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摘要:目的:采用循證醫學回顧性的研究方法，根據文獻現狀提煉出經方治療痛經的證治規律，以期充分發掘經方的價值，開拓臨床思路提高臨床療效，并補中醫現行教材未備之處。方法:檢索并獲取收錄于中國知網、維普數據庫、萬方數據庫和中國生物醫學文獻數據庫的所有關于《傷寒論》與《金匱要略》方的臨床研究和個案經驗文獻，歸納出治療痛經的所有經方的方劑譜，同時總結經方在臨床運用時的加減運用規律。結果:通過循證醫學的回顧性研究發現，有眾多經方及其加減運用對于痛經有較好的療效。結論:經方治療痛經具有廣泛適用性，在臨床上有發掘和利用的廣闊空間。

關鍵詞:經方;循證醫學;方劑譜;痛經

《傷寒雜病論》為醫圣張仲景所撰，是一部理法方藥完備的方書，書中所蘊含的辨證論治思想開創了中醫臨床論治疾病的先河，因此被后世醫家視為中醫四大經典之一。書中所載方劑，組方嚴謹，選藥簡煉精當，療效卓著，被稱為經方，具有極高的臨床實用性，為后世醫家所推崇。自古至今，擅用經方者無一不是臨床大家，由此便可略窺一二。然而由于經方組方藥味多十分簡煉，少則一二味，多則七八味，故而臨證運用時對于方證病機的掌握就有較高的要求，難以圓機活法運用自如，因此推崇者大有其人，而真正善用者卻不多。且隨著后世方劑的增多，醫家在臨證時可選擇的范圍變的更加寬泛，以致時方后來居上而經方的運用則逐漸沒落。經方立意明了，方證病機前后呼應，故而療效卓著而經久不衰。正如徐大椿所言:“至張仲景先生，復申明用法，設為問難，注明主治之證，其《傷寒論》《金匱要略》，集千圣之大成，以承先而啟后，萬世不能出其范圍，此之謂古方，與《內經》并垂不朽者。”［1］徐氏此論，確為肯綮之言。中醫學對于婦科痛經一證認識較早，對于本病的治療也較成熟。《傷寒雜病論》中即有對于婦科疾病的專篇討論。通過現代循證醫學的回顧性研究發現，有很多經方對于本病有較好的療效。由于現行中醫婦科學教材在治療痛經時未采納任何經方，故希望通過本次研究充分挖掘經方治療本病的加減運用規律，以廣其用，以期開拓臨床思路和提高臨床療效，并補教材未備之處。

1資料與方法

1.1資料來源

基于課題組前期的研究結果《傷寒論》方循證醫學疾病譜［2］和《傷寒論》方臨床防治優勢病證譜［3］，及《金匱要略》方循證醫學疾病譜和《金匱要略》方臨床防治優勢病證譜四個數據庫為資料來源，歸納出《傷寒雜病論》方高頻病證譜。

1.2研究方法

以計算機檢索為主，檢索的數據庫包括中國知網(CNKI)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、維普中文科技期刊全文數據庫(VIP)和萬方醫藥期刊數據庫(WF)，并輔以手工檢索，尤其是未找到電子版全文的文獻。檢索關鍵詞或主題詞為《傷寒論》與《金匱要略》方的方名，如“桂枝湯”“百合知母湯”等，時間截止到2015年12月31日。納入國內所有涉及《傷寒雜病論》方的臨床研究文獻和個案經驗文獻，并排除重復檢出或發表的文獻，理論探討、實驗研究、綜述等文獻。再對各方劑的臨床研究文獻和個案經驗文獻進行信息采集，建立臨床研究文獻和個案經驗文獻的信息采集表，內容有標題、作者、期刊、時間、病癥/證規范病名、國際疾病編碼、所屬系統等一般情況，最后進行數據統計，形成各方劑的臨床研究文獻病證譜和個案經驗文獻病證譜。再在此病證譜的基礎上，進行逆向研究，以各系統疾病為出發點，如本文痛經所屬的泌尿生殖系統疾病，總結各病證譜中治療同一疾病的《傷寒雜病論》方，做出各系統疾病的方劑譜。在方劑譜的基礎上進行進一步的深度挖掘，充分探討在現代臨床環境下經方治療痛經的證治規律。

