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農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入不足，人才相對缺乏，服務(wù)能力不高的現(xiàn)狀尚未根本扭轉(zhuǎn)。公立醫(yī)院對口支援農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，既是政府的要求，也是公立醫(yī)院的社會責(zé)任[1]。然而，由于經(jīng)濟(jì)、文化、居民健康水平的差異，各地區(qū)各醫(yī)院的具體支援實踐各不相同，沒有統(tǒng)一模式。本文結(jié)合溫州地區(qū)的實踐，就公立醫(yī)院支援農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)路徑與同行進(jìn)行探討。

地區(qū)特征與衛(wèi)生資源

溫州作為沿海開放城市之一，經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速。而衛(wèi)生資源配置顯示出巨大的城鄉(xiāng)差異，衛(wèi)生人力、基本建設(shè)和設(shè)備等資源分布極不平衡。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)處在全面推進(jìn)階段，正在逐步完成鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)型。絕大部分高精尖的醫(yī)療設(shè)備和高水平的衛(wèi)生技術(shù)人員分布在城區(qū)內(nèi)的大醫(yī)院，而有大量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的縣、鄉(xiāng)、社區(qū)或邊遠(yuǎn)地區(qū)只分布著較少的水平較低的衛(wèi)生資源。

2008年，溫州市結(jié)合本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作實際，啟動了公立醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，各公立大醫(yī)院在市衛(wèi)生主管部門的領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)下與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽訂了長期支援合作協(xié)議。在實踐過程中，溫州市積極探索公立大醫(yī)院支援農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的有效路徑，發(fā)揮大醫(yī)院優(yōu)勢、因地制宜，逐漸形成了一套可行性較強(qiáng)、效果較明顯的公立醫(yī)院支援農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生的方式，讓農(nóng)民群眾在家門口也能得到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

新農(nóng)村建設(shè)中引入公立醫(yī)院支援體系的實踐

基層衛(wèi)生人才的培養(yǎng)

簽訂人才培養(yǎng)合作協(xié)議，實施教育培訓(xùn)工程。公立醫(yī)院在衛(wèi)生主管部門的領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)下，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽訂人才培養(yǎng)合作協(xié)議，以解決基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才缺乏問題[3]。(2)實施“A＋B”導(dǎo)師指導(dǎo)制，實行醫(yī)師對口幫扶。選派思想作風(fēng)好、業(yè)務(wù)水平高、管理能力強(qiáng)的相應(yīng)專業(yè)人員與基層醫(yī)生進(jìn)行結(jié)對。為每位需要幫扶的醫(yī)生配備A、B兩位導(dǎo)師，確保在臨床工作中遇到問題時能隨時、及時得到指導(dǎo)。(3)規(guī)范臨床實踐基地建設(shè)，推動全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。充分發(fā)揮在醫(yī)療、教學(xué)、學(xué)科等方面的優(yōu)勢，強(qiáng)化臨床實踐基地建設(shè)，按照《浙江省全科醫(yī)師和臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床培訓(xùn)基地基本要求》為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員提供良好的實踐基地。

醫(yī)療業(yè)務(wù)指導(dǎo)

(1)門診預(yù)約、集中診療、專病專治，規(guī)范常見病慢性病的診治。根據(jù)農(nóng)村疾病分布的特征和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收治常見病、慢性病的特點，醫(yī)院提出了專門用于農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的“新型門診預(yù)約系統(tǒng)”，既將醫(yī)院門診預(yù)約電話告知鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，衛(wèi)生院接診人員一旦發(fā)現(xiàn)診斷明確、病情不重的常見病、慢性病病例，即可拔打預(yù)約電話幫助病人預(yù)約專家，待病人預(yù)約到一定數(shù)量后，公立醫(yī)院再派專家下鄉(xiāng)。如樂清北白象鎮(zhèn)有大量的糖尿病患者，泰順縣雅陽鎮(zhèn)高血壓患者比較多，醫(yī)院組織內(nèi)分泌、心內(nèi)科多位專家組成的衛(wèi)生支農(nóng)小分隊，前往集中診治。并針對當(dāng)?shù)氐膶嶋H情況為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院制訂常見病的診治規(guī)范。(2)統(tǒng)籌安排，改善硬件設(shè)施，開展遠(yuǎn)程指導(dǎo)。公立醫(yī)院支援農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)工作應(yīng)進(jìn)行統(tǒng)籌安排，配備專人負(fù)責(zé)此項工作。如安排醫(yī)院多名業(yè)務(wù)副院長分別負(fù)責(zé)結(jié)對工作，每組配備1位有醫(yī)學(xué)背景的職能科室科長負(fù)責(zé)具體事宜。根據(jù)各衛(wèi)生院急需設(shè)備的申報情況，為每所衛(wèi)生院爭取社會善款10萬元，用于購買醫(yī)療儀器。為方便聯(lián)系，為每所衛(wèi)生院各配置了加入虛擬網(wǎng)的10只手機(jī)，分發(fā)給結(jié)對幫扶的醫(yī)師，基層醫(yī)師若在臨床工作遇到問題和困難可隨時聯(lián)系結(jié)對醫(yī)師，以實現(xiàn)遠(yuǎn)程實時指導(dǎo)。(3)發(fā)揮信息和技術(shù)優(yōu)勢，實現(xiàn)影像遠(yuǎn)程會診。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院安裝PACS系統(tǒng)（即醫(yī)學(xué)影像的存儲和傳輸系統(tǒng)），通過網(wǎng)絡(luò)技術(shù)實現(xiàn)了影像遠(yuǎn)程會診，有效解決了基層醫(yī)院缺乏高年資放射診斷人員，疑難病例得不到較準(zhǔn)確診斷的問題，最大化地利用了公立醫(yī)院的專家資源對基層衛(wèi)生院影像檢查進(jìn)行有效診斷和審核確認(rèn)，大大提高了基層衛(wèi)生院的影像診斷水平。(4)幫助建章立制，提高醫(yī)療服務(wù)水平和群眾認(rèn)可度。針對農(nóng)村基層衛(wèi)生院普遍存在著管理紊亂、規(guī)章制度不健全、崗位職責(zé)不明確、工作流程不規(guī)范等問題，公立醫(yī)院一方面派出專業(yè)技術(shù)人員為衛(wèi)生院檢修醫(yī)療設(shè)備，幫衛(wèi)生院建立設(shè)備操作規(guī)程、應(yīng)急處理和維修技術(shù)文檔，避免由于設(shè)備操作不當(dāng)帶來的醫(yī)療事故和設(shè)備損壞。另一方面，派管理人員幫助衛(wèi)生院建章立制，建立健全各項技術(shù)規(guī)范和工作制度。同時，幫助制定醫(yī)護(hù)人員工作手冊和考核標(biāo)準(zhǔn)。(5)組織醫(yī)療下鄉(xiāng)和醫(yī)學(xué)生暑期醫(yī)療服務(wù)團(tuán)，送技術(shù)送健康到農(nóng)村。一年中醫(yī)院共有18支醫(yī)療隊陸續(xù)前往結(jié)對衛(wèi)生院開展幫扶工作，派出專家100余人次，開展健康學(xué)術(shù)講座10余次，聽課人數(shù)達(dá)600余人次，協(xié)助開展各類門診小手術(shù)10余次，共有3000余名基層百姓從中受益。向結(jié)對的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院派出專家定期坐診，通過讓衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員在旁跟診，使他們獲得了向?qū)＜覍W(xué)習(xí)的機(jī)會。同時，作為一家教學(xué)醫(yī)院，還充分利用暑期時間，緊密結(jié)合醫(yī)學(xué)生的特長，選派專家?guī)ьI(lǐng)醫(yī)學(xué)生前往結(jié)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)聯(lián)合當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院，開展諸如“服務(wù)新農(nóng)村，建設(shè)新家園”等暑期大學(xué)生社會實踐醫(yī)療服務(wù)團(tuán)活動，了解當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)狀及群眾健康情況，將醫(yī)療健康送到農(nóng)民家門口，為農(nóng)民送醫(yī)送藥送技術(shù)。

