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隨著人口的老齡化，以及其他心血管疾病治療效果的改善，如風濕性心臟瓣膜病、高血壓病及冠心病等，使得患者的生存時間延長，發(fā)生心力衰竭的幾會增加。急性左心衰竭是內科的急危重癥，以肺水腫和心源性休克為主要表現(xiàn)，多伴有頑固性低氧血癥［1］。目前，研究認為無創(chuàng)機械通氣可以有效提高心源性肺水腫患者生存率。但也有研究認為，無創(chuàng)機械通氣應用于心力衰竭治療會增加急性心肌梗死的發(fā)生［8］，對病死率也無明顯改善［9］。由于目前的研究結果不并一致，促使我們開展此項研究，為在急性左心力衰竭治療中應用無創(chuàng)呼吸機提供依據(jù)。本研究回顧性分析了516例各種原因所至急性左心力衰竭伴低氧血癥患者，其中應用雙向正壓通氣(BiPAP)治療226例，治療組患者在短時間內癥狀緩解，為進一步治療贏得了時間，并且治療組的住院時間低于對照組。但兩組患者的短期病死率和插管率無明顯差異?，F(xiàn)報道如下。

一、資料與方法

1．一般資料續(xù)入選我院2010年1月至2013年6月間，急診住院的急性左心衰竭(acuteleftheartfailure)合并低氧血癥(SaO2＜90%)的患者516例，均符合ESC/ACC指南提出的AHF診斷標準。年齡25～90歲，平均(69.4±13.6)歲，男性365例，女性151例。其中急性冠狀動脈綜合征(acutecoro-narysyndrome，ACS)136例，陳舊心肌梗死(OMI)227例，瓣膜性心臟病44例，心肌病53例，高血壓性心臟病43例，其他心臟病13例。排除標準:①意識障礙。②痰多無力排出。③慢性肺部疾病。④呼吸微弱或停止。⑤呼吸頻率大于35次/分鐘。⑥不能耐受無創(chuàng)通氣治療。

2．方法(1)入選患者根據(jù)是否應用BiPAP治療分為治療組和對照組，所有患者均給予常規(guī)抗心力衰竭治療、高流量吸氧(＞5L/分鐘)、強心、利尿、擴血管、糾正酸堿平衡及電解質紊亂。治療組同時加用無創(chuàng)呼吸機，經(jīng)面罩雙向正壓通氣，壓力支持模式(PSV)，以流量觸發(fā)，吸氣壓8～15cmHO2(1cmHO2=0.098kPa)，呼氣壓2～6cmHO2，呼吸頻率16～20次/分鐘，氧流量5～10L/min。持續(xù)使用至呼吸困難緩解。治療過程中密切觀察患者的生命體征及血氧飽和度，調整吸氣壓，呼氣壓，氧流量，指導患者閉口呼吸，加強與呼吸機的配合。(2)符合以下三項為治療有效:①呼吸困難消失，可高枕臥位，心功能進步一級以上。②動脈血氣恢復正?；騼H存輕度低氧血癥。③肺部啰音基本消失。(3)觀察指標，患者呼吸困難緩解的時間。治療2小時及24小時患者的HR、RR、SBP、DBP、動脈血pH、PaO2、SaO2、PaCO2及BE的情況。3天及30天的NT-proBNP，CRP，左心室EF值，和病死率。兩組患者的插管率和住院時間。

3．統(tǒng)計學方法采用SPSS19.0軟件包進行分析。劑量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗，三組間兩兩比較采用LSD法。計數(shù)資料采用例數(shù)(率)表示，應用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

二、結果

1．兩組患者的一般資料的比較兩組患者年齡、性別、吸煙、高血壓、糖尿病、缺血性心臟病(急性冠狀動脈綜合征，陳舊心肌梗死)、瓣膜性心臟病、心肌病、高血壓性心臟病及其他心臟病，用藥情況等指標的差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

2．兩組患者的臨床指標比較治療組患者經(jīng)BiPAP無創(chuàng)通氣治療后，大多數(shù)患者呼吸困難有所改善，血氣指標顯著改善(P＜0.05)，見表2。臨床癥狀多于1～2小時內開始好轉，呼吸困難緩解，呼吸頻率下降，繼而心率下降，肺部啰音減少。24小時總有效率達86.3%，呼吸困難緩解時間為(26.5±3.2)分鐘，顯著高于對照組(P＜0.05)。治療組患者住院日明顯低于對照組(P＜0.05)。但治療組和對照組3天及30天病死率，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組患者的插管率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

3．兩組患者治療后NT-proBNP，CRP，左心室EF值的比較治療組3天的NT-proBNP、CRP、小于對照組(P＜0.05)，30天時兩組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組的左心室EF值始終差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表4。

