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摘要:糖尿病性周圍神經(jīng)病變是糖尿病的常見并發(fā)癥，在臨床上其治療主以祛風散寒、通絡止痛為法，雖多可使癥狀緩解，但部分患者仍然難以取得滿意效果。閱讀《傷寒雜病論》中關于柴胡桂枝湯及黃芪桂枝五物湯方證的相關論述，發(fā)現(xiàn)二者均運用和法，扶正達邪，均可用于治療關節(jié)疼痛或麻木不仁之證，與糖尿病性周圍神經(jīng)病變的病機特點及臨床表現(xiàn)極其相似，于臨證之中，亦有可相參之處。故此提出基于和法辨治糖尿病性周圍神經(jīng)病變，以和為主，以緩濟急，以巧取勝，在其治療大法的基礎上，把握虛實，審證求因，辨證論治，多有效驗。今結(jié)合典型案例，對該治法略作探討。

關鍵詞:和法;糖尿病性周圍神經(jīng)病變;柴胡桂枝湯;黃芪桂枝

五物湯糖尿病性周圍神經(jīng)病變是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)以感覺神經(jīng)和自主神經(jīng)癥狀為主，如手足麻木、疼痛、襪套樣感覺減退等，嚴重影響著糖尿病患者的生活質(zhì)量。該病歸屬于中醫(yī)學“血痹”“痹證”等范疇，在治療上常以祛風散寒，通絡止痛為主。但該病病因病機與一般風濕關節(jié)痹證不同，多伴有少陽樞機不利或脾腎虧虛、氣血失和，故病變部位深淺不一，病機屬性復雜。若以常法攻伐太過，則腸胃受損，病反不治，不少患者因脾土不固，不耐峻劑而難獲痊愈。因此，在治療糖尿病性周圍神經(jīng)病變時應拓寬思路，另辟蹊徑，執(zhí)持圓通。筆者通過臨床觀察，結(jié)合《傷寒雜病論》中的相關論述，從和法論治該病，取得較好療效，茲簡述如下。

1挖掘經(jīng)方，溯求和法

和法，有調(diào)和、調(diào)理、協(xié)調(diào)、溝通等含義，是運用和解疏泄的方法，祛除病邪，調(diào)整機體，扶助正氣，使表里、上下、臟腑、氣血、陰陽和調(diào)的治療大法［1］。在《傷寒論》和《金匱要略》中突出表現(xiàn)在柴胡桂枝湯和黃芪桂枝五物湯的論述中。

1.1柴胡桂枝，調(diào)暢氣機柴胡桂枝湯見于《傷寒論•辨太陽病脈證并治下》:“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。”“支節(jié)”，方有執(zhí)《傷寒論條辨》云:“支節(jié)，四肢百節(jié)也。”張錫駒則認為“支者，經(jīng)脈之支也，節(jié)者，骨節(jié)之交也。”所以，支節(jié)不僅單指關節(jié)，還包括調(diào)控關節(jié)的經(jīng)脈［2］。故而柴胡桂枝湯可用于治療少陽樞機不利，營衛(wèi)失和，正邪交爭所致的關節(jié)疼痛。《傷寒論•辨發(fā)汗后病脈證并治》載:“發(fā)汗多，亡陽譫語者，不可下，與柴胡桂枝湯，和其榮衛(wèi)，以通津液，后自愈。”可見柴胡桂枝湯不僅能調(diào)和營衛(wèi)，還可以通達津液，故可以用于治療糖尿病證屬陰虛火旺，營陰內(nèi)耗，津液輸布不利者。柴胡桂枝湯為小柴胡湯與桂枝湯合方而成，因太、少之證俱微，故各取原量之半，為內(nèi)和少陽、外解太陽之法。由于本方兼治太陽和少陽兩經(jīng)之病，所以臨床應用頗為廣泛［3］。其既具桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)以調(diào)理脾胃陰陽之功，又兼小柴胡湯主樞而調(diào)暢經(jīng)脈氣血、祛邪外達并抑肝扶脾之能，既理氣血陰陽，又疏利陰陽表里之樞機而使機體返歸于平。

