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一、時間概念與綠色通道

嚴重創傷對病人受傷部位以及其他臟器系統的“遠達效應”所造成的強烈的有害刺激所引起的全身病理生理反應已被越來越多的臨床醫師所認識和重視。正是因為這一系列的變化,嚴重創傷病人后期并發癥的救治十分困難,因此,人們對嚴重創傷病人的救治重點越來越多地關注其初期階段。從“黃金一小時”到“白金10分鐘”概念的推出,便足以見得人們對嚴重創傷病人早期救治重視的迫切愿望。

防微杜漸,防患以未然,通過有效的、積極的、及時的早期處理,盡可能早地遏止和逆轉嚴重創傷對機體造成的病理生理反應是早期救治的基本目的。在美國,其外科學院的高級創傷生命支持(ATLS,advancedtraumalifesupport)課程時對所有參與創傷救治人員(尤其是在創傷病人院前救治到收治入院后最初幾個小時內與病人有關聯的任何醫師)進行訓練的基礎程序。該訓練課程包括從救治最初時間開始的診斷方法,鑒別診斷和維持生命體征的各項診療措施,其中將救護人員對“黃金小時”含義的理解特別作為最重要的訓練內容之一,以強化救護人員“快字當頭”的責任意識。國內創傷救治人員的培訓應當很好地加以借鑒,通過個體與團隊的培訓以及各個救治程序和環節的磨合,使救護人員真正理解和樹立“黃金”或“白金”意識,以便使嚴重創傷病人的救治“綠色通道”得以真正建立并行之有效。

從許多臨床搶救實例的經驗或教訓來看,這的確是一個觀念和意識的問題,而并非僅僅是醫療條件的問題。

加強對創傷救治人員培訓的目的除了上述爭分奪秒的時間觀念外,還在于通過簡明扼要的規范診療和救治程序,使早期參加救治的人員在最短的時間內對病人進行最有效的評估和檢查,以最大程度地降低創傷病人的漏診率。要做到這一點,各創傷救治中心應當制定適合于自己的并且能有效落實的救治流程和人員培訓方案。有許多很好的建議或措施值得推廣,例如在接收創傷傷員較多的醫療機構,為了能更迅速對傷員實施救治,必須常規準備至少一個能夠在任何時候開放并利用的手術間,以及相關救治設施(如帶有加壓裝置的充填好沖洗液的壓力傳感器、加溫液體等)和救治人員。

在ATLS訓練程序中列出的“優先救治措施”以英文詞匯ABCDE冠名排序,即:A、氣道處理(airway);B、呼吸管理(breathing);C、循環支持(circulation);D、制動(disability);E、曝光(X線照片)(exposure)。類似這樣便于記憶和實施的救治措施在發達國家的臨床診療指南中十分常見,我們有必要迅速予以借鑒和完善,以確保創傷病人救治的“綠色通道”能真正暢通。

創傷救治對醫療機構具有獨特的挑戰性,因為它需要大量的重癥治療資源,尤其是對伴有多個臟器系統或部位的嚴重創傷,對醫院整體救治能力和人員協調配合能力及專業水平、醫療設施與條件均是極好的綜合考驗。

二、氣道處理

氣道處理是創傷病人早期系列“優先救治措施”之一。之所以將其作為一個專門問題列出的原因是在許多實踐中對它的處理未引起足夠的重視而延誤救治或顯著影響著救治質量。

創傷病人救治中,除了頭顱、頜面、頸、胸等部位創傷對氣道所產生的直接影響外,其他部位的創傷病人也經常面臨氣道的通暢與開放,以及呼吸機的及時且正確應用等問題。氣道處理的基本目標應重點圍繞三個要點:1)確保呼吸道通暢;2)確保病人足夠的氧合;3)確保及時的呼吸機支持。呼吸道障礙所致的缺氧對生命的威脅十分迅速,可在極短的時間內導致病人永久性腦損傷甚至死亡;但是,如果能及時發現、及時而且正確處理則也能在極短時間內迅速使病人轉危為安。

正是這種至關重要的地位,氣道處理才經常被列為創傷病人救治中維持生命體征所需要解決的首要問題。在實際工作中應注意以下幾點:

1、救治器材的常備。不論是在急診科,還是在手術室或者病房,在氣道管理方面的實施標準應當采用同樣的原則。在任何可能發生緊急插管的地方,都應當具備必要的設備和器材(包括氧氣、帶活瓣的呼吸囊和面罩、機械通氣機、吸引器、各種型號與規格的喉鏡片和氣管導管、以及處理困難插管的各種器具)。呼氣末CO2濃度的監測在呼吸管理方面具有許多優點,應盡可能配備。