三、討論

迅速有效的糾正缺氧是搶救急性左心衰竭的關鍵，合理應用無創(chuàng)機械通氣治療，可以使患者短期內SaO2上升至生理水平，糾正低氧血癥，縮短住院時間。本研究應用BiPAP無創(chuàng)面罩正壓通氣治療226例急性左心力衰竭患者效果滿意。短時內PaO2，SaO2升高幅度均高于對照組(P＜0.05)。平均起效時間(26.5±3.2)分鐘，24小時總有效率達86.3%較對照組78.3%明顯升高(P＜0.05)。雙水平無創(chuàng)正壓通氣實質相當于壓力支持+呼氣末正壓，其對于心功能正常者由于正壓通氣引起靜脈回流減少，左心前負荷降低，可能導致心排血量降低。目前大量研究表明對于心力衰竭患者可有效改善左心功能，其機制為:①胸內正壓壓迫擴張的左心室，同時可以使主動脈跨壁壓降低，從而減少了左心室壁張力和左心后負荷［16］，最終使心排出量增加，。②減少患者呼吸肌做功，減少耗氧量。③增加肺泡內壓，減少肺泡內液體滲出，正壓通氣可使氣道內泡沫破裂，呼吸流暢，改善肺氧合功能，減輕心力衰竭癥狀。本研究治療組2小時，24小時的HR、RR，均較對照組明顯下降差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，3天的NT-proBNP，CRP也明顯小于對照組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，說明BiPAP機械通氣治療有利于急性左心衰竭患者心功能的改善。治療組EF值雖然有好于對照組的趨勢但兩組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。機械通氣已有70年的歷史，只有在呼吸機與呼吸系統(tǒng)建立一個密閉的情況下才能進行有效的機械通氣，所以呼吸機的鏈接非常重要［14］。無創(chuàng)通氣治療必須加強監(jiān)測和管理，上機3～4小時內應有專人位于床旁，①觀察面罩佩戴情況，目前有些公司生產(chǎn)的呼吸機有專門的漏氣檢測和漏氣補償功能。②指導患者閉口呼吸，增加患者的安全感，患者的配合是治療成功的關鍵，癥狀一般于20～30分鐘開始緩解。③隨時調整參數(shù)，吸氣壓8～15cmHO2，(1cm-HO2=0.098kPa)呼氣壓2～6cmHO2，患者大都可以耐受，治療過程中對血壓，心指數(shù)(CI)無明顯影響。

氣壓過大，會讓患者有迎風呼吸的感覺，增加不適，進一步增加呼吸肌做功，也容易使氣體進入胃腸道，引起脹氣，同時使回心血量明顯減少，至CI下降。④必須嚴格監(jiān)測患者的生命體征和意識狀態(tài)，一旦臨床情況無改善及時轉為氣管插管通氣，治療2小時可作為無創(chuàng)通氣是否有效的時間窗。Gray對1069例心力衰竭患者的隨機對照研究結果表明，7天時無創(chuàng)呼吸機沒有減少治療組插管率和病死率［16］。本研究兩組患者在3天，30天的病死率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療組插管率也和對照組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。雖然治療組的病死率和插管率有減低的趨勢，但仍差異無統(tǒng)計學意義。由于無創(chuàng)呼吸機并沒有對原發(fā)疾病進行治療和干預，而且在患者配合不好時反而會增加心肌負荷，配合不好的患者往往是那些心力衰竭更重，呼吸頻率更快，病死率更高的人。這也提示我們無創(chuàng)呼吸機的使用決不能代替有創(chuàng)呼吸機，醫(yī)生應準確判斷患者的個體情況。無創(chuàng)呼吸機操作比較簡單，使用中不影響患者排痰、講話、進食飲水，還能夠保持上呼吸道的溫濕化、并發(fā)癥少、費用低廉并容易被患者接受，現(xiàn)在臨床上應用廣泛。2005年，歐洲心臟病學會急性心力衰竭診斷和治療指南推薦，當SaO2＜90%時應使用無創(chuàng)呼吸機輔助通氣治療。我國2014年，心力衰竭診斷和治療指南中也提到，在I型或II型呼吸衰竭患者經(jīng)常規(guī)吸氧和藥物治療仍不能緩解時應用無創(chuàng)呼吸機輔助治療。

總之，對急性左心衰竭合并低氧血癥的患者聯(lián)合應用藥物和無創(chuàng)正壓通氣治療可以縮短癥狀緩解時間，改善心功能，縮短住院時間，安全有效。但是對于插管率和病死率沒有明顯改善。本研究樣本例數(shù)較少，隨訪時間短，需要進一步擴大樣本量，以求為臨床工作提供可靠依據(jù)。

作者：張 倩 齊維鵬 孫曉冬 艾輝 周玉杰 單位：首都醫(yī)科大學附屬北京安醫(yī)院