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摘要：超聲技術(shù)自應(yīng)用到心臟疾病診療以來經(jīng)歷了快速發(fā)展，近年來心臟外科超聲技術(shù)呈現(xiàn)多種形式共同發(fā)展，主要包括經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖、超聲造影技術(shù)等，這幾種形式的超聲技術(shù)各有利弊及適應(yīng)證，各種形式之間相互融合，取長補(bǔ)短是今后超聲技術(shù)的發(fā)展方向之一。未來的超聲技術(shù)對(duì)心血管外科手術(shù)的變革將會(huì)起到巨大促進(jìn)作用，甚至可能會(huì)出現(xiàn)新的手術(shù)方式，如取代數(shù)字減影血管造影技術(shù)，出現(xiàn)“零射線”雜交手術(shù)室。超聲技術(shù)的進(jìn)步可為心血管外科臨床工作順利開展提供保障，也是促進(jìn)心外科臨床技術(shù)變革的因素之一。

關(guān)鍵詞：心血管外科；圍術(shù)期；超聲造影；經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖；瞬時(shí)流量測定技術(shù)；血管內(nèi)超聲技術(shù)

超聲技術(shù)自1953年首次應(yīng)用到心血管疾病的診斷以來，經(jīng)歷了飛速發(fā)展，成為當(dāng)今心臟疾病輔助檢查的基本技術(shù)之一，是心血管外科臨床工作順利開展不可或缺的保障［1］。近年來心血管外科疾病譜較以往發(fā)生了巨大變化，急危重病患者比例增加，復(fù)雜的病情對(duì)術(shù)前檢查提出了更為苛刻的要求，促使了超聲技術(shù)的進(jìn)步，特別是心外膜超聲（intraoper⁃ativeepicardialelectrocardiograph，IEE）、瞬時(shí)血流量檢測（transittimeflowmeters，TTFM）等技術(shù)的出現(xiàn)極大地促進(jìn)了心血管外科手術(shù)方式的變革［2］。這些新超聲技術(shù)形式既融合了傳統(tǒng)超聲的優(yōu)點(diǎn)，又緊扣臨床發(fā)展需要，為臨床工作提供了巨大幫助，因此被稱為心外科醫(yī)師的“眼睛”和“聽診器”。超聲技術(shù)的進(jìn)步是未來心血管外科各項(xiàng)臨床技術(shù)發(fā)展的基石，因其無創(chuàng)及操作簡便等優(yōu)點(diǎn)將會(huì)替代血管造影、CT等對(duì)人體產(chǎn)生損傷的檢查方式，如“零射線”射頻消融技術(shù)已在心臟電生理領(lǐng)域出現(xiàn)并逐步推廣應(yīng)用［3］。超聲技術(shù)在未來心血管的雜交手術(shù)室應(yīng)用會(huì)愈加廣泛，甚至可能引起心外科手術(shù)方式更大的變革。現(xiàn)就超聲技術(shù)在心外科的應(yīng)用發(fā)展予以綜述。

