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[摘要]目的探討傳統開腹手術與腹腔鏡手術產生的手術煙霧對新入職在手術室工作的規培護理員工身體狀況的損害。方法2017年1至12月遴選西南醫科大學直接管理的附屬第一和第二醫院兩家三甲醫院普外科和手術室工作新入職規培護士150名作為研究對象。依據手術煙霧熏擾程度，分為3組，暴露于傳統開腹手術煙霧的護士50名為高暴露組，暴露于腹腔鏡手術煙霧侵害的50名護士為低暴露組，從未接觸過手術煙霧的50名規培護理員工為對照組。測定不同工作環境的PM2.5，并對3組人群的血常規、血液生化、肝功能進行檢測。結果不同工作空間PM2.5值差異有統計學意義（F=128.52，P＜0.001），其中進行傳統方式開腹手術比施行腹腔鏡手術的房間PM2.5峰值濃度高（P＜0.05）、手術房間比一般外科病員房間高（P＜0.05）。高、低暴露組在手術煙霧長時間侵擾后膽固醇的總測定值、低密度脂蛋白-膽固醇含量、谷丙轉氨酶濃度、膽紅素的總測定值、血色素測定值、紅細胞比積均高于對照組（P＜0.05），高密度脂蛋白-膽固醇檢測數據低于對照組（P＜0.05），且低暴露組的谷丙轉氨酶濃度、紅細胞比積、血色素測定值均低于高暴露組（P＜0.05），而血常規檢測提示各類細胞計數差異無統計學意義（P＞0.05）。結論手術煙霧對護士身體造成了影響，且傳統手術產生的手術煙霧更嚴重，腔鏡手術由于創傷小，有專用腔鏡排煙系統，護士身體受到的影響更輕，但手術煙霧對其健康影響仍不容忽視。

[關鍵詞]手術煙霧；傳統開腹手術；腹腔鏡手術；規培護士；PM2.5

隨著現代醫療技術和電外科設備的飛速發展，電外科和激光手術加熱不完全燃燒組織細胞，產生一種有毒有害污染物——手術煙霧，表現為肉眼可見、可被吸入的細小微粒和氣溶膠，成為手術室環境污染的重要組成部分，是手術室護士最重要的職業暴露因素之一[1-3]。手術煙霧中不僅含多種有害化學物質，如脂肪酸類、碳氫化合物、腈類、酚類等；還含有活性病毒及與患者疾病相關的活性顆粒物質，如艾滋病病毒和肝炎病毒，甚至癌變組織被分解后產生的化合物也會參與形成手術煙霧[4-5]。Ilce等[6]發現，護士長期處于手術煙霧環境中，會引起不良反應，如眼睛和呼吸道不適，且長時間吸入可引起惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、咳嗽、眼疼、疲乏無力等反應，甚至還會引起慢性咽炎，對肺部、肝臟和腎臟的健康存在潛在威脅。也有文獻證明[7]手術煙霧與護士流產有關。手術煙霧和氣溶膠顆粒的數量取決于手術的類型和它的持續時間[2,8]。如今電外科設備發展迅速，在手術中高頻電刀等設備的使用頻率增加，形成的手術煙霧也明顯增加；相對傳統開腹手術失血量多，對病患身體造成較大創傷，現在手術更傾向于微創，而腹腔鏡手術是現在應用最廣泛最受歡迎的術式，但其能量平臺如單極電刀、血管閉合器、雙極電凝、超脈沖等也會產生手術煙霧。為了解不同腹部手術方式產生的手術煙霧對護士身體的影響，本研究采用對照研究方法，選擇規培護士作為研究對象，檢測工作環境PM2.5、血常規、血生化、肝功能等，探討手術煙霧長時間侵擾對手術室規培護理工作人員健康的影響，為手術煙霧的防護提供參考依據。

1資料與方法

1.1臨床資料

按照整群抽樣的方法，2017年1月至12月挑選四川省瀘州市西南醫科大學直接管理的附屬第一和第二醫院兩家三級甲等醫院普外科和手術室工作新入職規培護士150例為研究對象。按手術煙霧暴露情況將實驗對象分3組，其中普外科普通病房新規培護士50名作為對照組、腹部腔鏡手術間新規培護士50名為低暴露組，腹部傳統手術間新規培護士50名為高暴露組。納入標準：1)高、低暴露組在6個月工作期間均為腹部手術護士，擔任器械護士時間＞5月；2)手術煙霧每周暴露頻率≥10次，每次手術暴露于手術煙霧時間＞10min；3)家中做飯過程中，每天暴露于油煙時間＜30min[26]；4)高、低暴露組在設備一致的手術間工作；5)普通病房護士從未接觸手術煙霧。排除標準：1)貧血、膽囊炎、肝炎、腎炎、脂肪肝、糖尿病、高血壓等慢性疾病史；2)嚴重遺傳代謝疾病；3)居住地周圍有排放有毒有害物的工廠；4)有慢性貧血病、高血紅蛋白史等。本研究經醫院管理科研的職能部門審查后允許實行。所有入組對象均對研究知情同意。所有研究對象年齡、體質量指數、性別、飲酒史、吸煙史、高糖高脂飲食、烹調油煙暴露等常規數據資料比較差異無統計學意義，具備可比性（P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1空氣污染度測定

