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傳統(tǒng)醫(yī)學的教學，主要針對教科書和教學綱要進行講解，但教科書和教學綱要的撰寫和更新時間很長，同時知識要點常受編者的水平及經(jīng)歷影響，它的知識結(jié)構(gòu)通常滯后本科目的進展。而且這種授課方式，強調(diào)內(nèi)容的教學、課堂的傳授和參考書，主要促使學生對基本內(nèi)容、基礎知識及根本技術(shù)能力，這樣培養(yǎng)出來的醫(yī)學生，雖然基礎知識較好，但創(chuàng)新能力不足。因而，探索一種新的教學方法，能自主認識、發(fā)現(xiàn)并解決臨床存在的實際問題，強調(diào)以全世界最新、最好的臨床論據(jù)指導本學科的實踐，從而讓醫(yī)學生打牢基本理論、基本知識、基本技能，并增加對知識不斷更新的能力，進一步發(fā)展成為創(chuàng)新型醫(yī)學專業(yè)人才［2］，是現(xiàn)代醫(yī)學教育發(fā)展的必然趨勢。循證醫(yī)學(evidencebasedmedicine，EBM)在這種現(xiàn)實要求基礎上逐步發(fā)展起來的。本作者將循證醫(yī)學的理念及模式引進胃腸專業(yè)臨床教學中，取得了較好的教育成效，現(xiàn)予以報道。

一、對象與方法

1．對象:隨機選取2012年7月至2014年7月安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院胃腸外科臨床教學的七年制研究生60名，分為兩組:對照組和實驗組，每組30名。兩組學生在性別、年齡構(gòu)成等方面差異無統(tǒng)計學意義。對照組實施傳統(tǒng)方法帶教，實驗組應用循證醫(yī)學教學，兩組學生在第一年都修完醫(yī)學的理論課程，對照組的平均理論成績?yōu)?87．35±6．74)分，而實驗組為(85．35±7．14)分，各科平均成績比較無明顯差異(P＞0．05)，可比性較明顯。

2．方法:兩組學生的基礎知識、臨床實踐操作課時都相同，傳授周期都相同，均為3月。對照組采用傳統(tǒng)的醫(yī)學教學，主要采用老師的講課和模具的展示;而實驗組主要采取循證醫(yī)學教育。選定小組作為單位，把提前準備的病例發(fā)給學生，所有病例均有較精練的本專業(yè)醫(yī)學知識背景的說明，老師先就病例的材料具體加以講解，同時囑咐其依據(jù)循證醫(yī)學的每個步驟，并對其系統(tǒng)培訓。具體步驟如下:(1)對患者的癥狀、體征以及所有檢查結(jié)果進行分析和研究，讓其尋找、提出相關(guān)疾病的病因、臨床診斷、治療、預后及預防等方面的問題;(2)依據(jù)所提問題的需要，運用學校圖書館的資料以及互聯(lián)網(wǎng)搜索并收集相關(guān)證據(jù);(3)應用現(xiàn)代臨床流行病學和循證醫(yī)學評價文獻的原則，然后選定小組作為評價單位，將所有相關(guān)文獻信息收集，對其真實性和臨床價值加以鑒別，從而將結(jié)論具體提出，并就解決臨床相關(guān)問題的具體方案予以提出;(4)帶教老師給予總結(jié)和評價。并對相關(guān)醫(yī)學證據(jù)的真實性加以評價和鑒定，其具體內(nèi)容包括:臨床資料的設計方法、選定納入的研究對象、觀察臨床相關(guān)指標、收集并統(tǒng)計相關(guān)的臨床資料、是否存在整理及分析過程的合理性，最后對研究證據(jù)的臨床意義進行討論、提出最終合理的臨床治療方法。