1經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖

經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（transthoracieechocardio⁃graphy，TTE）是經(jīng)典的超聲技術(shù)形式。與其他形式的超聲相比，TTE具有無創(chuàng)、安全、易于重復(fù)、可以床旁操作的優(yōu)點(diǎn)，因而在心外科臨床工作中處于基礎(chǔ)地位，特別是床旁超聲的作用更無可替代，2016年急危重癥臨床專家共識(shí)對(duì)床旁超聲的應(yīng)用給予了充分的肯定［4］。床旁超聲降低了心外科危重患者因超聲檢查所帶來的轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，它通過采集危重患者心臟狀態(tài)的直觀圖像，明確病理生理改變，為臨床醫(yī)師制定診療方案，評(píng)估預(yù)后提供依據(jù)。床旁超聲還具有無創(chuàng)、可重復(fù)性的特點(diǎn)，使醫(yī)師動(dòng)態(tài)掌控病情變化［5］。TTE須與臨床高度結(jié)合方有意義，心臟壓塞是心外科術(shù)后較為常見的急危重并發(fā)癥，依據(jù)其臨床表現(xiàn)早期并不容易診斷，超聲檢查可以提供重要的參考依據(jù)。但值得一提的是，由于心外科監(jiān)護(hù)室患者胸骨正中切口、心包縱隔引流管、正壓通氣及血塊機(jī)化等干擾因素的存在，超聲對(duì)心臟壓塞并不敏感。臨床工作中經(jīng)常遇到臨床表現(xiàn)高度符合心臟壓塞，而床旁超聲卻沒有陽性表現(xiàn)，后經(jīng)手術(shù)確診為心臟壓塞，且積血及血塊并不在少量。這可能與心包內(nèi)血凝塊的性質(zhì)和位置有一定關(guān)系，特別是對(duì)于心功能不全的患者僅有小的血凝塊壓迫右心房即可表現(xiàn)出明顯的臨床癥狀。另外一種情況是某些急性主動(dòng)脈綜合征的患者短期內(nèi)心包內(nèi)滲入的血并不多見，但患者依然表選出急性心臟壓塞［6］，此時(shí)應(yīng)積極手術(shù)。對(duì)于心臟壓塞的患者，超聲診斷應(yīng)密切結(jié)合臨床，遇到與臨床不符時(shí)應(yīng)仔細(xì)分析病情，而非超聲結(jié)果以免延誤病情。

2經(jīng)食管超聲

主要分為經(jīng)典經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（transesopha⁃gealechocardiography，TEE）、經(jīng)食管血流動(dòng)力學(xué)心臟超聲心動(dòng)圖（hemodynamictransesophagealelectro⁃cardiography，h⁃TEE）及經(jīng)食管心外膜超聲。

2．1TEE

TEE緊貼心臟的后方探查其心內(nèi)結(jié)構(gòu)，避免了探測路徑等因素的干擾，故能采集到更為清晰的圖像［7］，提高了心血管疾病診斷的敏感性和可靠性，也便于心臟手術(shù)中的監(jiān)測與評(píng)價(jià)。TEE在心外科較少用于術(shù)前常規(guī)檢查，更多地用于術(shù)中患者病情的評(píng)估，可以驗(yàn)證或補(bǔ)充術(shù)前診斷，對(duì)手術(shù)效果及時(shí)檢測，以指導(dǎo)臨床醫(yī)師修正手術(shù)方案。特別是在先天性心臟病、心臟瓣膜病等手術(shù)中能及時(shí)發(fā)現(xiàn)瓣周漏、殘余漏以及檢測瓣膜成形效果，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率［8］。另外在心臟復(fù)跳時(shí)，尚可以協(xié)助手術(shù)醫(yī)師排出心室腔內(nèi)氣體，指導(dǎo)停機(jī)等。對(duì)于術(shù)中置入主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏的患者還可TEE確定球囊位置。TEE近年來也越來越多地被用來監(jiān)護(hù)室危重患者的檢查及血流動(dòng)力學(xué)檢測，也取得了滿意效果。但TEE因操作相對(duì)復(fù)雜，需要專業(yè)心臟超聲科醫(yī)師操作，干擾危重患者呼吸循環(huán)穩(wěn)定且不能持續(xù)監(jiān)測而限制了其在心外ICU中的應(yīng)用。

2．2h⁃TEE

h⁃TEE的出現(xiàn)解決TEE的部分不足之處，與傳統(tǒng)TEE相比，h⁃TEE探頭更小，操作過程中患者經(jīng)歷的不適感也更輕微，使用的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物劑量更低，因此對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響更小，且可在患者食管內(nèi)留置長達(dá)72h，能持續(xù)動(dòng)態(tài)地監(jiān)測患者心臟功能、容量狀況以及兩者之間的匹配度，也可監(jiān)測患者對(duì)藥物治療的反應(yīng)，對(duì)于嚴(yán)重心功能不全的患者具有重要意義［9］。同時(shí)，h⁃TEE植入后心外科醫(yī)師經(jīng)過簡單培訓(xùn)即可操作。聶帥和穆心葦［10］認(rèn)為h⁃TEE可用于指導(dǎo)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者調(diào)整治療方案以及血管活性藥物、心肺輔助裝置的使用及撤離等，其并發(fā)癥發(fā)生率低、安全性高。