監測病房及手術室PM2.5濃度變化值，選用智能空氣檢測儀（WP6300型），購自中國阿格瑞斯公司；兩家醫院手術間使用同一批次電外科設備（高頻電刀、雙極電凝、超聲刀等），測定PM2.5值時使用的高頻電刀（FOD4600型）購自美國Valleylab公司；配置同樣的排煙裝置。遵照美國環境保護局頒布的空氣污染粒子標準，根據PM2.5峰值將其危害分為7個等級［13］(表2)。再分別收集3組環境的PM2.5濃度變化值。選擇在普外科普通病房距病床1m處每日12:00對PM2.5濃度檢測1次，不間斷檢測3個月；同一時間在傳統手術間和腔鏡手術間距手術床1m處測1次PM2.5濃度，連續測3個月。

1.2.2實驗室檢查

護士入組后第1天晨間8：00為暴露前，第4個月第1天晨間8：00為暴露后，晨間8：00采集護士空腹外周靜脈血4mL，其中2mL用抗凝管收集，2mL用無菌采血管收集。血常規由XFA6100A型血細胞分析儀測定，美國Thermo公司生產。血生化及肝功能由CL-8000型生化分析儀測定，日本島津公司制造。與之相應的測定試劑盒由瑞士Roche公司生產制備。

1.3統計學方法

采用SPSS20.0軟件進行數據統計分析。定量資料以均數±標準差（x±s）表示，應用單因素方差分析對3組數據資料進行比較，選用SNK法進行組間進一步兩兩比較。定性資料使用例數(%)表示，應用χ2檢驗進行組間比較，檢驗水準α除特別說明外均設定為0.05。

2結果

2.1不同工作環境PM2.5測定結果

臨床普外科一般的普通病房、實施腹部傳統術式的操作間、實施腹部腔鏡手術的操作間的PM2.5值為分別為（34.23±3.89）ug/m3、（84.37±9.11）ug/m3和（151.79±17.34）ug/m3，3種不同的工作場所PM2.5值差異有統計學意義（F=128.52，P＜0.001）。施行手術操作的房間PM2.5值高于與普通外科病房（P＜0.05）；施行腹部傳統方法手術的房間PM2.5值高于實施腹部腔鏡手術的房間（P＜0.05）。2.23組規培護士血常規指標比較血常規指標結果顯示，暴露前后3組護士的紅細胞、白細胞、血小板測定值差異無統計學意義（P＞0.05）。暴露后3組護士的紅細胞比容、血色素測定值增加，差異有統計學意義（P＜0.05）；暴露組與對照組比較，紅細胞比容、血色素檢測值增高，差異有統計學意義（P＜0.05）；實施傳統術式的高暴露組比實施腔鏡手術的低暴露組的紅細胞比容、血紅蛋白含量高，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.33組護士血生化肝功指標的比較

暴露組與對照組比較，膽固醇總測定值、低密度脂蛋白-膽固醇含量、膽紅素總測定值、谷丙轉氨酶測定值增高，高密度脂蛋白-膽固醇檢測值降低（P＜0.05）；采取傳統術式的高暴露組與實施腔鏡手術的低暴露組比較，除肝臟功能指標中的谷草轉氨酶外，其他的檢測指標的測定值差異均有統計學意義（P＜0.05）。

3討論

經空氣污染度測定，腹部腔鏡手術間和腹部傳統手術間存在手術煙霧。對手術室護士身體健康有潛在危險顆粒物的英文縮寫為PM，而PM2.5，指大氣中直徑≤2.5μm的顆粒物。已有研究證明［3］，手術煙霧含PM2.5。手術煙霧主要是來源于術中使用電外科設備時不完全燃燒脂肪及組織，表現為不同濃度的和/或肉眼可見的煙霧，及氣凝霧，其主要的有害成分是苯（白血病致因）、甲苯、甲醛、一氧化碳、氰化氫和甲烷等，有研究還在其中共發現了600余種有害有機化合物［10-11］。研究［12］發現，外科普通口罩只能濾除＞0.5μm的顆粒，而對手術煙霧中顆粒直徑為0.1~0.5μm沒有作用，故不能阻擋手術煙霧中大部分的有害成分。復旦大學腫瘤中心發現［14］，在腹部手術中，距離切口部位40cm，PM2.5的峰值濃度可能達到245.7μg/m3；腹腔鏡手術距離40cm，未使用排煙系統前，PM2.5峰值濃度為517.5μg/m3。李卓等［15］發現，腹腔鏡手術使用電凝鉤放出煙霧時，以及做小切口切開腹膜的一瞬間，手術床50cm以內PM2.5濃度達到394.93～577.62μg/m3，是嚴重污染的2倍，使用腔鏡手術專用排煙設備后使PM2.5降至正常。本研究結果表明，腹部腔鏡手術間是不健康的，處于輕度污染，而腹部傳統手術間是非常不健康的，處于中度污染。由于手術室護士長期駐守手術間，暴露于手術煙霧中，其呼吸道健康受到較大的威脅。

