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循證醫學（evidence-basedmedicine，EBM）是以證據為基礎，結合醫生的專業技能和經驗以及患者的意愿來確定治療措施的醫學模式，是目前國際臨床醫學界所倡導的新的醫學模式，代表了現代醫學的前進方向。EBM的理念應用于多學科的臨床教學中，能夠提高學生的自我學習能力、臨床技能和醫患溝通能力。目前腫瘤的發病機制尚未完全明確，其治療方法仍在不斷地探索和完善，這為腫瘤科的教學工作帶來一定的困難。為了探討EBM在腫瘤科教學中的應用及其價值，本研究對30名實習生實施了EBM教學模式，成效顯著，現匯報如下。

1對象與方法

1.1對象及分組以2013年7月～2014年6月在我科實習的五年制臨床醫學專業學員60名作為研究對象，根據抽簽的方法隨機分為EBM組（n=30）和對照組（n=30）。EBM組接受EBM教學模式，其中男18名，女12名，年齡20~24歲；對照組采用傳統的教學模式，其中男17名，女13名，年齡20~24歲。每位學員實習期為6w，由同一教學組老師任教。兩組年齡、性別無顯著差異（P>0.05），具有可比性。

1.2方法EBM組教學步驟如下：（1）學員通過問診了解患者病史、癥狀、個人史及家族史等，通過體格檢查發現陽性體征，總結初步輔助檢查結果，根據上述信息做出初步診斷。（2）要求學員通過查閱資料，尋找有關該病的病因和發病機制、臨床表現、輔助檢查、診斷依據、治療原則和預后的相關證據。（3）學生和帶教老師共同討論證據的可信度，對證據進行客觀評價，確定最佳證據。然后根據最佳證據結合患者具體情況，確定進一步診治方案。（4）將診治方案應用于患者，觀察患者療效和預后，檢驗方案的合理性和實用性。（5）如果在診治過程中出現新的問題，及時再次查找證據，尋求解決方案。對照組學員采用傳統的老師帶教方式，跟隨帶教老師問診、體格檢查、書寫病程記錄、查房等。

1.3觀察指標和考核方法學員入科后采取統一的腫瘤學理論筆試，實習期結束后再次進行理論考試，總分為100分，由同一老師出題并閱卷。另外，在實習結束后，進行病例分析能力考核，即給出3個病例摘要，要求學生列出初步診斷、診斷依據、診療方案，滿分為100分，采用筆試方法，由同一老師出題并閱卷。采用自制的學員自我評價問卷調查表，對教學效果進行自我評價。同時采用自制教學滿意度調查表進行滿意問卷調查。

1.4統計學方法考試分數以x±s表示，采用SPSS12.0統計軟件進行t檢驗；問卷調查資料以百分比表示，進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1考核成績兩組入科時理論考試成績相比無顯著性差異（P>0.05）。實習結束后，兩組理論考試成績均較入科時顯著提高（P<0.01），但EBM組成績顯著高于對照組（P<0.05）。實習后病例分析能力考核成績，EBM組成績也顯著高于對照組（P<0.05）。

2.2實習生自我評價實習結束后，所有學員接受教學自我評價問卷調查，EBM組所有學員及大部分對照組學員均掌握了腫瘤科常見疾病的臨床表現、診斷依據、治療原則和預后，兩組相比無顯著差異（P>0.05），并且兩組學員均表示通過實習有助于今后工作和學習。而EBM組學員在提升臨床思維能力、提高自學能力、提高文獻檢索能力、提高綜合分析問題能力方面均顯著高于對照組（P<0.01）。

2.3教學滿意度所有學員在實習結束后均完成教學滿意度不記名調查，結果發現，EBM組30名學員中，對教學滿意者28人（93.3%），基本滿意2人（6.7%），不滿意0人；對照組30名學員中，對教學評價滿意者22人（73.3%），基本滿意5人（16.7%），不滿意3人（10.0%）。EBM組對教學滿意率較對照組顯著增高（χ2=4.3200，P<0.05）。

3討論

對實習學員傳統的教學模式是學員跟隨帶教老師，往往是老師講，學生聽；老師做，學生看的被動學習方式。這在一定程度上限制了學生的自主性和學習興趣，嚴重影響著教學質量。尤其是腫瘤患者起病隱匿，病因和發病機制尚未明確，臨床表現缺乏特異性，診斷較為困難，治療方法因人而異，往往需要具備多學科的相關知識。帶教老師往往感到不好教，學員也不掌握。EBM模式強調學習方法的培養和終身學習的觀念，改變了傳統教學的思想和模式，從傳授知識轉變為教會學生學習知識，徹底改變目前學生學習的被動局面，促使醫學生從終結性教育轉變為終身教育。目前，國內有報道將EBM理念應用于腫瘤科的教學中，可激發學生學習興趣、提高學習能力、提高參與意識、提高信息獲取能力、增強臨床實踐能力。本研究將EBM教學模式應用于腫瘤科本科實習生，結果發現EBM教學模式與傳統教學模式相比，能夠提高學生理論考核成績以及病例分析能力，同時提高了學員臨床思維能力、自學能力、文獻檢索能力、綜合分析問題能力，有助于學員今后的工作和學習。可見EBM教學模式在腫瘤科本科實習生中應用效果顯著。

本研究采用的EBM教學模式實施以學生為主體的五步教學法，即提出問題、尋找證據、證據評價、臨床應用及效果分析，符合EBM思維方式。我們體會，采用EBM教學模式，能夠充分調動學員的主動性和積極性，親身參與到診治方案的制定和實施中，以高度的責任心對待每一個病例。通過搜集多中心、大規模、隨機對照和前瞻性研究獲得的證據，可以豐富臨床經驗，掌握文獻檢索方法，了解某種疾病的診治進展，開闊了視野。值得一提的是，EBM組學員中有12名學員撰寫了醫學綜述類或病例報告類論文。這在以往本科實習生中是少見的。

EBM教學模式的實施首先要提供學員查閱文獻的便利條件，我院為學員提供了便利的網絡資源，開設了中國知網、維普資訊、萬方數據庫等中文免費全文鏈接，以及MEDLINE、PubMed等外文文獻檢索鏈接。其次要對證據的可信性和科學性進行判斷和評價。所有證據應來源于大樣本隨機對照研究，并且要注重研究的質量、設計、偏倚、樣本、個數和結果是許多標準考慮的因素。此時，帶教老師要協助學員對證據的可信度和權威性進行把關。另外，在疾病的診治過程中，要對出現的新問題再次尋找證據，用EBM的證據解決問題。通過不斷地尋找證據并進行總結，提高了學員對疾病的認識程度。

當然，EBM作為一種新的教學模式，我們仍發現許多不足。在對教學滿意度調查分析中發現，對EBM教學不滿意的主要原因在于EBM教學受到問題的制約，尋找證據耗時過多，容易使學員產生厭煩心理。臨床實際工作中，相同疾病的不同患者可能表現千差萬別，學員過于盲目地信任證據，而不能靈活運用于實踐，在治療過程中會導致一定的偏差。這時需要具備豐富臨床經驗的教師進行指導，在診治方案的實施過程中根據患者的不同情況及時修正和補充，在確保不影響患者診治的前提下實施教學。總之，EBM教學模式應用于腫瘤科本科生教學效果顯著，不僅使學員掌握了腫瘤科常見疾病的發病機制、臨床表現及診治，還使學員掌握了正確的學習方法，終生受益。

作者：李娜 宋啟斌 許斌 阮鵬 單位：武漢大學人民醫院腫瘤科