2．3經(jīng)食管心外膜超聲

是近年來出現(xiàn)的TEE與IEE的新型結(jié)合形式，集合了食管超聲及IEE的優(yōu)勢［11］。經(jīng)食管心外膜超聲的出現(xiàn)部分克服了傳統(tǒng)IEE的局限性，是未來超聲技術(shù)發(fā)展的一種新方向。經(jīng)食管心外膜超聲技術(shù)是通過將超聲探頭晶片無菌化處理后由手術(shù)醫(yī)師協(xié)助置于心臟一側(cè)，并由超聲科醫(yī)師調(diào)整經(jīng)食管探頭位置，操作儀器，以獲取清晰可靠的圖像。經(jīng)食管心外膜超聲技術(shù)與傳統(tǒng)IEE技術(shù)相比其探頭更小且柔韌性強(qiáng)，可依據(jù)檢查部位的空間結(jié)構(gòu)作“屈”“伸”“側(cè)方旋轉(zhuǎn)”等調(diào)整，可以探測到傳統(tǒng)IEE難以探測到部分區(qū)域，且對(duì)心臟搏動(dòng)影響小。因此克服了傳統(tǒng)心外膜超聲技術(shù)獲取圖像部位受限、心臟搏動(dòng)致圖像不清晰、易引起心律失常等不足，具有簡捷、準(zhǔn)確、安全的優(yōu)勢，目前此項(xiàng)技術(shù)已被用于瓣膜病及先天性心臟病的術(shù)中檢查。但此項(xiàng)技術(shù)對(duì)嚴(yán)重?cái)U(kuò)大的心臟檢查仍有一定的局限性［12］。

3心肌聲學(xué)造影聲學(xué)

造影技術(shù)又稱對(duì)比超聲造影技術(shù)，Gramiak于1968年將富含氣泡的生理鹽水注入待行檢查的臟器后，然后通過超聲諧振使氣泡破裂致使回聲增強(qiáng)，提高了超聲圖像的清晰度，這是聲學(xué)造影技術(shù)在臨床上的首次應(yīng)用［13］。造影劑的質(zhì)量決定了聲學(xué)造影結(jié)果的質(zhì)量，隨著超聲造影劑不斷更新?lián)Q代聲學(xué)造影技術(shù)在臨床上的應(yīng)用范圍也愈來愈廣，從欠穩(wěn)定、不易通過肺循環(huán)以空氣為核心的第一代超聲造影劑到穩(wěn)定性提高、諧波信號(hào)增強(qiáng)的第二代超聲造影劑，造影劑的發(fā)展極大地提高了聲學(xué)造影圖像的分辨率，特別是正在研究的具有靶向親和作用，可以攜帶治療藥物的第三代聲學(xué)造影劑，它的研發(fā)成功將會(huì)使超聲技術(shù)具有診斷和治療的雙重作用［14⁃15］。現(xiàn)在聲學(xué)造影已可以強(qiáng)化分辨生理與病理狀態(tài)下的血流灌注情況，因此有學(xué)者將它與二維超聲、多普勒和彩色血流成像技術(shù)并列為超聲領(lǐng)域的三大革命性技術(shù)進(jìn)步［13］。心肌聲學(xué)造影（myo⁃cardialcontrastechocardiography，MCE）是超聲造影技術(shù)應(yīng)用到心血管學(xué)科的成功典范。