手術煙霧長時間侵害對護理工作人員血紅蛋白和紅細胞比積有影響。手術煙霧含有的甲醛、苯、一氧化碳、腈類、脂肪酸、酚類等多種化學物質隨呼吸進入呼吸道，沉積于肺泡區，且肺泡壁上有豐富的毛細血管網，故很容易被吸收入血液［16］。手術煙霧中一氧化碳含量極高，與血紅蛋白結合后造成碳氧血紅蛋白增加和高鐵血紅蛋白升高，致使血液的攜氧能力降低［17］。易被皮膚和肺吸收的化學有害物質主要是腈類物質，可通過釋放氰化物結合細胞色素氧化酶中Fe3+，從而抑制細胞對氧的利用［18-19］。由此，長期處于持續輕度缺氧，將導致血紅蛋白代償性增加。本研究結果顯示，手術室新入職規培護士的血紅蛋白和紅細胞比積均高于普通病房規培護士，且腹部傳統手術間護士高于腹部腔鏡手術間護士，可能原因是腹部傳統手術間的規培護士處于手術煙霧暴露更多的環境，而腹部腔鏡手術由于是微創手術，產生手術煙霧較少，受到影響相對較少。此外，由于手術煙霧含苯和甲醛，對機體骨髓造血功能會造成一定影響［20］，本研究結果顯示，手術煙霧暴露前后3組紅細胞、白細胞、淋巴細胞、血小板等計數差異無統計學意義（P＞0.05），可能由于樣本量少，觀察時間較短，身體吸收苯和甲醛較少，還未出現損害指標，還需進一步進行長期隨訪。

手術煙霧對護理工作人員肝臟的功能有一定危害。手術煙霧含脂肪酸、多環芳烴類化合物等有害化學成分，對人體的脂質代謝有影響。當人體暴露于手術煙霧時，其中的有害成分脂肪酸等可被吸收入血液，會直接導致血脂升高［21］。本研究結果顯示，暴露組與對照組比較，膽固醇的總測定值和低密度脂蛋白-膽固醇檢測值增高，高密度脂蛋白-膽固醇降低，差異有統計學意義（P＜0.05），表明暴露組護士處于腹部傳統手術間手術煙霧使血脂發生改變。有研究［22］報道，膽固醇尤其是低密度與高密度的脂蛋白膽固醇含量發生改變與動脈粥樣硬化發生進展密切相關，甚至會引起冠心病的發生率增高［23］，表明長期遭受手術煙霧侵害的暴露組護士發生動脈粥樣硬化和冠心病的危險性較高。此外，嚴超等［24］研究顯示，PM2.5可促使非酒精性脂肪肝的發生和發展，手術煙霧含有的PM2.5可以直接損傷肝臟［24-25］。本研究結果顯示，手術室護士的谷丙轉氨酶和總膽紅素高于對照組，并且腹部傳統手術間護士的谷丙轉氨酶更高。

手術室規培護士的健康受到手術室煙霧的影響，且腹部傳統手術產生的手術煙霧更嚴重，腹部腔鏡手術由于創傷小，產生手術煙霧較少，對健康影響稍輕，但手術煙霧對其健康影響是不容忽視的。監測工作環境中不同手術種類產生的手術煙霧顆粒水平是十分必要的，可根據檢測出的PM2.5值，對不同手術類別產生的煙霧進行分級，并討論制定相應的措施進行預防；而針對這些情況設計選用合理的排煙裝置也是十分必要的［26］。另外，還需要提高手術室規培護士對手術煙霧危害的認識，提高職業防護能力，遠離手術煙霧污染的危害，并鼓勵其參與制定預防手術煙霧產生的措施［27-28］。手術室規培護士定期進行體檢，篩查疾病，發現潛在威脅進行早期處理，可列入護理工作職業暴露的項目，可作為手術室中除放射源暴露以外重點篩查追蹤項目。有研究[22]提出，消除手術煙霧危害，改善手術室環境，創建無煙手術室非常必要，可消除手術煙霧對手術室環境的污染及對手術工作人員健康的危害。由于本研究只涉及兩家三級甲等醫院手術室，樣本量較小，下一步需做多中心調研，對手術室規培護士進行長期健康監護隨訪。

作者：程艷1；湯華軍2 單位：1.西南醫科大學附屬醫院，2.西南醫科大學