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【摘要】目的探索手術治療跟骨骨折的效果及相關新問題。方法自2001至2004年共手術治療各型跟骨骨折32例(34足)，男28例，女4例。傷因：墜落傷21例，車禍傷8例，其他傷3例。年齡19～50歲，平均27.2歲。合并全身其他骨折13例。按EssexLopresti分型，Ⅰ型：舌形骨折4足；Ⅱ型：壓縮骨折24足；Ⅲ型：嚴重粉碎骨折6足。均采用切開復位支持鋼板(AO跟骨鋼板，國產仿AO跟骨鋼板)內固定治療，手術入路均為外側“L”形擴大入路，術后不用石膏固定，2～3d后即行不負重功能鍛煉，6～8周后逐漸負重鍛煉。隨訪12～34個月，平均16個月。結果按Maryland足部評分系統評價，并以每足為基數，全組優良率91％，其中Ⅰ型骨折優良率為100％，Ⅱ型骨折優良率為96％，Ⅲ型骨折優良率為67％。有各種并發癥包括：跟部增寬、距下關節炎2例，跟骨骨刺影響行走1例，手術切口皮緣壞死愈合不良1例(后經換藥而愈)，螺釘后退刺激皮膚不適1例等。結論恢復距下關節面及跟骰關節面平整，維持正常足弓形態和跟骨寬度是治療的重點，恰當地選擇手術指征、手術入路，正確地骨折復位和術后處理是治療的關鍵，鋼板內固定治療跟骨骨折是一種較理想的方法。

【關鍵詞】跟骨骨折；鋼板內固定；手術治療；療效評檢；并發癥

跟骨骨折占整個跗骨骨折的60％～65％，占全身骨折的2％［1，2］，處理的好壞將顯著影響經濟和病殘率。由于跟骨骨折所受暴力較大，骨折類型也復雜多樣，常累及距下關節，臨床治療存在較大爭論。跟骨骨折是否手術治療，目前更多依據骨折累及關節面的程度、跟骨結節關節角(Bhler′s角)和Gissane角改變情況而定。近十年來，跟骨骨折內固定材料發

基金項目：珠海市衛生局課題(1005－20)

展很快，鋼板種類較多，所報道的療效也不一致［3～12］。2001年1月至2004年6月我們收治跟骨骨折32例(34足)，采用支持鋼板內固定治療，取得滿足療效。

1臨床資料

1.1一般資料本組32例中男28例，女4例；年齡19～50歲，平均27.2歲。傷因：墜落傷21例，車禍傷8例，其他傷3例。合并全身其他骨折13例，雙側骨折2例，共手術34足。術前常規X線檢查跟骨側位及軸位片，CT檢查18例。骨折分類采用EssexLopresti分類法［3］，Ⅰ型舌形骨折4足，Ⅱ型壓縮骨折24足，Ⅲ型嚴重粉碎骨折6足。側位X線片測量Bhler′s角，其中－5°～－1°者5足，0°者8足，1°～5°者7足，6°～10°者9足，11°～15°者5足。均采用外側手術入路切開復位鋼板內固定，其中5例骨折行人工骨植骨。傷后至手術時間：3～7d30足，4例病人(單足傷)合并其他傷，延遲7～15d手術。

1.2手術方法內固定材料均選用支持鋼板(AO跟骨鋼板［4］6足，國產仿AO跟骨鋼板28足)內固定治療。患者側臥位，術側肢體向上(雙側同時手術采用俯臥位)。采用跟骨外側L形切口，按Eastwood所描述的［3］，即自外踝尖近端5cm處，于腓骨和跟腱之間，向下平行跟腱走行，至外踝尖下方1.5～2cm處，弧形延伸到第5跖骨基底部。由于外側擴大入路弧度大，可在暴露中將腓骨肌腱、腓腸神經和皮瓣一并掀向上方，完全暴露跟骨外側方，便于骨折整復和神經肌腱的保護。加上無需過度牽拉，減少了術后皮膚邊緣缺血壞死的概率。用絲線牽開皮瓣，顯露跟骨外側及距下關節，遠側達跟骰關節、分歧韌帶，在腓骨肌腱深、淺面分離，探查距下關節面、Gissane角改變情況。由于骨折線常將跟骨前突和載距突骨折塊分開，先將這部分復位，這樣能顯露包括載距突在內的跟骨內側部分和包括后關節面和跟骨結節在內的外側部分之間的關系。后關節面整復后可用克氏針由足跟底部穿入作臨時固定，恢復跟骨的長度、寬度、Bhler′s角及Gissane角，并據骨折嵌插、翻轉情況予以撬撥復位塌陷的關節面。少數需植骨填空支持，多數可在固定時用螺釘支撐，保證關節面平整。然后選擇合適的鋼板，預彎鋼板和跟骨外側面相服帖。鋼板前垂直翼固定跟骨前部(跟骨骰骨端)，上斜、中直和后垂直臂分別固定跟骨丘部、舌形骨塊和結節部。固定載距突的螺釘應有10°左右的向心性傾斜［5］，長度約4.0cm。活動距下關節檢查固定的牢固度和活動度，沖洗創面，用或不用橡皮片引流，逐層縫合切口，加壓包扎傷足。