3．1MCE在心血管外科領(lǐng)域的應(yīng)用

首先可應(yīng)用其評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變程度及冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備，對(duì)心肌進(jìn)行危險(xiǎn)分層、判定心肌存活比例、評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞功能、監(jiān)測心肌再灌注情況、評(píng)估梗死后心室重構(gòu)等，因此被稱為評(píng)估冠狀動(dòng)脈微循環(huán)狀態(tài)的金標(biāo)準(zhǔn)［14］。冠狀動(dòng)脈造影雖然是診斷冠心病的金指標(biāo)，但其只能從影像學(xué)上分辨直徑較大的冠狀動(dòng)脈血管的狹窄程度及范圍而無法判定心肌灌注的微循環(huán)狀態(tài)。Reis等［15］對(duì)48例有心絞痛癥狀而造影無冠狀動(dòng)脈狹窄的女性患者進(jìn)行MCE研究發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致心絞痛的主要原因是直徑為100～200μm的微小動(dòng)脈功能障礙。姚虹等［16］通過MCE評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈造影狹窄程度為0～Ⅱ級(jí)的心絞痛患者的心肌灌注狀況證實(shí)局部的心肌低灌注沒有產(chǎn)生無復(fù)流，雖有微循環(huán)的損傷但不影響局部心肌細(xì)胞水平代謝，沒有出現(xiàn)心肌舒縮功能的異常。因此MCE較冠狀動(dòng)脈造影技術(shù)可以客觀評(píng)估心肌微循環(huán)層面的病理生理變化。目前臨床上急性心肌梗死超早期診斷缺乏敏感性指標(biāo)，即使目前被認(rèn)為心肌梗死敏感指標(biāo)的肌鈣蛋白也是在數(shù)小時(shí)后才能出現(xiàn)陽性結(jié)果。既往研究認(rèn)為即使短暫的冠狀動(dòng)脈閉塞（5～15min），相對(duì)應(yīng)的室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)幅度也會(huì)出現(xiàn)異常，而MCE恰對(duì)微小的室壁運(yùn)動(dòng)異常敏感［17］，因此MCE在心外科圍術(shù)期心肌梗死的超早期診療中應(yīng)用前景廣闊。其次MCE可用于先天性心臟病及心臟腫瘤的診斷，MCE在卵圓孔未閉、房間隔缺損、永存左上腔靜脈、肺動(dòng)靜脈瘺的診斷及治療中有獨(dú)特的優(yōu)勢［18］。在心臟占位性病變較小時(shí)，TTE及TEE均難以判定其性質(zhì)。郭靈丹等［19］通過MCE顯示占位性病變的血流灌注狀況，為判斷腫物性質(zhì)提供了一種新的鑒別方法，特別是在鑒別較小的心臟占位性病變中有重要意義，可用于早期發(fā)現(xiàn)心臟腫瘤并鑒別其性質(zhì)。

3．2聲學(xué)造影技術(shù)的安全性

隨著聲學(xué)造影技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，其安全性逐步被人們所重視，聲學(xué)造影過程中造影劑在高聲場中微泡的膨脹和壓縮變得不對(duì)稱，最終導(dǎo)致微泡破裂，并伴隨著大量的能量釋放，這是其引起生物學(xué)效應(yīng)的主要原因。在歐美國家曾報(bào)道過數(shù)起與超聲造影劑相關(guān)的死亡事件，由此引起了學(xué)者們對(duì)聲學(xué)造影劑應(yīng)用安全性的擔(dān)憂。但大量的臨床研究表明在診斷條件下的常規(guī)造影劑量并不會(huì)增加額外的風(fēng)險(xiǎn)［20］，周冰潔等［21］通過觀察超聲造影對(duì)大鼠心肌毛細(xì)血管通透性的影響，認(rèn)為高機(jī)械指數(shù)間斷觸發(fā)成像與低機(jī)械指數(shù)實(shí)時(shí)成像模式對(duì)大鼠血流動(dòng)力學(xué)及心肌損傷指標(biāo)均無明顯影響，對(duì)合并有慢性高脂血癥及急性心肌缺血／再灌注損傷的大鼠在MCE前后安全性指標(biāo)與正常大鼠比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4IEE

