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【摘要】為了使外科臨床能夠建立科學的循證實踐觀，培養(yǎng)尋找證據(jù)、應用證據(jù)的能力，運用循證醫(yī)學在最佳科學研究證據(jù)基礎上更好地指導醫(yī)學教育領域中的外科臨床及教學。

【關鍵詞】循證醫(yī)學；外科臨床；教學

21世紀是知識爆炸的時代，伴隨著近幾年中禽流感的爆發(fā)、甲型H1N1流感的流行，更進一步推動著醫(yī)學領域的發(fā)展。在金融危機時代，奧巴馬為推行新的醫(yī)療體系改革在美國各地游說，在美國掀起醫(yī)療改革的浪潮，要求為民眾提供更加合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務，這就需要最佳的醫(yī)療決策，而醫(yī)療決策依據(jù)于最佳的證據(jù)。對此，我們要重視以循證醫(yī)學的思想去解決醫(yī)療服務及醫(yī)學教學的一些問題。

1循證醫(yī)學的概念

循證醫(yī)學（Evidence-BasedMedicine，EBM），即尋求最佳科學證據(jù)的臨床醫(yī)學，循證醫(yī)學思想的闡述在20世紀70年代首次由英國流行病學家、內(nèi)科醫(yī)生ArchieCochrane提出，循證醫(yī)學一詞首見于1992年JAMA上發(fā)表的文章。國際著名臨床流行病學家、循證醫(yī)學先驅(qū)、Cochrane協(xié)作網(wǎng)首任主席DavidSackett教授于2000年將循證醫(yī)學在1992年的定義（慎重、準確和明智地應用所能獲得的最好的研究證據(jù)來確定病人的治療措施）修訂為“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究依據(jù)、同時結(jié)合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗、考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結(jié)合制定出病人的治療措施”[1]。

2循證醫(yī)學與外科臨床

循證外科(evidence-basedsurgery,EBS)在循證醫(yī)學的基礎之上衍生出來，循證外科（實踐）要求依據(jù)病人的個體情況,以RCT與Meta分析獲取的研究證據(jù)為基礎，這些證據(jù)的取得要遵循統(tǒng)計學要求，即隨機、對照、盲法三項基本原則。考慮患者的價值觀和意愿，經(jīng)科學、真實、可靠的綜合評價后作出臨床決策，制定出個體化的綜合治療方案[2]。

2.1循證外科在臨床實踐中的應用循證外科在臨床實踐中的應用使得乳腺癌手術方案的改革成為EBM應用的經(jīng)典。乳腺癌手術術式的改革經(jīng)歷了曲折的發(fā)展歷程，18世紀英國Benjimen采用全乳切除,1852年Paneoast提倡腋窩淋巴結(jié)清掃術,1894年Halsted和Meyer設計使用根治術,Patey和Auchincloss提倡改良根治術,直至1983年Fisher提出保乳手術的理念。同時各種化療、放療、內(nèi)分泌治療、靶向治療、基因治療等相繼應用于臨床[3]。

現(xiàn)在常用的乳腺癌手術方式有:乳腺癌根治術、乳腺癌改良根治術、全乳房切除術及保留乳房的乳腺癌切除術。Halsted制訂的的乳腺癌根治術切除范圍包括:整個乳房、胸大肌、胸小肌及腋窩和鎖骨下的淋巴、脂肪組織。Halsted術已近百年,被奉為經(jīng)典手術。但在1984年,美國公布NSABPB-041700例隨訪15年的前瞻性RCT結(jié)果,比較Halsted術、全乳切除術和全乳切除術加腋淋巴結(jié)放療三組的遠期效果,發(fā)現(xiàn)其生存率并無差異。統(tǒng)計分析顯示：1984年前,美國統(tǒng)計乳癌手術中Halsted術占45%,而1984年統(tǒng)計僅占0.4%。說明RCT結(jié)果迅速為大眾所接受并改變術式。1992年,參加臨床試驗醫(yī)師協(xié)會NIH公布RCTs綜合分析,對1、2期乳腺癌行局部切除術與全乳切除術做出比較，并對腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是否需要化療做出總結(jié)，病例總數(shù)多達75000例。結(jié)果確定保留乳房加乳房放療與全乳切除術效果相同,術后輔助化療顯著提高10年生存率。這就是循證外科,是運用RCTs綜合分析求得明證而推動治療變革和進步的范例[4]。在瑞士St.Gallen每兩年召開一次的乳腺癌會議,是歐洲關于乳腺癌早期臨床綜合治療的高級別的會議，被稱為St.Gallen共識。該指南強調(diào)對有不同轉(zhuǎn)歸趨向的乳腺癌患者實行更有針對性的個體化治療方法。St.Gallen共識與美國《NCCN乳腺癌臨床實踐指南》成為當今乳腺癌標準化治療的基石,為世界乳腺癌手術的規(guī)范治療、改革與發(fā)展起到了進一步的推動作用。