1.2芪桂五物，通補氣血《金匱要略•血痹虛勞病脈證并治》:“問曰:血痹病從何得之?師曰:夫尊榮人，骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時動搖，加被微風，遂得之。但以脈自微澀，在寸口、關上小緊，宜針引陽氣，令脈和緊去則愈。血痹陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。”血痹的病因病機是內(nèi)虛外實，風邪入于血分，陽微血滯。癥狀為肌膚、手足肢體末端麻木不仁，如風痹狀。糖尿病患者之偏于氣血陰陽俱虛者，營衛(wèi)不固，易為風邪所感，加之糖尿病病程后期血脈瘀阻，多見身體不仁，如風痹狀，與血痹病機相合，可從血痹論治。黃芪桂枝五物湯，為甘溫之劑，從后天入手，補益氣血，調(diào)和營衛(wèi)。衛(wèi)氣根源于下焦，滋養(yǎng)于中焦，開發(fā)于上焦;營氣化生于中焦，開達于上焦;營衛(wèi)互根互用，“營衛(wèi)同行經(jīng)脈中，陰自在內(nèi)為陽之守，陽自在外為陰之護，所謂并行不悖也”［4］。如劉長青運用加味黃芪桂枝五物湯治療糖尿病性神經(jīng)病變40例，對其麻疼癥狀效果確切，且該方藥的現(xiàn)代藥理研究比較深入，安全性較高，無服藥相關不良事件報道［5］。柴胡桂枝湯、黃芪桂枝五物湯二者于立法組方之上均體現(xiàn)了中醫(yī)和法，均具扶正達邪之功，均可用于治療關節(jié)疼痛或麻木不仁之證。區(qū)別僅在前者和解少陽，調(diào)和營衛(wèi)，以調(diào)節(jié)氣機升降出入為主，后者益氣和營，甘溫通陽，以補衛(wèi)氣，和營血，行血滯為主。通過辨證，兩方在糖尿病性周圍神經(jīng)病變的治療中均可取得滿意療效。

2把握虛實，審證求因

糖尿病性周圍神經(jīng)病變系全身疾病的局部表現(xiàn)，屬虛實夾雜之證，病情復雜。糖尿病病性本多以虛弱、失調(diào)為主，尤其病至中后期，血糖控制不佳，微循環(huán)損傷加劇，消耗增加，常合并有不同程度的心、腦、腎病變，多臟受累，難以入手。和法是以和為主，以緩濟急，以巧取勝的治療策略，是適合于糖尿病性周圍神經(jīng)病變的總體大法。但在和法具體運用上要根據(jù)病證演化發(fā)展的不同，有側(cè)重的進行實施。特別是對虛實的辨治要明確，針對具體患者所選用的治法要有所側(cè)重。

2.1和法之義，內(nèi)容豐富

和法，作為中醫(yī)臨證八法之一，根源于中國古代最具特色的“和”的哲學思想，是中華民族普遍認可的人文精神。其強調(diào)采用藥物、針灸等具偏頗之性的治療手段和方法，使機體失和之陰陽、氣血、表里、上下及臟腑經(jīng)絡等趨“和”。其思想旨在淡化“實體”觀念，從“關系”上把握生命現(xiàn)象的深刻內(nèi)涵，與西方哲學以實體本體論為核心存在顯著區(qū)別［6］。張仲景運用和法內(nèi)容極其豐富，堪稱典范，在《傷寒論》和《金匱要略》中就有“和陰陽”“和榮衛(wèi)”“和胃氣”“和少陽”“和津液”“和表里”“和上下”等的不同。虛損者，或溫而和之，或補而和之，或消而和之，或兼表而和，使氣血充足，運行流暢，則陰平陽秘，精神乃治。對于糖尿病性周圍神經(jīng)病變，因其多虛實夾雜，故更要靈活運用，隨證治之。如張景岳所言:“和方之制，和其不和者也。凡病兼虛者，補而和之;兼滯者，行而和之;兼寒者，溫而和之;兼熱者，涼而和之。和之為義廣矣，亦猶土兼四氣，其于補瀉溫涼之用，無所不及，務在調(diào)平元氣，不失中和之為貴也。”唐容川善用和法，為內(nèi)傷雜病和法之重要發(fā)展。他指出:“表則和其肺氣，里者和其肝氣，而尤照顧脾腎之氣。或補陰以和陽，或損陽以和陰。或逐瘀以和血，或瀉水以和氣。或補瀉兼施，或寒熱互用。許多妙義，未能盡舉。”他強調(diào)和法的妙義在于調(diào)和肝肺，調(diào)和陰陽，調(diào)和氣血，補瀉兼施，寒熱互用等，推崇運用小柴胡湯加減治療內(nèi)傷雜病，“誠謂補前賢之未備，拓后學之門徑”［7，8］。