1.3術后處理及結果術后常規用抗生素，抬高患肢，不用外固定，不負重活動踝關節及足趾，2～3個月后據骨折愈合情況完全負重行走。本組34足術后X線檢查，鋼板、螺釘位置滿足，骨折復位優良32足，2足復位改善稍差(以Bhler′s角及Gissane角恢復和否作為復位的依據)。無感染病例，跟部增寬、距下關節炎2例，跟骨骨刺影響行走1例，皮膚邊緣壞死1例，1例傷口滲液1周，經換藥后愈合。螺釘后退刺激皮膚不適1例，跟墊處疼痛3例但不影響功能。無內固定失敗者。32例獲得長期隨訪(隨訪12～34個月，平均16個月)。按Maryland足部評分系統［6］評價，并以每足為基數，全組優良率91％，其中Ⅰ型骨折優良率為100％，Ⅱ型骨折優良率為96％，Ⅲ型骨折優良率為67％。

2討論

2.1跟骨骨折的損傷機制及手術入路選擇跟骨為不規則的矩形體，前窄后寬，共有4個關節面，即前、中、后距下關節和跟骰關節。跟骨內密度不一，骨小梁排列非凡，后關節面上骨皮質負重量接近脛骨骨皮質，跟骨前、中部骨小梁相對稀疏，是血管進入髓腔的部分。跟骨借跗骨竇內堅強的距跟骨間韌帶和內、外側距跟韌帶，以及其他附屬韌帶和距骨緊密相連。正常狀態下，距下運動軸為偏心性，跟骨處于自然外翻位，距骨的前外側突正好騎跨于跟骨的Gissane角上，跟骨的負重點位于下肢力線外側。跟骨骨折多由軸向負荷所致，受力來自于剪切力和壓縮力，從而產生兩種基本的(也稱原始的)骨折線，此兩種受力的結合產生各式各樣的骨折，而表現在外側方移位最明顯［1～7］。

跟骨骨折的手術入路分內、外側或二者聯合應用，根據骨折類型不同，手術入路選擇亦不同，各有其優點。但大多數學者認為擴大外側入路較好，雖各學者采用的稍有差異，但大致類似于Eastwood［3］所描述的。報道的外側鋼板內固定療效肯定，并且術中顯露、整復距下關節比較輕易，鋼板塑形操作簡單，固定強度可靠［3～7，9～12］。姚作賓等［8］通過跟骨血供狀況的探究，也認為跟骨內側面和拇展肌之間除有血管、神經、肌腱外，此面的骨膜動脈網發出較多分支經血管孔至骨內，故在跟骨手術時宜用外側入路，以減少損傷，本組結果也說明了外側入路較好。

2.2跟骨骨折的鋼板固定復位技巧跟骨手術的目的在于整復距下、跟骰關節面，恢復跟骨體的長度、高度、寬度及Bhler′s角和Gissane角，以達到解剖復位，并給予可靠的固定。不同作者有各自經驗［3～7，9，11］，俞光榮等［9］認為，應先行后關節面、距下關節、Bhler′s角和Gissane角復位，然后整復跟骨的長度、高度和寬度。我們的經驗是先行大體整復(即先恢復跟骨大體外形、長度、高度、寬度及Bhler′s角)。可采用跟骨橫穿、縱穿克氏針牽拉復位作臨時固定，以給后面安放鋼板造成塑形固定的輪廓，然后逐一整復距下關節、跟骰關節面。Gissane角處(跟骨溝)骨折多為縱形、塌陷，甚至翻轉，需小心撬撥、對合，直至恢復Gissane角至120°～145°，關節面平整。對于跟骨體增寬的恢復，關鍵在于抬高后關節面后，恰當用手法將外側壁向內擠壓復位(手內側用力對抗)，并糾正跟骨軸的外翻。跟骨體短縮的恢復，則通過向后向下牽引跟骨結節骨折塊而復位。