1.3納入標準

納入上述《傷寒雜病論》方高頻病證譜中，屬于《中醫婦科學》(新世紀第2版)［4］、《婦產科學》(第8版)［5］兩書范疇內的泌尿生殖系統疾病，選取其中的痛經(非繼發)一病進行研究。

1.4數據提取

采用Excel2010建立《痛經臨床信息采集表》《痛經個案信息采集表》《經方治療痛經主要加味藥物信息表》，內容有標題、作者、期刊、時間、病癥/證、規范病名、國際疾病編碼、所屬系統、藥物頻次、性味歸類等一般情況。

2結果

本研究納入疾病包括:痛經(未特指)、痛經(原發性)、痛經(膜樣痛經)、痛經(頑固性)、痛經(青春期)。

3文獻分析

根據辨證論治的原則，痛經可歸屬到不同的中醫病證中，因此在臨床實踐中，經方的運用也較為廣泛。此次研究發現用于治療痛經的經方達49首，其中主要的高頻經方依次為溫經湯147次、當歸芍藥散77次、當歸四逆湯70次、桂枝茯苓丸66次、四逆散57次、吳茱萸湯30次、芍藥甘草湯26次、烏梅丸15次、桂枝湯15次、小柴胡湯13次。主要加味藥物屬性類別依次為理氣藥、活血化瘀藥、補虛藥、溫里藥、止血藥等。

3.1高頻經方解析

本次研究發現臨床上用于治療痛經的10個高頻經方主要包含《金匱要略》中溫經湯，當歸芍藥散，桂枝茯苓丸等3個;《傷寒論》中當歸四逆湯，四逆散，吳茱萸湯，芍藥甘草湯，烏梅丸，桂枝湯，小柴胡湯等7個。

3．1．1散寒逐瘀主以溫經湯與桂枝茯苓丸

中醫婦科學將痛經分為五個基本證型，其中以血瘀為主的有兩個，分別為氣滯血瘀證，治以膈下逐瘀湯加減;寒凝血瘀證，治以少腹逐瘀湯加減(或溫經散寒湯)。經方的循證醫學研究發現，溫經湯［6］與桂枝茯苓丸［7］對于血瘀型痛經有較好的臨床療效。且痛經為溫經湯病證譜內的主要高頻病癥。此二方俱主血瘀之證，一偏重于溫經散寒，一偏重于行氣逐瘀。溫經湯是治療沖任虛寒夾有瘀血而致崩漏的主方。以婦人年已五十，沖任皆虛，天癸當竭，地道不通。因舊有半產，瘀血停聚未散，加之風寒之邪客于胞宮，以致新血不生，陰血虧虛，沖任不榮，故有唇口干燥、五心煩熱、少腹急滿等證。其方經寒者溫之以吳茱萸、生姜、桂枝;血瘀者行之以桂枝、丹皮;血虛者益以當歸、芍藥、川芎、阿膠;且多用人參、麥冬、甘草、生姜、半夏以助脾胃之氣，蓋因瘀久者榮必衰，且新血之生亦賴乎中焦之氣。本方散寒逐瘀兼以補正，醫家多認為本方為崩漏所設，然對于寒凝血瘀證之痛經實有良效。桂枝茯苓丸治宿有癥病而致妊娠下血證。蓋以宿癥瘀血阻礙，血不歸經以養胎，而溢于脈外，則漏下不止。方取桂枝、茯苓益心脾而調氣，丹皮、桃仁、芍藥活血而消癥，以丸劑常服，自無攻伐太過傷胎之虞。本方雖為安胎所設，實為活血化瘀，緩消癥積之劑。研究顯示，本方可主治多種婦科疾病，尤以實質性病變為主，如子宮肌瘤、卵巢囊腫等。然而對于瘀血阻滯之痛經應用本方亦有較好的療效，蓋因病癥表現雖然不一，但病機相同，異病同治，正顯中醫之妙。