2.2臨床應用，隨證加減

糖尿病性周圍神經(jīng)病變屬內(nèi)傷雜病范疇，在臨床表現(xiàn)和病程演化中常見肝脾不和、肝肺不暢、營衛(wèi)失調(diào)、陰陽偏損、寒熱錯雜等證。故在治療上可奉柴胡桂枝湯及黃芪桂枝五物湯為圭臬，根據(jù)患者的具體情況，隨證加減。對于病程較短，發(fā)病較急，疼痛劇烈，可兼有風寒外邪不去或寒熱錯雜并見之偏于實證者，其病機側(cè)重于氣機失常，營衛(wèi)不和，宜用柴胡桂枝湯加減，從少陽、太陽入手，扶正達邪。而對于病程較長，發(fā)病較緩，以麻木為主疼痛較輕，或兼有疼痛，或襪套樣感覺減退，血糖長期控制不佳之偏于虛證者，其病機側(cè)重于氣血虧虛，營血瘀滯，宜用黃芪桂枝五物湯加減，益氣和營，溫通血脈。此外，若病在氣分或外邪偏重者宜用柴胡桂枝湯，若病在血分或正虛較甚者宜用黃芪桂枝五物湯。若患者在虛損基礎上，兼見瘀血之征，絡脈青紫，刺痛明顯，當宗仲景“緩中補虛”之法，攻補兼施，祛瘀生新，使瘀血去、新血生，則痛麻自止。可于黃芪桂枝五物湯中酌加通絡止痛藥，甚至選用蟲蟻搜剔之品，如地龍、土鱉蟲、水蛭、虻蟲等，通血絡，消堅壘。

3驗案

舉隅患者某，男，57歲，2017年4月18日初診。患者糖尿病病史20余年，于3月前無明顯誘因出現(xiàn)左下肢麻木、疼痛、怕涼間作，曾查雙下肢動脈彩超示雙下肢動脈硬化閉塞癥(左側(cè)病情較重)，今為進一步系統(tǒng)治療，故求治于中醫(yī)。刻診:患者神清，精神可，口干、口渴，左下肢麻木、疼痛、怕涼，納可，寐欠安，二便調(diào)，舌淡紅，苔黃膩，脈沉細。患者以二甲雙胍片0.5g每日3次，阿卡波糖片50mg每日3次餐中服，諾和龍片2mg每日3次，血糖控制在空腹8～10mmol/L，餐后血糖未監(jiān)測。西醫(yī)診斷:2型糖尿病性周圍神經(jīng)病變、2型糖尿病性周圍血管病;中醫(yī)診斷:消渴病痹癥，證屬陽氣不足，血虛寒凝;治以溫陽通絡，養(yǎng)血散寒之法;處以黃芪桂枝五物湯合當歸四逆湯合方化裁，用藥如下:黃芪60g，桂枝30g，白芍30g，甘草10g，干姜10g，當歸20g，細辛3g，小通草20g，大棗3枚，土鱉蟲10g，醋乳香10g，牛膝20g。7劑，水煎服，日1劑，每次150ml。7日后患者復診，訴服藥后左下肢怕涼緩解，但麻木、疼痛之感均未見明顯改善，且以麻木為主，左前腳掌麻木感尤甚。處方仍遵芪歸五物法，于上方加木瓜30g，藤茶20g，五爪龍20g，燙狗脊30g，鹽杜仲20g，槲寄生20g，續(xù)斷20g，燙水蛭6g，雞血藤60g，青風藤15g，寬筋藤30g，炒芥子15g，地龍15g，天麻15g，繼服7劑。三診時患者訴左下肢麻木、疼痛較前明顯好轉(zhuǎn)，藥已中的，效不更方，上方繼服7劑。按:本案患者主證為左下肢麻木、疼痛，符合血痹“外證身體不仁，如風痹狀”的典型表現(xiàn)，且伴有左下肢怕涼，為陽虛之象，故而在治療上應溫陽與養(yǎng)血并重，處以黃芪桂枝五物湯合當歸四逆湯化裁。黃芪桂枝五物湯為治療血痹重證之主方，可助陽和營，益氣祛風，方中重用黃芪甘溫益氣，桂枝溫散行血，芍藥和營理血，大棗調(diào)和營衛(wèi)，以干姜易生姜更增溫通經(jīng)絡之功;當歸四逆湯補中益氣，養(yǎng)血和血，通草導熱下行，以暢血行。二診時療效不佳，分析其原因有二:其一，該病纏綿已久，久病入絡，且已有器質(zhì)性病變，故難以速愈。其二，患者因個人原因，拒絕針灸，但血痹治療時，若針藥并用，內(nèi)外同治，則可明顯提高臨床療效。因辨病辨證準確無誤，故仍遵原法，于原方基礎之上，加入疏通經(jīng)絡、補益肝腎之品，標本兼顧，故三診時療效已見。患者病已向愈，守方續(xù)服，以期全功。

參考文獻

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作者：崔文瀾1；郝征2