2.2循證醫(yī)學對合理配置、醫(yī)療手段提供了臨床數(shù)據(jù)支持循證醫(yī)學對衛(wèi)生資源的合理配置、臨床醫(yī)生選擇合理的醫(yī)療手段提供了豐富的臨床數(shù)據(jù)支持，如四川大學華西醫(yī)院泌尿外科醫(yī)生已完成的器官移植中各種免疫抑制劑的衛(wèi)生技術評估,普外科醫(yī)生已完成的胃癌術后化療方案的評估,神經(jīng)外科醫(yī)生正在進行的GDC血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤的評價等,這在我國醫(yī)療衛(wèi)生資源相對匱乏的情況下，為衛(wèi)生主管部門、臨床外科醫(yī)生制定合理方案提供最佳的決策依據(jù)[2]。

3循證醫(yī)學與外科臨床教學

歐美發(fā)達國家的醫(yī)學院校已經(jīng)把臨床流行病學這一循證醫(yī)學的重要的理論基礎納入到基本課程之中。因此我們要學習西方發(fā)達國家的教學模式，運用“病案式”教學，在實際的臨床病例中貼切的、以親身經(jīng)歷學習，這樣會更加記憶深刻。

3.1循證醫(yī)學與其他醫(yī)學模式傳統(tǒng)醫(yī)學模式、現(xiàn)代醫(yī)學模式在外科教學中發(fā)展我國傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學教學方法，重知識傳授、重課堂教學、重教科書，注重培養(yǎng)學生的基礎知識、基本理論和基本技能，由此培養(yǎng)出來的臨床醫(yī)學生，盡管基礎理論和基本訓練較好，但創(chuàng)新精神和創(chuàng)新能力不足[5]。要想改善這一現(xiàn)狀，就需要以循證實踐（evidence-basedprac-tice）的方法去解決，循證實踐是以EBM的基本概念為基礎拓展開來的,包括三個要素:搜尋最佳的臨床研究證據(jù)、結(jié)合臨床醫(yī)生的專業(yè)技能及臨床經(jīng)驗、充分考慮患者的愿望和選擇權利。其包含5個步驟:①將臨床醫(yī)療實踐中的信息需求轉(zhuǎn)變?yōu)樾枰芯康呐R床課題；②有效地檢索、搜尋回答有關問題的最科學、可靠的證據(jù)；③對所獲得的證據(jù)進行真實性和臨床實用性的嚴格評價；④將評價結(jié)果與醫(yī)生自己的專業(yè)技能和病例結(jié)合，并加以應用；⑤對應用的效果進行后效評價。EBM把獲得的現(xiàn)有證據(jù)進行強度分級，共Ⅵ級[1（]見表1）。

現(xiàn)代醫(yī)學生要學會運用循證醫(yī)學的思想搜尋最佳的證據(jù)，利用便捷的網(wǎng)絡搜索、追蹤相關的文獻資料，特別是在外科學領域中各專業(yè)都缺乏充足、高質(zhì)量證據(jù)的情況下，更要學會應用medline、PubMed、Cochrane協(xié)作網(wǎng)以及Cochranelibrary等相關工具，獨立地搜集分析相關文獻，做出正確的判斷，以指導臨床決策，由被動的接受轉(zhuǎn)變成積極的汲取，這樣才符合現(xiàn)代醫(yī)學的要求。新晨

3.2運用循證醫(yī)學構(gòu)建和諧醫(yī)患關系具體實施內(nèi)容為:①醫(yī)生將最新的針對病人個體化的診療方案結(jié)合醫(yī)院的具體情況告知病人及其家屬，讓病人在醫(yī)師的指導下選擇最佳的治療方案；②同時提高院方的醫(yī)療質(zhì)量和服務質(zhì)量也是有效緩解醫(yī)患緊張的重要的方法；③醫(yī)療費用一直在醫(yī)患關系中起到非常關鍵的作用，一些貧困的家庭收入低微，如果病人的治療效果沒有達到理想性的要求，那么勢必會造成醫(yī)患間緊張的局面。因此，這就需要醫(yī)護工作者依據(jù)循證證據(jù)選擇適合每個病人的個體化診治方案，對病情認真地分析，減少誤、漏診率，針對特殊的病人選擇符合成本-效益的治療方案，只有這樣才會在醫(yī)患關系中達到共識，在醫(yī)療實踐中真正踐行生物-心理-社會醫(yī)學模式，構(gòu)建和諧醫(yī)患關系。

參考文獻

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3楊春明.乳腺癌治療的現(xiàn)代概念[J].中國普外基礎與臨床雜志,2008,15:467~470

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