2、人員培訓。在發生緊急氣管插管可能性較大的場所,例如院前救護車、急診科、危重病人集中的病區,應當有計劃地安排人員到麻醉科輪訓,掌握氣道管理的急救技術,并確保當班醫護人員中具備訓練有素者以備應急。至少在面臨通氣障礙的病人時,能夠及早且正確使用面罩-呼吸囊給予支持。以往那種依賴臨時呼叫麻醉科醫師前往增援的救治方法對創傷病人的救治極不適宜或者說基本徒勞,對于及時有效的救治弊多利少。

氣道管理通常表現為十分緊急,要求現場醫護人員能夠依靠自己力量近早給予正確處理,要達到這樣的目標,需要平時定期接受培訓并爭取機會進行實踐,不斷積累經驗。應當克服不必要的畏難和顧慮、乃至責任的推委情緒,積極采取有效救治措施。

3、創造良好的氣管插管條件。在保持病人清醒的情況下實行氣管插管操作被很多人認為是一種“安全”的做法,其實并不然。這種情況可能由于病人的不配合而增加氣道損傷、疼痛、誤吸、高血壓、喉痙攣、掙扎躁動而消耗更多氧儲備等風險。適當應用鎮靜藥或麻醉藥、肌松藥能使首次接近病人氣道時的插管條件變的更好,尤其是對于已經出現缺氧、誤吸的病人,或者人員較少等情況時更為有利。實際上,在監護和設備條件完善的情況下,手術室外藥物輔助的氣管插管的成功率并不低于手術室內的緊急插管。

由于創傷病人氧消耗的增加所造成氣管插管期間可能存在的缺氧風險,應當事先進行氧合,從而避免由于氣管內插管延遲操作所致的缺氧現象。

值得強調,所謂“良好的操作條件”還應包括輔助人員(2-3名以上)的協助,分別負責1)給病人通氣、面罩給氧及插管操作;2)壓迫環狀軟骨,防范返流和誤吸,同時確保頸椎的穩定;3)給予麻醉藥物,協助吸痰、約束病人等。在考慮氣管插管可能不順利的情況下,任何醫師不宜單獨行動,應當積極尋求助手;必要時應當盡早通知能夠迅速熟練實施環甲膜切開術的醫師立即到場(即使是手術切開氣道尚不急需或最終未予進行),在困難插管期間,現場是否具有經驗的助手極為關鍵。

4、插管難度的評估與困難處理。在氣道處理方面,對于困難氣道的判斷與評估十分重要。從最初接觸到創傷病人時,就應給予初步的判斷和準備。救治人員對于氣道處理中的幾個基本概念應有所了解,例如:1)通氣困難:指在進行面罩加壓時不能給予病人足夠氧合或導致缺氧窒息的緊急情況。主要原因是多種原因所致的呼吸道不通暢。2)困難插管:指經過正規訓練的醫師使用常規喉鏡正確地進行氣管插管時,經三次嘗試仍不能完成的現象。包括兩種情況,即非急癥氣道和急癥氣道。前者主要因為口咽局部解剖因素、或操作者經驗不足而使聲門顯露困難而不能順利實施插管操作,但仍能維持自主呼吸或通過面罩給病人實施輔助通氣;急癥氣道則是指既有插管困難,又有通氣困難并存的緊急狀況。這種在沒有自主呼吸的情況下,經過正規訓練的醫師對病人既不能進行良好的面罩通氣,又無法完成氣管插管的危急情形,被稱為“困難氣道”(DifficultAirway),是圍術期呼吸管理中最危險的緊急情況。

有些利于解決困難插管的設備、器材應當具備并能確保隨時可用。這些特殊設備、器材的正確利用主要取決于使用者以往的經驗以及平時培訓情況。

困難氣道的處理措施通常包括以下各項:

1)面罩通氣

2)普通喉鏡

3)McCoy喉鏡

4)纖維光導支氣管鏡

5)導管引導器

6)彈性塑料探條(gumelasticbougie),即插管管芯

7)彎頭氣管導管(parker導管)

8)逆行插管

9)喉罩(laryngealmaskairway,LMA)

10)氣管-食管聯合導管(esophagealCombitube)