術中由外側向內鉆入螺釘應非常小心，因為內側血管、神經及肌腱緊貼跟骨內側皮質，不宜過長，以免造成后期內側“撞擊綜合征”［1～5］。對跟骨關節面復位后留下的骨間隙是否植骨意見不一。一些學者［3～5］認為骨移植能夠對塌陷的關節面及骨塊起到支持功能，并可刺激骨折早期愈合。而另一些學者［7，8～10］則認為跟骨為網狀多孔結構(松質骨為主)，血循環豐富，內固定只要對皮質區域達到較好對位，留下的小間隙無需植骨，而且植入的骨塊不易穩定，可發生移位壓迫神經和肌腱。我們認為留下的骨間隙大時，應植入自體或異體骨支撐，一般小間隙不必植骨，但要注重在放置鋼板時調整螺釘予以支撐(托舉)固定。載距突相連于跟骨內側皮質骨中部，向上、內突出，其上面構成跟骨的中關節面，在支撐體重和應力的傳遞過程中有重要功能。因此載距突的復位和固定顯得非常有意義，骨折塊因三角韌帶和骨間韌帶的完整而保持穩定，固定螺釘的長度約4.0cm［5，7］。對于跟骨前突骨折或跟骰關節脫位，則可用前垂直翼固定骰骨。

2.3并發癥關節內跟骨骨折的并發癥可分為早期和后期并發癥及手術或非手術治療后并發癥。其中早期并發癥包括：腫脹、皮膚水泡、筋膜室綜合征；后期并發癥包括：肌腱、神經撞擊征、骨折畸形愈合、關節炎、跟墊新問題；手術治療的并發癥包括：傷口裂開、感染、神經血管損傷、內固定物新問題［1～7，13］。故在整個治療過程中均應隨時注重各并發癥的發生，因其中不少并發癥直接影響著療效，所以恰當地選擇手術指征、手術入路，正確地復位骨折和術后處理是臨床的關鍵。普通外側切口整復跟骨骨折，由于皮下組織少，皮瓣牽拉后輕易引起皮膚壞死、感染。我們采用的是擴大外側入路，加上術中分離皮瓣時仔細辨認，術后僅發生1例皮膚邊緣壞死，經換藥后愈合。

因植入物對皮膚、肌腱和神經刺激，導致疼痛或不適是手術治療又一特有的并發癥，多數情況下，內固定物對軟組織刺激反應不大，偶感局部輕痛，并可觸及到皮下內固定物，一般通過按摩、理療等均可緩解。但亦有少數學者報道13％～18％的內固定物刺激肌腱、神經引起疼痛，需拔除內固定物以緩解癥狀，應引起注重［1，2，5～7，12］，本組出現1例，拔鋼板即緩解。

在跟骨骨折后，創傷性關節炎可發生在距下關節和跟舟關節，未整復的距下關節或植入物穿入關節內均可導致后期的關節炎發生，然而即使解剖整復關節面，關節炎仍然可能因最初創傷導致的軟骨損害而發生。Levy等［14］在一組病例探究中發現，不管治療方式為何種，基于側位X線上的Bhler′s角變化來猜測關節炎發生情況，結果顯示最初損傷的嚴重度和關節炎發生密切相關，而和關節面整復是否平整并非完全相一致，對于植入物穿入關節內者應在負重和活動度練習前給予拔除。Schildhauer等［10］指出安放螺釘時應反復注重角度，以免插入關節內。本組僅發生明顯距下關節炎2例，經保守治療好轉，我們認為良好的復位仍是預防創傷性關節炎的最佳方法。

跟骨骨折后，跟墊疼痛是第二個最常見并發癥。被認為是因跟墊的非凡結構損傷所致，表現為足跟部有顯著的疼痛，局部有觸壓痛、叩擊痛，檢查可發現足跟墊變薄、變軟、移動性增加［1～2，12～14］。有關跟墊疼痛是否為跟墊損傷所致，目前仍然不十分清楚。Laffenetre等［12］報告在跟墊厚度和壓縮性上，骨折組和對照組之間未發現顯著區別。Levy等［14］對比評價了22例跟骨骨折病例，發現在脂肪墊血腫、纖維化、脂肪吸收上沒有明顯變化，認為跟墊疼痛不一定是跟墊損傷所致。對此，進一步的病因學探究尚待開展，治療上主要采用橡皮圈或跟帽將其保護，使跟墊位于正常負重區，以免跟墊被擠壓到外側或不正確的位置，除有明確的原因外手術治療一般不采用。