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摘要:目的觀察小劑量螺內(nèi)酯對(duì)重度慢性心力衰竭(CHF)的有效性及安全性。方法將116例重度CHF患者，隨機(jī)分為治療組(A組)和對(duì)照組(B組)，每組58例，兩組均給予常規(guī)抗心衰治療。A組聯(lián)用小劑量螺內(nèi)酯(20mg/d)，兩組療程均為6個(gè)月，治療前、后分別進(jìn)行心功能(NYHA)評(píng)估、6min步行試驗(yàn)、超聲心電圖及血清腦鈉肽(BNP)檢測(cè)等，并進(jìn)行分析、對(duì)照。結(jié)果治療隨訪6個(gè)月A、B組心功能分級(jí)、6min步行距離、LVEF、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)及血清BNP水平較治療前均顯著改善(P＜0.05)，A組指標(biāo)變化較B組更明顯，兩組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論小劑量螺內(nèi)酯治療重度CHF能明顯改善患者心功能及遠(yuǎn)期預(yù)后，安全可靠。

關(guān)鍵詞:螺內(nèi)酯;重度慢性心衰;6min步行試驗(yàn);腦鈉肽

慢性心力衰竭(CHF)是由于各種原因?qū)е碌男募∈湛s和舒張功能下降而出現(xiàn)的一系列心力衰竭的癥狀和體征，是心血管疾病的終末期表現(xiàn)和主要死因。CHF患者心排血量降低致腎血流量減低，腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活，起到代償作用，但同時(shí)RAAS激活促進(jìn)心臟和血管重塑，加重心肌損傷和心功能惡化［1］。大量研究表明，CHF患者的死亡率與血漿醛固酮濃度增加有關(guān)，螺內(nèi)酯作為醛固酮拮抗劑，國(guó)內(nèi)外多個(gè)大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)已肯定了其在CHF治療中的地位。近年來，我院在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用小劑量螺內(nèi)酯治療重度CHF取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下:

1資料與方法

1．1一般資料

選擇2012年6月至2015年6月信陽市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科住院的116例重度CHF患者為研究對(duì)象，其中冠心病65例，高血壓性心臟損害27例，風(fēng)心病15例，擴(kuò)張型心肌病6例，老年退行性瓣膜病3例;心功能3級(jí)79例，心功能4級(jí)37例。按照患者就診順序進(jìn)行編號(hào)，奇數(shù)為治療組(A組)，偶數(shù)為對(duì)照組(B組)，兩組均為58例。A組男性34例，女性24例，平均年齡(57.7±8.6)歲，心功能3級(jí)37例，心功能4級(jí)21例;B組男性30例，女性28例，平均年齡(56.3±9.4)歲，心功能3級(jí)42例，心功能4級(jí)16例。兩組年齡、性別、病程、病因構(gòu)成、心功能NYHA分級(jí)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。此研究均取得患者及家屬同意，且上報(bào)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1．2入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)入選標(biāo)準(zhǔn):①根據(jù)病史、體征、胸片、心電圖、心臟彩超、血清BNP等臨床診斷為慢性心力衰竭;②心力衰竭達(dá)重度(心功能達(dá)NYHA3級(jí)以上);③所有CHF病史均超過1年;④入院前未服用過螺內(nèi)酯。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①血鉀＞5.5mmol/L;②腎功能不全(血肌酐≥186μmol/L);③正在服用非甾體類抗炎藥物或類固醇激素者;④肝功能中度以上異常者。