3．效果評價:為確保訓練的質(zhì)量，培育管理委員會將持續(xù)進行總結(jié)，對考核施行規(guī)范化的管理，考核指標實行量化標準，對各時期訓練的考核時間、內(nèi)容、評價標準、負責部門、工作程序等均作出具體規(guī)定。考試內(nèi)容有:針對臨床學生和相應科室進行雙向考核。臨床學生考核有平時考核和培訓末期考核。平時考察由醫(yī)院科教部門輪流向輪轉(zhuǎn)科室及臨床學生發(fā)放《考核表》和《臨床輪轉(zhuǎn)自我小結(jié)表》。培訓中期和末期，對實習學生考核要求包括:臨床實習的工作總量、收治的所有病種、參與搶救的病例、臨床技能的具體操作、參加院內(nèi)、外的學術(shù)活動等分別予以統(tǒng)計，同時對醫(yī)學專業(yè)基本理論的學習、診斷和治療疾病的能力、臨床實際操作的了解和掌握程度、臨床病歷的書寫、對患者的服務態(tài)度以及對其醫(yī)德醫(yī)風等多方面進行自我總結(jié)，最后由指導老師進行審核和簽字。科室建立培訓管理小組，并根據(jù)以上二種考核表的要求，對臨床學生進行平時綜合評價。培訓期末考核由醫(yī)院統(tǒng)一組織實施，從外語、專業(yè)基礎知識、臨床實際操作能力等方面進行考核和面試，科室負責人向考評小組匯報培訓具體情況。科室考核實行由專業(yè)人士評估和臨床學生評議相結(jié)合。專業(yè)人士通過對臨床學生掌握本專業(yè)的工作進行考核;臨床學生主要通過信息反饋表對科室給予評價(如科室培訓指導小組的管理、組織醫(yī)學知識和專業(yè)外語的學習、基本技能的培訓以及教學和科研的培養(yǎng)等)，對輪轉(zhuǎn)相關(guān)科室給出書面評價，并對指導工作提出自己的意見，第一年實習結(jié)束時，按要求對所實習過的科室，按優(yōu)、良、中、差四個等級進行統(tǒng)一評價。

4．統(tǒng)計學方法:采用SPSS12．0軟件，對所有資料進行統(tǒng)計和處理，實習學生的考核成績采用均數(shù)和標準差表示，t檢驗，P＜．05表示差異有統(tǒng)計學意義。

二、結(jié)果

1．實驗組與對照組在基礎理論考試成績方面，相比無統(tǒng)計學差異(P＞05);但對病案解釋分析和臨床操作技能考核等方面，實驗組顯著優(yōu)于對照組，有統(tǒng)計學差異(P＜0．01)。