3．1．2血水同調需予當歸芍藥散

“婦人腹中諸疾痛，當歸芍藥散主之。”本方是張仲景專為療婦人多種腹痛癥所設，是一張血水同調的方子。仲景有“血不利則為水”之論，又明言“婦人則經水不通，經為血”。蓋血不利輕者則為血滯，重者則為血瘀，血分水分常互相影響。《金匱要略》云:“問曰:病有血分水分，何也?師曰:經水前斷，后病水，名曰血分，此病難治;先病水，后經水斷，名曰水分，此病易治。何以故?去水，其經自下”。本條舉婦人病為例，論述了血分與水分之間的差異以及相互影響關系。蓋氣血水濕運行不暢，乃停阻下焦而延及腹部，此即腹中痛所由來。故本方證之腹痛多兼有眩悸、小便不利、泄瀉等水分證候。方以川芎、當歸、芍藥以和血，白術、茯苓、澤瀉泄水而去濕，水濕去而血分調，則痛自止。日本漢方派將本方視作“婦人圣藥”而廣泛運用于婦科諸病。中醫婦科學所載證型未包含本方所涵蓋內容，不能引而申之以廣其用實為憾事。

3．1．3調理樞機厥陰少陽并重

對于濕熱瘀阻型痛經，中醫婦科學治以清熱調血湯。濕熱瘀阻之生，多由氣機之不暢，水濕代謝失常，郁而發熱，久則成瘀。樞轉一身之氣血津液者，樞機之用，人身之樞機有二，厥陰為陰樞，少陽為陽樞，二者互為表里。厥陰肝為藏血之臟而主疏泄，少陽三焦主諸氣而調水道。經水為血所化，血隨氣行，氣充則血足，氣順則血和，氣暢則經血通暢，自無疼痛之理。今寒邪客于厥陰，血為之凝而氣為之滯，則經水不調而痛經之癥作。當歸四逆湯［8］、吳茱萸湯［9］辛通溫熱之方，俱為厥陰寒證所設，溫經散寒兼以補虛，則疼痛自止。女子多郁，治之必兼開郁，必用微辛微潤諸品，得春和之氣，寓生發之機，乃能暢達氣機。四逆散［10］、小柴胡湯［11］善調陽樞，條暢氣機開解郁滯，正可療氣滯熱郁之痛經。《傷寒論》144條亦明言小柴胡湯主婦人熱入血室之證。厥陰為兩陰交盡，宜無熱證，然厥陰為風木之臟，肝膽相照，相火郁于內，則厥陰從熱化者亦多。所謂厥陰之上，風氣治之，中見少陽。此即陽明、厥陰不從標本從乎中也之謂。烏梅丸［12］為厥陰證之總方，所謂寒熱錯雜之方，正所以治寒熱錯雜之癥。厥陰之臟本虛，疏泄失常而致水濕運行失序，與內郁之火相結合，造成濕熱瘀阻胞宮而為痛經，故本方可以治之。

3．1．4陰陽虛損當從營衛入手

氣血虛弱證或腎氣虧損證，總不外乎一虛字，中醫婦科學分別處方以治之。研究顯示，對于此等虛證痛經，桂枝湯［13］亦有應用的機會，執簡馭繁，一方而能統顧之。先賢有云:桂枝湯，外證得之解肌和營衛，內證得之化氣調陰陽。極贊其功。柯韻伯謂本方為仲景群方之魁，乃滋陰和陽，調和營衛，解肌發汗之總方。實非過譽語。方以桂枝、生姜辛甘以化陽，芍藥、大棗酸甘以化陰，取甘草大甘主入中焦而能主五臟六腑寒熱邪氣，調和諸藥。本方醇柔平和而無壅滯之弊，可恃之以調周身之陰陽氣血。腎主收藏，納五臟六腑之精而藏之。所謂損其腎者益其精，精不足者，補之以味。營出于中焦，衛出于下焦，桂枝湯和營衛調陰陽，正可治之。且《金匱要略》血痹虛勞篇仲景即以本方加龍骨牡蠣治療亡血失精之證，大有深意。芍藥甘草湯［14］已蘊含于桂枝湯內，然本方甘草量重，與芍藥相等且均用至四兩，取甘以緩之，以緩解胞宮攣急狀態，從而可以減輕疼痛。

3．1．5低頻經方運用或有深意

需要指出的是在治療本病時一些低頻經方的運用或許蘊含有深刻的道理，由于頻次較低，在證據支持上或許不足，但由于中醫辨證論治的特殊性，更注重個體化的治療，因此任何一個案均有其臨床意義。這里僅以麻黃湯、葛根湯二方為例。本次研究中發現，臨床上有醫師在治療痛經時臨時起意而使用二方，最終效果滿意。因無相關文獻可參考，且前人亦無相關論述，作者本人亦不能說明其中機理。故此類情況尚待有識之士發掘。蓋經方權變不可思議，可探可尋者實無涯畔。