1．3研究方法

兩組患者均給予一般治療，包括祛除誘因、臥床休息、限鹽限水、戒煙酒等。常規(guī)應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、呋塞米、β受體拮抗劑(美托洛爾)、擴(kuò)血管藥物(單硝酸異山梨酯)，必要時(shí)給予正性肌力藥(去乙酰毛花苷等)及其他治療。A組聯(lián)用小劑量螺內(nèi)酯(浙江亞太藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33020111)20mg/次，每日1次，出院后繼續(xù)服藥隨訪治療，療程均為6個(gè)月。治療過程中監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、腎功能等指標(biāo)，觀察有無不良反應(yīng)，出現(xiàn)高鉀血癥者立即停藥。1．4觀察指標(biāo)比較兩組治療前后的心功能分級(jí)、6分鐘步行試驗(yàn)和治療前后左心室舒張末內(nèi)徑(LVEDd)、LVEF以及血清BNP的變化。1．5療效判定顯效:心功能改善2級(jí)，心衰癥狀完全緩解;有效:心功能改善1級(jí)，心衰癥狀部分緩解;無效:心功能無改善或病情較前惡化?？傆行?［(顯效+有效)/總例數(shù)］×100%。

1．6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17．0處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差(x珋±s)表示，組間應(yīng)用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1兩組臨床療效比較

兩組臨床療效比較見表1。

2．2兩組6min步行距離比較

兩組6min步行距離比較A組治療前后比較及與B組治療后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2．3兩組臨床觀察指標(biāo)變化比較

兩組治療前后LVEDd、LVEF及血清BNP差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05);A組較B組變化更明顯，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05)。3討論神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的異常激活是CHF發(fā)生、發(fā)展的主要機(jī)制，CHF患者常合并RAAS功能亢進(jìn)，加速了心室重構(gòu)的進(jìn)展［2］。因此，CHF的治療關(guān)鍵是拮抗異常激活的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)及抑制心室重構(gòu)。ACEI為CHF的基礎(chǔ)治療之一，臨床研究發(fā)現(xiàn)，CHF患者應(yīng)用ACEI后血漿醛固酮濃度可在短期內(nèi)下降，但3～6個(gè)月后，即便使用最大劑量的ACEI，血漿醛固酮濃度逐漸增高甚至高于基線水平，出現(xiàn)所謂的“醛固酮逃逸”現(xiàn)象［3］，而“醛固酮逃逸”在慢性心衰的發(fā)生發(fā)展中占有重要地位［4－5］。螺內(nèi)酯作為醛固酮拮抗劑，能對(duì)抗“醛固酮逃逸”現(xiàn)象，提高療效［6］。有報(bào)道在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)用小劑量螺內(nèi)酯可抑制左室擴(kuò)張和纖維化，防止左室重構(gòu)的發(fā)生［7］。另外，螺內(nèi)酯作為保鉀利尿劑，既可以減輕水腫，又能抑制交感神經(jīng)的過度激活，發(fā)揮擬副交感神經(jīng)的作用，從而減少心肌間質(zhì)膠原合成，有效阻止心肌纖維化［8］，以上機(jī)理確立了螺內(nèi)酯在CHF治療中的地位。

本研究在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用小劑量螺內(nèi)酯(A組)，6個(gè)月后心功能(NYHA分級(jí))及6min步行試驗(yàn)有明顯改善，LVEDd有明顯“回縮”，LVEF顯著提高，血清BNP也明顯下降(P均＜0.05)，A組較B組變化更明顯，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05)。BNP主要由心室肌細(xì)胞分泌，心衰時(shí)心室壁張力增加，BNP分泌明顯增加，血清BNP水平能準(zhǔn)確反映CHF患者的心室收縮功能和心衰的嚴(yán)重程度，與CHF患者的預(yù)后具有密切關(guān)系［9］。本研究中所有CHF患者的血清BNP均明顯高于正常值，治療后有顯著下降，A組下降更為明顯，也反映出BNP對(duì)CHF診斷及療效的判定意義。

參考文獻(xiàn)

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［9］趙瑞平，郭勇，萬真真，等．慢性心力衰竭患者NT－proBNP下降率對(duì)療效及預(yù)后的評(píng)估價(jià)值［J］．中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2014，6(2):182-183，186.

作者：張維龍1;張林霞1;張俊紅2;胡素瑾3 單位：1．信陽市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，2．信陽市第一人民醫(yī)院超聲科,3．信陽市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科