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一、FNH的傳統(tǒng)超聲（US）、CT及MRI表現(xiàn)

（一）CT表現(xiàn)1.典型CT表現(xiàn)：CT平掃病變通常表現(xiàn)為等密度或稍低密度的腫塊，密度均勻，與鄰近肝實(shí)質(zhì)分界清楚。注射對(duì)比劑后行動(dòng)態(tài)CT或螺旋CT多期掃描，動(dòng)脈期腫塊表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化，門脈期強(qiáng)化程度逐漸下降，最終呈較低密度。中央的星狀纖維瘢痕組織，臨床上也稱為瘤巢，動(dòng)脈期不強(qiáng)化，但隨著增強(qiáng)時(shí)間的延長，瘤巢的低密度區(qū)逐漸強(qiáng)化而呈等或高密度，該征象FNH的特征性CT表現(xiàn)，表現(xiàn)典型者甚至可以確診。2.不典型CT表現(xiàn)：（1）無中央瘢痕：一般而言，中央瘢痕的出現(xiàn)有助于FNH的正確診斷，但并非所有病例均可見典型的中央瘢痕。李增榮等[7]回顧性分析23例經(jīng)病理證實(shí)的FNH后發(fā)現(xiàn)，僅14例可見中央瘢痕。有些病例，中央瘢痕可能很小，以至于難以顯示，尤其是對(duì)于直徑較小的病變。劉方穎等[8]報(bào)道腫塊中央瘢痕的顯示率與腫塊大小有關(guān)，腫塊越大顯示率越高。（2）中央瘢痕不強(qiáng)化：中央瘢痕動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT檢查延遲期強(qiáng)化是FNH比較具有特征性的征象。少數(shù)病例中心瘢痕在CT增強(qiáng)掃描時(shí)未見強(qiáng)化，這可能與瘢痕中增生血管腔的閉塞有關(guān)[9]。（3）密度不均勻：FNH血供非常豐富，因而病灶內(nèi)很少見到出血和壞死[10]。若腫塊體積較大，則可能因液化壞死而表現(xiàn)為不均勻密度腫塊。（4）脂肪浸潤：FNH脂肪浸潤十分少見，只在少數(shù)文獻(xiàn)中有所報(bào)道[11]。一般認(rèn)為FNH中的脂肪是患者基礎(chǔ)疾病（包括酒精中毒、肥胖、糖尿病、營養(yǎng)不良以及蛋白質(zhì)吸收不良等）所致，即肝臟脂肪變性。（5）假包膜延遲期強(qiáng)化：病理上，F(xiàn)NH無包膜，但部分FNH周圍可見假包膜形成并延遲期線條樣強(qiáng)化。假包膜的形成機(jī)制一般認(rèn)為與腫塊膨脹性生長，周圍正常肝實(shí)質(zhì)受壓有關(guān)。（6）鈣化：一般而言，F(xiàn)NH很少見鈣化，表現(xiàn)不典型者亦可見病灶中心或周邊出現(xiàn)鈣化[12]。（7）供血?jiǎng)用}與引流靜脈：有些病灶可顯示供血?jiǎng)用}，位于病灶中心或周邊，粗大而扭曲。

（二）MRI表現(xiàn)Mattison等[13]認(rèn)為典型FNH的MRI表現(xiàn)具有如下3個(gè)特征：（1）腫塊在T1WI及T2WI上均表現(xiàn)為等信號(hào)；（2）中央瘢痕在T2WI上為高信號(hào)；（3）除中央瘢痕外，病灶其余部分信號(hào)均勻一致。但符合上述特征的FNH比例不高，有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道約為9%～50%[14]。FNH的常規(guī)增強(qiáng)MRI表現(xiàn)與CT相似。值得一提的是，中央瘢痕并非FNH的特異性征象，中央瘢痕也可見于血管瘤、纖維板層肝細(xì)胞癌、膽管細(xì)胞癌、肝腺瘤、肝細(xì)胞性肝癌、富血管性肝轉(zhuǎn)移瘤和Budd-Chiari綜合征（或其他血管病變）中的再生結(jié)節(jié)[15]。

