香砂六君子湯加焦三仙;肝胃不和型，治以疏肝和胃，方用柴胡疏肝散加百合、烏藥;脾胃不和、寒熱錯雜型，治以寒熱并治、調(diào)和腸胃，方選半夏瀉心湯加味;胃陰不足型，治以滋陰養(yǎng)胃、降逆止嘔，方選麥門冬湯加減，總有效率達96．08%。

1．2復(fù)方治療

張文彩選用半夏瀉心湯對38例DGP患者進行治療，總有效率達94．73%。張慶偉認(rèn)為本病多因患者久病及生活工作壓力大，肝郁氣滯，影響于脾，脾失健運，濕困于中焦，阻礙氣機升降所致，治療應(yīng)以疏肝解郁，健脾益氣為法;并將176例DGP患者隨機分為治療組和對照組，治療組予以小柴胡湯加味，對照組口服嗎叮啉及維生素B1，15天為1個療程，4個療程后結(jié)果顯示，治療組總有效率(97．9%)顯著高于對照組(77．5%)(P＜0．05)。齊學(xué)林等［11］將80例胃陰虧虛型DGP患者隨機分為治療組和對照組各40例，在瑞格列奈片及鹽酸二甲雙胍片控制血糖的基礎(chǔ)上，治療組予以一貫煎加減，對照組加用莫沙必利分散片，2周后結(jié)果顯示，兩組治療前后胃半排空時間及延遲時間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05或P＜0．01)，治療組有效率(75．0%)高于對照組(62．5%)(P＜0．05)，認(rèn)為一貫煎可以有效改善胃陰虧虛型DGP患者臨床癥狀，促進胃排空。候全忠等將112例DGP患者隨機分為治療組和對照組各56例，治療組采用加味香砂六君子湯，對照組采用多潘立酮治療60d后結(jié)果顯示，加味香砂六君子湯治療DGP療效顯著，在改善患者癥狀及促進胃排空方面均優(yōu)于對照組(P＜0．05)。劉曉琳和趙連皓采用四磨湯(沉香、烏藥、檳榔、黨參、天花粉)加減治療DGP患者30例，與西沙比利及埃索美拉唑聯(lián)合治療對照組比較，治療組臨床總有效率顯著高于對照組(P＜0．01)。吳湘萍等采用健脾化濁降逆方(人參10g，白術(shù)10g，蒼術(shù)10g，茯苓12g，莪術(shù)10g，沒藥10g，半夏10g，厚樸10g，黃連10g，紫蘇葉10g，甘草10g)治療脾胃虛弱型DGP患者150例，并與150例多潘立酮治療患者對照觀察，4周后結(jié)果顯示治療組總有效率明顯高于對照組，2組治療后中醫(yī)證候積分與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)，且治療組低于對照組(P＜0．05)，認(rèn)為健脾化濁降逆方治療DGP比單純西藥治療療效顯著。李啟軍采用柴胡疏肝散治療DGP，亦取得了良好的臨床效果，優(yōu)于多潘立酮對照組。

1．3針灸針灸治療

DGP具有一定的臨床療效，結(jié)合中藥治療，能夠起到相輔相成的作用，對食入即吐、不能服藥者尤為適合。近年來臨床及實驗研究證實，針刺、灸法、電針、溫針灸、穴位注射、穴位埋線、穴位敷貼等針灸療法單獨或者聯(lián)合中藥及西藥治療DGP，均取得了良好的臨床效果。何虹等通過檢索近10年來針灸治療DGP的臨床隨機對照試驗，并作Meta分析結(jié)果顯示，針灸可提高DGP治療的有效率，且安全性好，療效更穩(wěn)定。牟建蛟等通過對近10年來針灸治療DGP的文獻中應(yīng)用的穴位進行統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，主穴最常用的腧穴依次有中脘、足三里、內(nèi)關(guān)、三陰交、天樞。配穴選取上，經(jīng)絡(luò)辨證取穴最多的為任脈、脾經(jīng)、胃經(jīng)、心包經(jīng)、肝經(jīng)、膀胱經(jīng);辨證分型取穴，主要分為脾胃虛弱、肝氣犯胃、胃陰不足、痰濁上逆四型，脾胃虛弱型多選用脾俞、胃俞，肝氣犯胃則多選用太沖、陽陵泉，胃陰不足型，多選用太溪、內(nèi)庭，痰濁上逆選用豐隆、陰陵泉。