作為一種對(duì)心肌直接接觸，操作簡單的技術(shù)手段，用于心外科手術(shù)術(shù)中。但因直接接觸心臟外膜，可能帶來一些檢查的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，所以其應(yīng)用多與TEE互為補(bǔ)充。2007年美國超聲心動(dòng)圖與麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)表了心臟術(shù)中IEE操作指南，表明IEE技術(shù)日漸普及［22］。IEE可以評(píng)估TEE難以探測到的左肺動(dòng)脈、下腔靜脈、肺動(dòng)脈側(cè)枝及主動(dòng)脈弓部以上等位置，因探頭直接在心臟表面操作，避免了探測路徑的干擾，可以自由選擇切面，獲取的圖像更加真實(shí)可靠，對(duì)病情的評(píng)估也更加準(zhǔn)確［23］。IEE技術(shù)在心外科的應(yīng)用具有廣闊前景，對(duì)于心外科病情不允許接受某些術(shù)前特殊檢查的患者，IEE可以在術(shù)中補(bǔ)充檢查，實(shí)時(shí)了解心臟解剖及病理生理狀態(tài)，以指導(dǎo)手術(shù)方案的制定及實(shí)施。但I(xiàn)EE需要在外科醫(yī)師的協(xié)助下在心臟表面操作，故會(huì)延長手術(shù)時(shí)間［24］，同時(shí)圖像的質(zhì)量亦受手術(shù)醫(yī)師采集圖像的能力、手術(shù)切口、探頭可進(jìn)入的位置、心包空間及心臟搏動(dòng)的影響，探頭加壓亦有損傷心肌的風(fēng)險(xiǎn)。

5TTFM

TTFM的概念最早由Baldes和Franklin等提出，Drost等于1978年將此技術(shù)與超聲技術(shù)相結(jié)合，1980年后期基于兩種技術(shù)的超聲瞬時(shí)血流量計(jì)系統(tǒng)被研發(fā)應(yīng)用于臨床［25］。超聲瞬時(shí)血流量系統(tǒng)具有操作方便、簡單，不用校對(duì)“零”點(diǎn)，提供精確的血流實(shí)時(shí)監(jiān)測，測定結(jié)果可靠、穩(wěn)定，實(shí)時(shí)記錄分析。TTFM參數(shù)目前主要包括血流波形圖、彈力指數(shù)、平均流量、反流量百分比等，依據(jù)術(shù)中測定移植物流量判定吻合口質(zhì)量，還可同步心電圖和壓力信息，并計(jì)算出派生指數(shù)，能夠提供更好的治療效果［26］。因此TTFM通過對(duì)心臟外科手術(shù)中冠狀動(dòng)脈移植物血流量的測定，確定血流速度和血流方向，精確地評(píng)估血管狹窄的程度及病變遠(yuǎn)端的血流情況［27］。在冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中，橋血管吻合完畢后TTFM可以即時(shí)檢測橋血管血流量，以判斷吻合口通暢程度，對(duì)于吻合口狹窄的橋血管拆除重新吻合，有效預(yù)防因吻合口質(zhì)量不佳引起的術(shù)后急性冠狀動(dòng)脈綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，但目前TTFM測量對(duì)象主要為冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中移植血管，只能測量游離的橋血管，而對(duì)心肌表面及心肌內(nèi)血管血流無法有效測定。