二、FNH的影像研究進(jìn)展

（一）超聲造影（contrastenhancedultrasound，CEUS）傳統(tǒng)US檢查因其無放射性、價(jià)格低廉、檢查方便、適用性廣等優(yōu)點(diǎn)已成為肝臟疾病首選影像檢查技術(shù)，但US和CFDI檢查對(duì)肝臟局灶性病變定性診斷的敏感性及特異性較低，仍沒有達(dá)到增強(qiáng)CT或MRI的水平。CEUS是一種通過注入對(duì)比劑將微細(xì)血管特別是腫瘤血管動(dòng)態(tài)和清晰地顯示出來的新型技術(shù)。在US檢查的基礎(chǔ)上，經(jīng)外周靜脈注射對(duì)比劑，增強(qiáng)人體的血流信號(hào)，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地觀察組織的微血管灌注信息，以提高病變的檢出率并對(duì)病變的良惡性的進(jìn)行鑒別。國內(nèi)外許多報(bào)道已經(jīng)證明CEUS對(duì)肝臟局灶性病變的鑒別診斷能力甚至已經(jīng)達(dá)到了與增強(qiáng)CT/MRI相媲美的程度[16-17]。對(duì)于較小的病變（＜3.5cm）其敏感性、特異性亦分別高達(dá)93%、100%[17]。如今，在許多醫(yī)學(xué)中心，CEUS已和增強(qiáng)CT、MRI一起列入肝臟的三種常規(guī)影像檢查方法。

（二）超聲彈性成像（ultrasonicelastography，UE）生物組織的彈性模量（硬度）依賴于其分子組成以及相應(yīng)的微觀組織結(jié)構(gòu)，與其生物學(xué)特性緊密相關(guān)，病變組織和正常組織往往存在彈性模量（硬度）的差異，UE正是利用這一原理從而無創(chuàng)地提供組織彈性這一基本力學(xué)屬性的全新技術(shù)。許多肝臟疾病，尤其是肝纖維化和肝臟腫瘤均可導(dǎo)致肝臟組織硬度的變化，UE技術(shù)使檢測肝組織的彈性變化成為可能。自2003年[18]首次用于肝臟疾病的診斷以來，其臨床價(jià)值逐漸體現(xiàn)。目前，UE技術(shù)研究主要集中在乳腺、前列腺和甲狀腺等方面，而肝臟局灶性病變診斷方面的研究尚少。Ronot等[19]報(bào)道UE有助于鑒別診斷FNH和肝腺瘤，國內(nèi)尚未見類似報(bào)道。

（三）能譜CT傳統(tǒng)CT檢查主要依靠病變的形態(tài)、密度、增強(qiáng)后強(qiáng)化方式等影像特征對(duì)病灶進(jìn)行診斷和鑒別診斷，多為定性研究，很少進(jìn)行定量分析[20]。能譜CT是近年來開發(fā)的一項(xiàng)新技術(shù)，與傳統(tǒng)CT相比較，它能提供40～140keV連續(xù)能量的圖像，優(yōu)化肝臟與病灶間的對(duì)比度，突破了傳統(tǒng)CT采用的單參數(shù)和混合能量成像模式[21-22]，能更清楚地顯示微小病灶，對(duì)疾病的診斷及鑒別診斷幫助更大。單能量圖像還能夠有效規(guī)避射線硬化偽影，從而獲得更準(zhǔn)確的CT值。能譜成像不僅能夠觀察人體解剖的形態(tài)學(xué)信息，還能夠通過綜合混合能量圖像、單能量圖像、碘基圖、水基圖和鈣基圖等物質(zhì)分離圖像，對(duì)病變進(jìn)行定量定性分析，了解其組織病理信息[23]，從而為疾病的診斷及鑒別診斷提供新的思路。目前，國內(nèi)外有關(guān)能譜CT對(duì)FNH的研究報(bào)道尚少，郁義星等[24]回顧性分析16例FNH后認(rèn)為，CT能譜成像對(duì)肝癌和FNH的檢出和鑒別診斷有較大價(jià)值，能提高FNH的診斷準(zhǔn)確性，國外尚未見能譜CT診斷FNH的相關(guān)研究報(bào)道。