實施雙向轉(zhuǎn)診制度，密切協(xié)作

完善的雙向轉(zhuǎn)診制度是發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要條件,也是健全新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的重要內(nèi)容[4]。為雙向轉(zhuǎn)診需要，印制了“雙向轉(zhuǎn)診單”作為轉(zhuǎn)診“綠卡”，并設(shè)計了操作性強(qiáng)的轉(zhuǎn)診流程，取得了雙向轉(zhuǎn)診突破性進(jìn)展。針對農(nóng)村基層衛(wèi)生院疑難復(fù)雜病人的轉(zhuǎn)診，公立醫(yī)院專家、特需門診提供預(yù)約服務(wù)，病房提供綠色通道。如農(nóng)村基層衛(wèi)生院的患者需要轉(zhuǎn)院，衛(wèi)生院負(fù)責(zé)通知大醫(yī)院，農(nóng)民不必轉(zhuǎn)院時再次掛號，可以直接就診。患者在醫(yī)院經(jīng)過治療后，根據(jù)病情可回農(nóng)村基層衛(wèi)生院接受后繼治療。為方便農(nóng)民還增加了在農(nóng)村基層衛(wèi)生院不能開展的大型檢查（CT、核磁共振等）的預(yù)約服務(wù)。

公立醫(yī)院支援農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的思考

實踐證明，公立醫(yī)院支援農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)明確了公立醫(yī)院的社會責(zé)任和功能定位，樹立了為新農(nóng)村建設(shè)服務(wù)的理念；通過有效的服務(wù)路徑，加強(qiáng)了農(nóng)村衛(wèi)生人才培養(yǎng)和醫(yī)療業(yè)務(wù)指導(dǎo)，使城市優(yōu)勢醫(yī)療資源全面輻射到了農(nóng)村，提高了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力。通過深入農(nóng)村走近農(nóng)民，將優(yōu)質(zhì)的服務(wù)理念和醫(yī)療質(zhì)量帶入了農(nóng)村，正確引導(dǎo)了農(nóng)民的醫(yī)療衛(wèi)生消費觀念，有效緩解了農(nóng)民看病難的問題。在實踐過程中也存在著支援措施不能有效落實，配套政策不到位等問題。因此必須制定公立醫(yī)院支援農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的配套政策，以利于公立醫(yī)院更好地發(fā)揮在支援農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中的作用。而公立醫(yī)院要從農(nóng)村基層衛(wèi)生院的實際醫(yī)療需求出發(fā)，為保證實現(xiàn)培訓(xùn)工作目標(biāo)的持續(xù)性和穩(wěn)定性，定期選派醫(yī)務(wù)人員，并將在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工作與職稱晉升掛鉤，提高醫(yī)務(wù)人員的積極性。同時，政府必須建立穩(wěn)定的籌資和投入機(jī)制，加大對農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基本建設(shè)和設(shè)備的投入，為農(nóng)村衛(wèi)生院引進(jìn)高級衛(wèi)技人才、配置適用人才、培訓(xùn)基層醫(yī)務(wù)人員買單。通過建立良性的長效支援機(jī)制和有效路徑，才能真正把公立醫(yī)院支援農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的政策落到實處，讓農(nóng)民群眾得到實惠，切實緩解農(nóng)民“看病難、看病貴”問題。