11)環甲膜穿刺噴射通氣(Transtrachealjetventilation)

12)手術建立氣道

5、氣管導管插入途徑。一般來說,在緊急情況時,經口插管優于經鼻插管,因為在伴有顱底骨和篩板骨折的病人中經鼻腔的器械操作可能存在直接損傷腦組織的危險。盡管許多醫師認為經鼻插管有利于長期通氣支持的病人的口腔護理,但是更重要的在于,經鼻腔插管對于使用機械通氣超過24小時的病人有可能存在引發鼻竇炎的危險。而且經鼻插管常選用直徑較小的導管對隨后的氣道吸痰和纖維支氣管鏡操作將帶來困難。如果因某些特殊情況或手術所需,經鼻腔插管途徑可以選用。但建議一旦病人情況穩定后,最好經口腔更換內徑較大的氣管導管。

三、延遲性液體復蘇與創傷控制外科概念

創傷后早期機體可依靠自身的代償機制進行容量的調節,并且能持續幾小時甚至幾天。早期容量治療的要點在于:1)恢復正常的循環血容量;2)恢復正常的血管張力;3)恢復正常的組織灌流。

1、積極的還是延遲的液體治療。

由于出血、缺血細胞的攝取、向組織間隙滲漏等因素的作用,血管內血容量減少,顯然,液體補充是早期復蘇的基礎。以往多主張給快速輸入2L加溫的等張晶體以達到恢復正常血壓和尿量的目的,但這種方法近十多年來受到質疑。人們已經注意到對一個正在活動性出血的病人快速輸液會收到相反效果。紅細胞的稀釋將使其攜氧能力下降,同時由于大量液體的輸入會導致體溫過低和凝血障礙,積極的液體補充的結果往往是短暫地升高血壓,緊接著會增加出血量,再一次造成低血壓,接下來會需要補充更多的液體。這種惡性循環是液體復蘇治療的棘手問題,需要救治人員認真權衡如何去避免持續低灌注所帶來的風險。

創傷救治早期液體復蘇應當認真區分為兩個階段加以考慮:1)早期。即活動性出血尚未控制之前;2)后期。從所有的出血被控制開始。

早期最主要的目的是盡快明確診斷或出血原因與部位的同時維持基本生命體征。病情的診斷應重點集中于最常見的隱蔽出血部位(胸腔、腹腔、腹膜后腔、長骨等),這些部位甚至可能成為失血性休克發生的唯一區域。任何需要緊急進行的診斷性或控制活動性出血的手術操作必須盡快地到達手術室進行,以及時排除發生于這些敏感腔室部位的出血。

后期復蘇的重點則在于補充足夠的液體,維持足夠的攜氧能力。

大量實驗室資料表明限制液體的應用對活動性出血的動物有益。關于在創傷病人中采取維持一定程度低血壓的復蘇方法的較早的前瞻性研究是1994年由Backill等發表的。該研究將穿通性軀干創傷病人隨機分到兩個治療組:即標準常規治療組(在院前救治期間輸入2L晶體液)和延遲復蘇組(到達手術室之前不給予輸液)。該研究共觀察了598例病人,從受傷到達急診室的平均救治與轉運時間為30min,到達手術室之前平均為50min。限制輸液組在此期間平均輸入液體約800ml。立即復蘇組在同樣的時間內平均輸入晶體溶液2500ml以及130ml血液。兩組病人到達手術室時的血壓基本相似,未復蘇組能達到自主止血,所接受的輸液量少于立即復蘇組,但無統計學差別。延遲復蘇組痊愈出院率明顯改善并高于立即復蘇組(70%與62%,P=.04)。洛杉磯醫學中心1996年的一項關于創傷的回顧性報告支持上述結果。病人都是由私人交通工具送到醫院,未進行過院前復蘇,其預后明顯好于那些由相關醫療救治機構運送來的病人,即使是受傷程度極為嚴重的病人也是如此。一項來自出血性創傷病人中對預后情況的回顧性調查也表明,病人在最初的復蘇期間通過商用快速輸液系統(RIS)接受液體治療的存活率僅為56.8%,對照組為71.2%(P<0.001)。

目前認為,低血壓能使機體自行解決出血問題。一旦達到止血,在不需要外源性的液體補充情況下血壓可得到逐漸提升。目前尚無依據證明MOSF是由于復蘇延遲的作用所致。早期液體復蘇的理想目標應達到這么一種生理學狀況:即對活動性出血的病人補充液體時,在偏多則增加出血量,而偏少則引起低灌流的困境之間尋求平衡,逐漸抵達最終目標。