2西醫(yī)治療

2．1一般治療

飲食調(diào)整是糖尿病胃輕癱患者綜合性治療中的最基本措施，合理的飲食不僅可以維持水、電解質(zhì)平衡，緩解DGP的癥狀，并有利于患者的血糖控制，減輕或避免血糖波動。2013年美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)的《胃輕癱臨床管理指南》建議，胃輕癱患者應(yīng)少量多次攝入低脂、低纖維飲食;如無法耐受固體食物，應(yīng)攝入均質(zhì)或流質(zhì)食物;如進食量無法滿足水、電解質(zhì)和營養(yǎng)物質(zhì)需要，則應(yīng)予以腸內(nèi)營養(yǎng);不優(yōu)先考慮采用腸外營養(yǎng)治療胃輕癱。此外，碳酸飲料可加重腹脹，煙酒可影響胃排空，均應(yīng)避免。研究表明，急性高血糖本身即具有破壞胃排空的作用，而長期良好的血糖控制對糖尿病胃輕癱患者的影響尚有爭議。但考慮長期良好的血糖控制可改善糖尿病患者遠期預(yù)后，故良好的血糖控制對DGP患者亦至關(guān)重要。此外，一些影響胃排空的降糖藥物應(yīng)避免使用，如二甲雙胍、阿卡波糖等均有胃腸道反應(yīng)，胰淀素類似物及GLP－1類似物亦可影響胃排空。對于飲食調(diào)整后癥狀仍無法緩解的患者，需要考慮藥物治療。目前常用的藥物主要有促胃動力藥及止吐藥。促胃動力藥可緩解DGP癥狀、改善胃排空;止吐藥可緩解惡心、嘔吐等癥狀，但對胃排空延遲本身無效。

2．2促胃動力藥

2．2．1甲氧氯普胺

甲氧氯普胺是治療胃輕癱的一線用藥，是唯一獲得美國食品藥物監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)的用于治療胃輕癱的藥物，可阻斷外周及中樞多巴胺受體，加速胃排空，具有中樞性止吐作用，但臨床應(yīng)用不應(yīng)超過12周［1］。甲氧氯普胺有口服、肌內(nèi)和靜脈注射等多種劑型，對于存在嚴(yán)重嘔吐導(dǎo)致藥物吸收障礙的患者可以考慮肌內(nèi)或靜脈注射。其常見不良反應(yīng)有昏睡、疲怠無力、煩躁不安、抑郁和錐體外系反應(yīng)等。據(jù)報道，甲氧氯普胺相關(guān)的遲發(fā)型運動障礙發(fā)生率小于1%，肌張力障礙發(fā)生率約0．2%。盡管發(fā)生率不高，但臨床中仍應(yīng)予以重視，并對患者進行宣傳教育，以便在出現(xiàn)不良反應(yīng)時及時停藥。

2．2．2多巴胺受體拮抗劑

多潘立酮為外周多巴胺受體拮抗劑，與甲氧氯普胺療效相似，但中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率低，多項研究顯示其可顯著改善胃輕癱患者惡心、嘔吐等癥狀，在不能耐受甲氧氯普胺的患者可考慮使用。但要注意的是，多潘立酮可延長Q－T間期，因此在使用前及使用過程中應(yīng)注意查心電圖，以便及時停藥。

2．2．3胃動素受體激動劑

紅霉素是一種大環(huán)內(nèi)酯類的抗生素，也是胃動素受體激動劑，由于胃動素受體存在于胃及十二指腸，故紅霉素可加速胃的排空。常見不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、腹瀉等，偶可有上消化道出血，發(fā)生率與劑量有關(guān)。在住院患者中，可以考慮靜脈給予紅霉素以治療胃輕癱。口服紅霉素亦有效，但因其可發(fā)生快速耐藥反應(yīng)，影響長期用藥效果。阿奇霉素、克拉霉素等大環(huán)內(nèi)酯類抗生素在胃輕癱的治療中應(yīng)用較少。此外，新型的胃動素受體激動劑GSK－962040顯示了良好的應(yīng)用前景，現(xiàn)已進入二期臨床研究。

2．2．45－羥色胺受體激動劑

西沙比利等舊一代5羥色胺受體激動劑，因受體選擇性較差，且心血管風(fēng)險較高，現(xiàn)臨床中已停止使用。新一代5羥色胺受體激動劑如普盧卡必利、naronapride，velusetrag和YKP10811等均在研究中，但尚缺乏大規(guī)模臨床試驗數(shù)據(jù)支持。