6血管內(nèi)超聲

血管內(nèi)超聲技術(shù)（intravenousultrasound，IVUS）是將無創(chuàng)的超聲技術(shù)和有創(chuàng)的心血管導(dǎo)管技術(shù)相結(jié)合，從血管腔內(nèi)直觀地評(píng)估血管內(nèi)壁病變。IVUS最常用于冠狀動(dòng)脈病變的診療過程，在心外科的應(yīng)用主要是用于評(píng)估心臟移植物血管病變。心臟移植術(shù)后第1年死亡的主要原因是供體心臟血管病變。供體心臟血管病變并不引起明顯的心絞痛癥狀，易造成誤診及漏診。IVUS相對(duì)于冠狀動(dòng)脈造影能更早地發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化，是目前診斷心臟移植物血管病變及隨訪的主要手段之一，成為評(píng)估動(dòng)脈重構(gòu)的金標(biāo)準(zhǔn)［28］。IVUS在心外科的另一個(gè)重要應(yīng)用是評(píng)估先天性心病肺高壓狀態(tài)下肺動(dòng)脈壁病變進(jìn)展情況［29］。先天性心臟病伴有高肺血流性肺動(dòng)脈高壓疾病的患者，在手術(shù)前需要評(píng)估肺動(dòng)脈病理狀態(tài)，由于肺血管病變具有不均一性，肺活檢在臨床評(píng)價(jià)病變方面受到限制，IVUS能對(duì)肺小血管進(jìn)行高分辨率成像，能觀測到臨界狀態(tài)的先天性心臟病患兒的肺動(dòng)脈搏動(dòng)，準(zhǔn)確測量各項(xiàng)參數(shù)，以評(píng)估肺動(dòng)脈血管病變程度，對(duì)手術(shù)適應(yīng)證的選擇及預(yù)后評(píng)估提供依據(jù)，但檢查過程應(yīng)考慮誘發(fā)肺動(dòng)脈痙攣的風(fēng)險(xiǎn)［30］。7展望隨著心外科手術(shù)技術(shù)水平不斷提高，手術(shù)適應(yīng)證越來越寬，圍術(shù)期危重患者比例也逐年增長［31］，也因此給臨床醫(yī)師帶來一些新問題。急性主動(dòng)脈夾層是心外科急危重病種之一，患者術(shù)前常因病情危重不能接受冠狀動(dòng)脈造影檢查，圍術(shù)期存在急性冠狀動(dòng)脈綜合征風(fēng)險(xiǎn)，若術(shù)中一旦發(fā)生急性心肌梗死則可能引起嚴(yán)重的心功能下降難以脫離體外循環(huán)機(jī)器支持，既往處理這一并發(fā)癥的做法為“盲搭”即依據(jù)術(shù)中觀測到的室壁運(yùn)動(dòng)情況及心電圖變化等輔助指標(biāo)對(duì)可能存在問題的血管進(jìn)行血運(yùn)重建，但效果不確切，若不能有效恢復(fù)心肌灌注則會(huì)危及患者生命［32］。因此明確這類患者冠狀動(dòng)脈情況并針對(duì)性地進(jìn)行血運(yùn)重建，可預(yù)防急性冠狀動(dòng)脈綜合征事件，改善患者預(yù)后。在患者心血管術(shù)后病情不適合接受冠狀動(dòng)脈造影檢查時(shí)如何確定造成圍術(shù)期心肌梗死的罪犯血管及罪犯部位，是處理這一并發(fā)癥的關(guān)鍵。心血管外科術(shù)后患者機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，圍術(shù)期心肌梗死早期并不易與如心臟壓塞等某些其他并發(fā)癥相鑒別，出現(xiàn)問題后更多采取的辦法是開胸探查，在設(shè)有雜交手術(shù)室的心臟中心此時(shí)可同期行術(shù)中冠狀動(dòng)脈造影指導(dǎo)再次血運(yùn)重建，而目前國內(nèi)大多數(shù)單位對(duì)這類患者的處理可能是依據(jù)患者術(shù)前的造影及心電圖變化等，推斷圍術(shù)期心肌梗死的罪犯血管進(jìn)行再次血運(yùn)重建術(shù)，效果不佳。隨著“零射線”影像技術(shù)的開展，將來有望解決這些問題［33］。如將IEE、聲學(xué)造影、食管超聲等技術(shù)有機(jī)融合，形成心外膜聲學(xué)造影技術(shù)，幫助心外科醫(yī)師在手術(shù)室內(nèi)不依賴于冠狀動(dòng)脈造影技術(shù)即可診斷冠狀動(dòng)脈病情，避免冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的并發(fā)癥，對(duì)高危血管進(jìn)行預(yù)處理，降低患者圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。將來隨著這些技術(shù)的成熟，甚至可能研發(fā)出冠狀動(dòng)脈術(shù)中支架，術(shù)中支架與旁路移植術(shù)相結(jié)合，普通手術(shù)室或許就具備雜交手術(shù)室的功能。

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作者：吳建濤a；唐國璋b；王英c；池一凡a；張文鋒a；牛兆倬a；生偉a；李好友a(bǔ)；尹紅a 單位：青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬青島市立醫(yī)院a．心臟病中心，b．心臟超聲科，c．耳鼻喉科