2．實驗組與對照組學生對各自教學方法的認同情況比較。討論循證醫(yī)學是臨床醫(yī)學的規(guī)范化模式，它起源于上世紀末，其核心是所有臨床診治方案必須有最好的證據(jù)，目的是解決臨床實際問題。提出一系列的相關(guān)理論和方案，予以在臨床實際操作中發(fā)現(xiàn)問題、尋找目前最佳的醫(yī)學證據(jù)、評價和系統(tǒng)分析獲取的證據(jù)資料及正確運用臨床所獲取的結(jié)果指導疾病的診治及預后，有利于培育臨床醫(yī)學生樹立正確、科學的醫(yī)學思維方式，規(guī)范其以后的臨床實踐能力。循證醫(yī)學要求提供解決問題的依據(jù)是最新且最佳的，因而循證醫(yī)學教育必須與現(xiàn)有的科學技術(shù)水平共同發(fā)展，洞悉醫(yī)學發(fā)展方向，科學、客觀評價醫(yī)學證據(jù)，如實引進相關(guān)醫(yī)學信息，自始始終堅持最新的醫(yī)學原則。同時以開放的、發(fā)展的思維對待循證醫(yī)學的相關(guān)證據(jù)，但科學證據(jù)并不是永恒的，而是隨著科學技術(shù)水平相應地有所發(fā)展，由于受到科學技術(shù)條件的制約，當前有些似乎最好的證據(jù)，隨著臨床實踐的證明不一定是正確或最好的證據(jù)。循證醫(yī)學著重強調(diào)新的證據(jù)不斷出現(xiàn)，同時反復通過臨床實踐，持續(xù)完善臨床相關(guān)醫(yī)學指南。醫(yī)學教育應用循證醫(yī)學，將有助醫(yī)學生掌握知識的更新和臨床實際操作能力，重視積極地、獨立地獲取得、掌握和運用新知識、新技術(shù)的意識和能力;讓醫(yī)學生以證據(jù)為基礎，樹立規(guī)范的醫(yī)療行為，并與個人智慧和經(jīng)驗相結(jié)合，應發(fā)展為具備新世紀高級臨床醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)特征;讓醫(yī)學生有效運用醫(yī)療資源，使醫(yī)療服務質(zhì)量得到明顯提高;醫(yī)學生合理運用有限的時間和精力，在廣博的醫(yī)學文獻中選擇到精確的醫(yī)學成果;培養(yǎng)醫(yī)學生樹立正確的臨床思維方法，從而把教師個人經(jīng)驗與循證醫(yī)學的科學證據(jù)有機地結(jié)合起來，使醫(yī)學生養(yǎng)成良好的職業(yè)規(guī)范和行為能力。循證醫(yī)學要求醫(yī)學生在臨床實際操作中持續(xù)提出問題，通過嚴格的搜索，挑選和評價相關(guān)文獻并回答、解決相關(guān)問題，不斷更新知識，因此這種教學方式是醫(yī)學生不斷更新知識的有效途徑。所有從事管理、教育、臨床的醫(yī)學生必需轉(zhuǎn)換思維觀念，從傳授知識轉(zhuǎn)變?yōu)樽詫W本能;由醫(yī)學知識的被動接受者轉(zhuǎn)化為學習的積極主動者、設計者。在最短的時間里，以臨床實際問題作為基礎，掌握目前最實用的、最急需的知識，從而使學習達到最佳。積極發(fā)揮學習醫(yī)學知識的主動性、創(chuàng)造性和積極性，探索知識的有效運用。從有限時間的“充電”轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身持續(xù)教育、不斷更新。在胃腸外科醫(yī)學生臨床教育中，本作者運用循證醫(yī)學理念和模式，通過兩組教學的比較，收到了預期的效果。本實驗結(jié)果顯示，采用循證醫(yī)學教學方法，醫(yī)學生學習胃腸外科的興趣顯著提高，對照組中產(chǎn)生興趣者僅有63．3%(19/30)，而實驗組產(chǎn)生興趣者達到93．3%(28/20)。胃腸外科學是一門專業(yè)性很強的學科，專業(yè)內(nèi)容復雜難懂，傳統(tǒng)的教學模式注重傳授知識，主要以老師、課本為中心，學生的學習是被動的，因而學習枯燥、乏味，實習興趣低。但循證醫(yī)學的教學模式倡導以學生為主體，采用以提出、發(fā)現(xiàn)問題為中心的教學模式。它穿插持續(xù)醫(yī)學教育、講座、小組討論、多媒體教學等多種方式。本實驗研究表明，循證醫(yī)學教學模式提高醫(yī)學生的自主學習能力，包括查閱相關(guān)文獻、善于培養(yǎng)溝通和分析、解決問題能力等，實驗組醫(yī)學生達到96．7%(29/30)而對照組僅53．23%。循證醫(yī)學教育在發(fā)達國家被視為醫(yī)學生的終身自我教育方式。其環(huán)節(jié)有:在臨床實際工作中擅長發(fā)現(xiàn)問題;運用多種醫(yī)學資源，收集最新、最佳的證據(jù);對其進行嚴格的綜合評價;并結(jié)合患者實際的要求制定準確的臨床方案;在臨床實踐操作中，持續(xù)從不斷更新證據(jù)的浩瀚知識中進行檢索，獲得迫切需要的新證據(jù)，及時更新本專業(yè)知識，從而整體提高自己的專業(yè)技術(shù)水平。本研究結(jié)果顯示，實驗組的醫(yī)學生臨床綜合處理能力，如病案分析、臨床操作能力顯著優(yōu)于對照組。總之，循證醫(yī)學是求證醫(yī)學，代表現(xiàn)代醫(yī)學科學的發(fā)展方向，因而也必將滲透至普外科各種疾病的診療過程中。在未來醫(yī)學教育學中加強循證醫(yī)學的普及，讓醫(yī)學生掌握循證醫(yī)學思維，并在臨床工作中不斷實施、強化，使外科臨床醫(yī)生提前接受正確、先進的觀念，確立正確的臨床思維，掌握科學的學習、工作方法。

作者：汪泳 于剛 程云生 劉瑛 單位：安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院