表早期液體復蘇的目標*

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維持收縮壓在80-100mmHg之間

維持血球壓積在25%-30%之間

維持凝血時間和部分凝血活酶時間在正常范圍

維持血小板數>5萬

維持血漿離子Ca在正常范圍

維持中心溫度>35℃

維持氧飽和度

防止血清乳酸增加

防止酸中毒加重

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*對有限的低灌流給予液體補充是力求在合適的血壓與出血量之間的平衡。

2、選擇液體治療開始的時機還是液體種類。

容量治療所用的液體種類大體上分為晶體和膠體兩大類,選擇的基本原則在于補充的容量能夠在有效循環內維持的時間。晶體溶液在血管內外的分布迅速,對于嚴重創傷血容量的維持難以持久;膠體溶液能夠在血循環中維持數小時,有利于生命體征的維持和組織的灌流,但對于其真正的救治價值仍有爭議。高滲鹽水近年來單獨應用的趨勢減少,與羥乙基淀粉或右旋糖酐的合劑相繼問世,對早期血容量的恢復有明顯的改善。最新的臨床研究認為高滲鹽水的濃度4.2%更好于7.5%(霍姆),可以更好地避免臨床應用中出現的高鈉問題。

積極的液體補充所造成的許多風險均與循環血容量的稀釋有關。由于對這一事實的認識以及對獻血安全性的繼續改進,血液制品在出血性休克早期治療中的應用明顯增加。人們已經充分認識到,在嚴重創傷救治中維持適當的血球容積可減少全身性缺血的危險,血漿的早期應用也可避免稀釋性凝血病發生的可能。因此,在經過一段時間的“液體復蘇開始時間比液體種類選擇更重要”的臨床實踐之后,人們又轉而強調“復蘇液體的成分與其輸注速度和應用時機同等重要”的救治觀念。

3、創傷控制外科概念。

在一項接受急診手術治療的嚴重創傷病人的回顧性資料中,以輸血數量為基礎對其短期治療結果進行了評價。141例病人在術前和術中復蘇期接受了20U以上的庫存紅細胞的輸注,輸血單位的數量對生存組(30%)和死亡組(70%)無顯著影響。但是,研究人員注意到有11個變量具有明顯意義:即1)主動脈夾閉以控制血壓,2)正性肌力藥的使用,3)收縮壓低于90mmHg的時間,4)手術時間,5)體溫低于34℃,6)尿量,7)pH值小于7.0,8)氧合指數(Pao2/Fio2)小于150,9)PaCO2高于50mmHg,10)K+高于6mmol/L,11)Ca2+低于2mmol/L。在這些參數中,對于輸血量大于30U以上的病人來說,前三項是致命性的。總的失血量和輸血量并不如休克的深度和持續時間重要。

近年來人們從對這些影響因素的密切關注中逐漸形成了創傷控制手術(damagecontrolsurgery)的概念,其尤其強調對活動性出血的迅速控制,以及早期手術過程的準確性、快速性。

4、血液制品的合理應用。

1)庫存紅細胞(PRBCS)是治療出血性休克的主力軍。一個單位PRBCS平均血球容積為60%—70%,具有良好的攜氧量以及與任何膠體溶液一樣的血容量擴充作用。可通過晶體溶液的預混合進行輸注,既可減低血液的粘滯性又可使輸血速度加快。2)血漿的應用對于出血性休克復蘇期間發生的凝血功能障礙的治療具有適應證。血漿也是一種良好的容量擴增劑,但仍然也有攜帶傳染性疾病的危險,并且也需要加溫輸注。輸注1-4UPRBCS的病人通常不必輸血漿,大多數的病人有足夠的凝血因子儲備以補充隨血液丟失的量。已達到大量輸血極限(一個血容量或大約10UPRBCS)的病人通常需要每單位PRBCS補充一個單位血漿。當輸注5U和9UPRBCS時血漿的需要量是不盡相同的。應強調根據創傷救治過程中對凝血指標(PT,INR,PTT,Fib)動態監測結果,及時補充血漿以糾正任何偏離正常的情況,因為這種不正常情況可能急劇下降。對于伴有明顯的大量出血的任何病人,以1:1的比例預防性地輸入血漿和PRBCS是必需的,即使是在確診性實驗結果報告之前。血漿輸注之前需要解凍,可能耽擱它的及時使用,因此應提前準備或申請部分預先解凍的血漿供應以應對緊急需要時快速供應。3)在沒有已知的先天性因子缺乏的情況下,冷沉淀或特殊凝血因子的準備對于稀釋性凝血功能障礙的治療并不是明確適應證。4)血小板的輸注對于已證實血清水平低(<50,000細胞/mm3,高倍視野)的臨床凝血障礙的病人應當考慮。擇期手術病人中凝血障礙的發生通常是血小板缺乏的結果,這一點與創傷病人明顯不同,后者更多地是由于凝血因子的消耗所致。輸入的血小板血清半衰期非常短暫,通常只用于出現明顯凝血障礙的病人。血小板輸注時不應通過濾過器、加溫裝置、或快速輸液裝置等,因為它們將粘附在這些裝置表面,從而減少實際到達血循環中的血小板數量。