（四）MRI肝特異性顯像MRI是診斷肝臟疾病的重要檢查方法。雖然MRI具有軟組織分辨率高、無輻射、多參數(shù)、多序列成像等優(yōu)點(diǎn)，但目前MRI對(duì)FNH的診斷仍然主要集中在對(duì)比增強(qiáng)磁共振檢查，表現(xiàn)典型者甚至可以確診。釓-噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA）是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的MRI對(duì)比劑，屬非特異性細(xì)胞外間隙對(duì)比劑，其優(yōu)點(diǎn)是反映腫瘤的血供特點(diǎn)，能有效地提高M(jìn)RI的診斷水平。但也存在著分布無特異性，進(jìn)入血液循環(huán)后迅速分布于細(xì)胞外間隙，然后很快經(jīng)腎臟排泄的缺點(diǎn)。釓塞酸二鈉（Gd-EOB-DTPA，商品名普美顯）是一種在Gd-DTPA基礎(chǔ)上通過添加脂溶性乙氧基苯甲基（EOB）而形成的新型肝膽特異性對(duì)比劑，除具有非特異性細(xì)胞外對(duì)比劑和肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑的雙重性質(zhì)外，還具有經(jīng)膽道和腎臟排泄（各占50%）的特征。在了解肝細(xì)胞功能狀態(tài)的同時(shí)，對(duì)顯示肝內(nèi)外膽道系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)與通暢情況等也可提供豐富的信息。Gd-EOB-DTPA肝臟MRI增強(qiáng)掃描包括平掃、動(dòng)脈期、門脈期、延遲期以及肝細(xì)胞特異期（肝實(shí)質(zhì)期）。早期動(dòng)態(tài)掃描的基本原則與Gd螯合物類非特異性對(duì)比劑相同，通常情況下，肝細(xì)胞特異期于注射后20min掃描肝實(shí)質(zhì)可達(dá)到最大強(qiáng)化。Gd-EOB-DTPA肝臟MRI增強(qiáng)動(dòng)態(tài)期的強(qiáng)化特點(diǎn)與Gd-DTPA類似，即動(dòng)脈期病灶明顯強(qiáng)化呈高信號(hào)，門脈期或延遲期呈等或稍低信號(hào)。在肝細(xì)胞特異期，由于FNH仍具有肝細(xì)胞的功能，可攝取Gd-EOB-DTPA，所以表現(xiàn)為高信號(hào)或等信號(hào)，中央瘢痕由于沒有肝細(xì)胞，不能攝取Gd-EOB-DTPA而表現(xiàn)為低信號(hào)。除此之外，F(xiàn)NH膽管功能發(fā)育異常，不能與周圍正常膽管樹相通，影響了對(duì)比劑的膽管排泄，從而使病灶強(qiáng)化可持續(xù)4h以上。國內(nèi)外學(xué)者的相關(guān)研究均報(bào)道了采用Gd-EOB-DTPA行MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)FNH的診斷有較高價(jià)值，有望成為FNH的首選檢查方法。

三、治療及進(jìn)展

一般認(rèn)為，對(duì)于影像學(xué)表現(xiàn)典型或經(jīng)病理學(xué)檢查確診的無癥狀FNH患者，可定期隨診復(fù)查、無需干預(yù)治療。對(duì)于結(jié)節(jié)直徑＞5cm、有壓迫癥狀、性質(zhì)未明，不能排除肝細(xì)胞癌（HCC）、肝腺瘤或病灶有明確增長趨勢者可以考慮外科手術(shù)切除術(shù)或腹腔鏡下切除術(shù)是治療。血管異常是FNH的主要病因，大多數(shù)FNH由肝動(dòng)脈供血，據(jù)此可認(rèn)為：閉塞這些異常的血管可獲得治療或控制FNH的效果。國內(nèi)閻潔羽等采用碘油-博來霉素乳劑和聚乙烯醇微球（PVA）超選擇性栓塞肝動(dòng)脈（TAE）成功治療FNH患者21例。國外學(xué)者的個(gè)案報(bào)道也證實(shí)了TAE治療FNH的可行性和安全性。TAE治療FNH的指征為：病灶有增長趨勢、有壓迫等相關(guān)癥狀、不宜實(shí)施外科切除者，或有外科治療指征、但患者拒絕接受外科治療者。近年來，隨著技術(shù)的迅速發(fā)展，經(jīng)皮射頻消融術(shù)在肝臟良惡性腫瘤的治療中得到了廣泛運(yùn)用。在各種影像設(shè)備（CT、US等）的導(dǎo)向下，頻率為460Hz的射頻波可以使組織產(chǎn)生等離子振蕩，震蕩的離子之間相互碰撞產(chǎn)生的熱量可使局部溫度達(dá)到80～100℃，在快速殺死局部腫瘤細(xì)胞的同時(shí)可使腫瘤周圍血管凝固并形成一個(gè)反應(yīng)帶，有利于防止腫瘤轉(zhuǎn)移。射頻消融治療FNH具有微創(chuàng)、安全、可靠、患者恢復(fù)快、療效好等優(yōu)點(diǎn)，是對(duì)FNH外科手術(shù)治療的有力補(bǔ)充。國內(nèi)劉俊等采用US引導(dǎo)下射頻消融治療FNH18例，取得了良好的療效。國外尚無此類報(bào)道。

四、結(jié)語

隨著各種影像檢查技術(shù)的發(fā)展，F(xiàn)NH的診斷準(zhǔn)確率已經(jīng)得到了明顯的提高。雖然如此，F(xiàn)NH的診斷仍各有其局限性，鑒別診斷仍然非常重要，尤其是與肝內(nèi)其他良惡性病變的鑒別，綜合運(yùn)用各種影像檢查方法有利于提高病變的診斷準(zhǔn)確率。對(duì)于診斷困難的病變，US或CT引導(dǎo)下穿刺活檢往往難以避免。隨著研究的深入，人們對(duì)FNH的治療已經(jīng)有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，相信隨著技術(shù)的發(fā)展，F(xiàn)NH的治療有效率將會(huì)進(jìn)一步提高。

作者：嚴(yán)高武王金良張川孫清泉楊漢豐單位：川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科醫(yī)學(xué)影像學(xué)四川省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室