2．3改善癥狀類藥物止吐藥可以緩解

DGP患者的癥狀，但并不能改善胃動力及胃排空。止吐藥物在胃輕癱患者中的研究相對較少，臨床應(yīng)用多基于其在治療非特異性惡心和嘔吐以及化療導(dǎo)致的嘔吐方面的療效。止吐藥物包括吩噻嗪類藥物(如普魯氯嗪、曲美芐胺等)、抗膽堿能藥物(如東莨菪堿)、組胺H1受體拮抗劑(如異丙嗪)、5－羥色胺3(5－HT3)受體拮抗劑(如昂丹司瓊、格雷司瓊、多拉司瓊)等。吩噻嗪類藥物因價格相對便宜，臨床應(yīng)用廣泛，但其與其他藥物臨床療效對比研究較少。東莨菪堿透皮貼劑可維持相對穩(wěn)定的藥物濃度及療效，無須擔(dān)心口服藥物后出現(xiàn)的惡心、嘔吐，但應(yīng)注意的是，在胃輕癱患者中應(yīng)用有可能導(dǎo)致胃腸蠕動減慢。異丙嗪雖然存在QT間期延長等風(fēng)險，但臨床仍廣泛應(yīng)用，研究表明，其療效與甲氧氯普胺及昂丹司瓊相近。5－HT3受體拮抗劑昂丹司瓊及格拉司瓊臨床應(yīng)用較多，有研究表明，昂丹司瓊療效和甲氧氯普胺及異丙嗪相近，但并不能改善健康人群及糖尿病胃輕癱患者的胃排空。

2．4非藥物治療

一項meta分析結(jié)果表明，胃電刺激療法是一種有效且安全的治療糖尿病胃輕癱的方法，對患者的癥狀嚴(yán)重程度及胃排空均有改善作用。2013NIH指南推薦，糖尿病胃輕癱患者如出現(xiàn)難治性的惡心、嘔吐癥狀，可以考慮采用胃電刺激療法。有研究表明，幽門成形術(shù)可改善胃輕癱患者的癥狀，加速胃排空。但目前幽門成形術(shù)和胃空腸吻合術(shù)等手術(shù)療法通常僅應(yīng)用于治療經(jīng)過嚴(yán)格篩選的難治性胃輕癱患者。非藥物療法的有效性、安全性及臨床應(yīng)用價值尚需進一步的研究。

2．5心理治療

蔣文等調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)糖尿病胃輕癱患者存在著嚴(yán)重的心理衛(wèi)生障礙，主要表現(xiàn)為焦慮、敵對、偏執(zhí)、強迫等癥狀。2013年NIH指南中推薦，對于存在難治性惡心、嘔吐的胃輕癱患者，可考慮使用去甲替林等三環(huán)類抗抑郁藥物緩解癥狀，但阿米替林等藥物本身具有抗膽堿能作用，可能延緩胃排空，應(yīng)避免使用。但近年的一項多中心隨機對照試驗結(jié)果顯示，去甲替林對特發(fā)性胃輕癱患者的療效并不優(yōu)于安慰劑。三環(huán)類抗抑郁藥物治療胃輕癱的有效性仍有待進一步研究。

3小結(jié)與展望

DGP是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一。糖尿病患者并發(fā)DGP不僅嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，還可影響口服藥物的吸收，使胰島素注射劑量及時間與進食不相匹配，給治療帶來困難，導(dǎo)致不可預(yù)測的血糖波動，加速病情進展。西醫(yī)方面，由于本病的發(fā)病機制尚未完全闡明，目前仍缺乏理想的治療藥物。消化系統(tǒng)疾病是中醫(yī)治療的優(yōu)勢病種，近年來中醫(yī)藥治療DGP取得可喜的進展，中藥或針灸治療均可以明顯改善胃輕癱的癥狀，且副作用較小。但也存在著一些問題和不足之處:目前國內(nèi)關(guān)于DGP尚無統(tǒng)一明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效標(biāo)準(zhǔn)，不利于開展DGP的篩選與治療評價，制約了對DGP深入、系統(tǒng)的研究;對DGP的基礎(chǔ)研究不足，對藥物作用機制研究缺乏，缺乏大樣本臨床研究，多數(shù)文獻僅限于小樣本臨床療效觀察，主觀判斷較多，缺乏特異性、敏感性的指標(biāo)。DGP患者大多存在嚴(yán)重的惡心嘔吐癥狀，而中藥湯藥大多口感欠佳，如何把中醫(yī)藥同現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)聯(lián)系起來，開發(fā)出療效突出、不良反應(yīng)小、方便使用且質(zhì)量可控的中藥新藥制劑，以便更好地發(fā)揮中醫(yī)藥作用，是未來研究的一個方向。

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作者：王超；梁曉春