5、圍術期低血壓與失血性休克的治療區別。擇期手術病人所發生的輕度低血壓狀況與

急診室所見的失血性休克病人之間有著本質的差異。術中低血壓病人除了與外科手術所致的失血有關外,通常與鎮靜或鎮痛藥等麻醉藥引起的血管擴張或心臟抑制有關;而伴有低血壓的創傷病人則是實際上處于一種強烈的血管收縮狀態,這一點與擇期手術病人術中低血壓的情況正好相反。對創傷病人,應盡量恢復血管容量并提供平穩的麻醉,使病人能從血管收縮狀態平穩地轉變到血管擴張狀態。同時,通過保持血壓稍低于正常血壓的方法以使止血更容易,或減少失血。

四、有創穿刺技術的利弊

前已述及,創傷病人的救治需要利用許多重癥治療資源。嚴重創傷病人病情波動大,變化迅速,需要頻繁地采集血標本(包括動脈血氣分析)以動態監測和對病情進行調控。實際上,最關鍵的有創穿刺技術就是兩項:即一右(頸內靜脈)一左(橈動脈)。1、有利于救治。盡早建立必要的動、靜脈留置通道,既有利于對血流動力學等生命體征的即時和動態監測,快速容量復蘇以及急救藥物的調整,又方便于各種血液標本的采集,減少醫護人員不必要操作,提高工作效率和救治質量,減輕同一部位反復穿刺給病人造成的創傷或痛苦。盡管如同各種診療操作一樣,有創穿刺技術具有一定并發癥,但顯然其利遠大于弊。因此,在不妨礙其他診斷或治療性操作實施的情況下,救治人員應放棄一切顧慮盡可能盡早地常規實施右頸內靜脈穿刺置管(置管類型根據需要可分別采用大流量輸液導管、普通中心靜脈輸液/測壓導管、或Swang-Ganze漂浮導管、帶有起搏功能或測定混合靜脈血氧飽和度功能的導管等,必要時可行逆行穿刺監測腦組織氧合情況)和左側橈動脈(供直接動脈血壓測定,血氣分析、血液標本采集等)。

除上述監測項目外,床旁測定血栓彈力圖、ACT、凝血指標、Hct、Hb、血糖、電解質等項目十分必要。

2、建立可靠的靜脈通道。創傷病人的救治與容量復蘇密切相關,缺乏靜脈通道,任何種類的液體復蘇都將是不可能的。如何在創傷早期救治過程中盡早建立可靠和有效的靜脈通道,是一個值得認真考慮和對待的重要策略之一。建議在任何創傷病人的初期評估期間至少立即置入2條大口徑留置式導管穿刺針(16G以上),盡量不要使用低流量、易滲漏的金屬“頭皮針”。當對任何病人進行肘前或其他外周部位置管嘗試不成功時,救護人員應當果斷采取中心導管的置入。

中心導管放置的可能部位包括頸內靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈,均有各自優點和潛在危險。一般而言,頸內靜脈通路是大多數麻醉醫師熟悉和首選通道之一。但需要移動頸椎,對于頸部創傷或需要手術處理頸部的病人不推薦選用。股靜脈是比較容易穿刺和快速建立通道的部位,如果病人沒有明顯的骨盆或股骨受傷、或腹腔臟器和血管損傷,可優先選擇。但腹部伴有穿通性創傷的病人不宜選股靜脈,因為通過股靜脈輸注的液體可能加重從損傷的下腔靜脈或髂靜脈的出血。這些病人應首選在隔肌以上建立靜脈通道。