3.2高頻加味藥物簡析

治病不離乎藥，今在總體上略談醫家運用高頻經方治療痛經時常見的主要加味藥物。蓋證型已定，主病之方即明，然經方藥味簡煉，故于主證之外尚需加減方能與病情絲絲入扣。臨床所見，痛經的基本證型在中醫婦科學里均有論述，故在治療本病時加味藥物的使用亦未脫離此范圍。其中理氣藥、活血化瘀藥、補虛藥、溫里藥、止血藥等是加味藥物的主要類型。氣滯明顯者當以理氣藥梳理氣機，加味藥中運用最多的為香附、烏藥。二味皆為氣分要藥，香附為血中之氣藥，乃氣病之總司，女科之主帥。《日華子本草》載烏藥可治一切氣，除一切冷。此二味于婦人諸疾之兼氣滯者取效尤倍于它藥。瘀血較重者當以活血化瘀藥化其瘀滯，使舊血去新血生，自無疼痛之虞。此類藥加味運用最多的為延胡索、益母草、川芎。《本草綱目》載延胡索能行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛。丹溪謂茺蔚子活血行氣，有補陰之功，故名益母。此即顧其名而思其義可知者。川芎，血中氣藥，行血之中而兼具補益之能。虛則補之，凡痛經伴見虛證者即可隨證加相應補虛之品，此類藥中運用最多的為當歸，蓋以婦人以血為本，而經帶之疾與此關系尤為密切，當歸乃血家要藥，故此品最為常用。寒者溫之，痛經一證與寒邪關系最為緊密。蓋以沖、任、督一源三岐，皆起于胞宮，同出于會陰。督脈之陽氣不足則胞宮失于溫煦，或受寒邪侵襲，因寒性收引則經脈為之凝滯。且沖脈為血海，任脈為諸陰之會，血又為陰類，一遇寒邪則兩相感召而痛經之癥遂作。治之當以溫經散寒之品，小茴香、吳茱萸皆辛熱溫散之品，尤善入下焦與厥陰，故此二味應用多于它藥。止血藥中運用最多的為艾葉，本品辛苦而溫，善于溫經止血，散寒調經。然證之臨床，其止血之功亦得益于其溫經之力，故《本草綱目》謂艾葉服之則走三陰而逐一切寒濕。

4結語

對于痛經一癥，現代醫學將其分為原發性與繼發性兩種，有較為詳細的認識。本病在中醫學范圍內屬“月水來腹痛”“吊陰痛”“經行腹痛”“痛經”“經來腹痛”“經后腹痛”等范疇。中醫對本病的認識較早，古今醫家對此亦多有論述，并有很成熟的理法方藥體系。《素問•上古天真論》曰:“女子七歲，腎氣盛，齒更發長;二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子。”［6］首論女子月經生理。其后張仲景在《金匱要略•婦人雜病脈證并治》云:“帶下，經水不利。少腹滿痛，經一月再見者，土瓜根散主之。”［7］第一次對痛經的證候特點進行了論述。其后歷代醫家在此基礎上結合病因病機多有闡發。自隋代《諸病源候論》以至宋代《婦人大全良方》，金元時期《丹溪醫集》到明清《景岳全書》《醫宗金鑒》等均對此證有深刻的認識。治療上，中醫婦科學將其分為五個基本證型。分別為氣滯血瘀證，治以膈下逐瘀湯加減;寒凝血瘀證，治以少腹逐瘀湯加減(或溫經散寒湯);濕熱瘀阻證，治以清熱調血湯加減;氣血虛弱證，治以圣愈湯加減;腎氣虧損證，治以益腎調經湯加減或傅青主調肝湯加減。能基本涵蓋臨床上所見到的痛經證型，而所用方藥無一經方及其加減方。張仲景《金匱要略》將婦科疾病列為專題討論，其婦人三篇提綱挈領，論述了婦人常見的妊娠病、產后病、雜病證治等內容，創制了眾多高效經方。然時間既久，經方反無用武之地，以至于臨床鮮有運用實為可惜!本文對經方治療痛經的應用規律進行了初步探討和挖掘，以期加強醫師對經方的理解，同時希望能于臨床療效的提高有所裨益。

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作者：劉宏宇1；高岑2；宋俊生1 單位：1.天津中醫藥大學，2.江蘇省人民醫院針灸科