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［摘要］為探討腧穴定位問題，檢索PubMed2010年1月1日至2017年10月27日采用真、假針刺對照治療腰痛的綜述和臨床研究，得到6篇綜述和12篇采用假針刺對照的隨機對照試驗。在8篇采用進皮假針刺設計的隨機對照試驗中，有6篇采用標準腧穴方案，真、假針刺療效差異無統計學意義；有2篇采用個體化治療，針刺捻轉得氣或采用觸診定位阿是穴，則真假針刺的療效差異有統計學意義，說明進皮假針刺不是安慰治療；動態腧穴定位和標準腧穴定位針刺對腰痛都有鎮痛作用，動態腧穴定位可能效果更好。

［關鍵詞］針刺；腰痛；激痛點；壓痛點；腧穴；標準腧穴；動態腧穴

《黃帝內經》與后世在腧穴理念、定位上的不一致，當前難以個人學識進行評斷。針刺治療腰痛的循證醫學研究較多，這些研究的真針刺設計有兩種，一種是標準腧穴定位方案，即按照固定的標準穴位進行針刺，另一種是動態腧穴定位方案［1-2］，即采用觸診方式尋找激痛點、壓痛點進行針刺，針刺部位因病情不同而改變。假針刺則按照針具是否刺進表皮，分為進皮和不進皮兩種。標準腧穴定位有1990年版《經穴部位》（GB12346-90）和2006年版《腧穴名稱與定位》（GB/T12346-2006），被廣泛用于針灸教材、教學和臨床，但與《黃帝內經》的腧穴定位有很大的差別［3-4］。近年來，國際上出現一些采用標準腧穴定位方案，同時采用非穴位進皮針刺作為安慰對照的臨床研究，很多結果是真針刺組與安慰對照組差異無統計學意義［5-9］，令人對標準腧穴的療效產生了疑惑。筆者通過整理針刺治療腰痛的文獻，分析比較針刺動態與標準腧穴的療效，結合《黃帝內經》的腧穴定位理念，進一步提出生理性、病理性腧穴，闡釋動態腧穴定位的重要性。

1針刺治療急慢性腰痛循證醫學研究文獻

因為系統性綜述和Meta分析在循證醫學上證據級別最高，故本文以“腰痛”“真針刺”“假針刺”為關鍵詞，檢索PubMed從2010年1月1日到2017年10月27日針刺治療腰痛的綜述，檢索到40篇。排除以下幾種情況：①與懷孕有關的腰痛；②含有其他部位疼痛；③非針刺治療的腰痛。最終納入6篇［10-15］針刺治療腰痛的綜述，見表1。表1按照時間順序排列了近8年針刺治療腰痛的系統綜述和Meta分析，可以看出針刺治療急慢性腰痛可能有鎮痛的作用。最近美國醫師協會將針刺納入腰痛臨床治療指南，作為急慢性腰痛治療的一線選擇［16］。另外，2篇系統綜述評價了針刺治療腰痛的性價比，都認為針刺治療腰痛性價比高［17-18］。

2假針刺設計對治療急慢性腰痛結論的影響

根據上述綜述的結論，在針刺治療腰痛有效的前提下，筆者搜索了PubMed2000年1月1日到2017年10月27日真假針刺對照治療腰痛的臨床研究，檢索到11篇，見表2。進皮假針刺設計：在8篇［1,5-9,19-20］采用進皮假針刺設計的隨機對照試驗中，有6篇［5-9,19］采用標準腧穴方案，真、假針刺療效差異無統計學意義。這就是說，按照1990年版國家標準《經穴部位》（GB12346-90）進行定位針刺，不用觸診，不隨著病人的病情進行穴位定位個體化調整，與針刺非經穴的效果沒有差異。《黃帝內經》中的經穴，不是固定的點，是立體的區域，具體定位需要隨著病情而調整［3］。比如，《靈樞•本輸》記載：“商陽，大指次指之端也”，是對商陽穴定位的描述，指出商陽在示指的遠端指節。《素問•繆刺論》記載：“邪客于手陽明之絡，令人氣滿胸中，喘息而肢胠，胸中熱。刺手大指次指爪甲上，去端如韭葉”，則描述了一個具體的病例，針刺在爪甲上。按照1990年版國家標準《經穴部位》（GB12346-90）定位，商陽穴顯然不在爪甲。2篇采用個體化治療，針刺捻轉得氣［20］，或采用觸診定位阿是穴［1］，則真假針刺的療效差異有統計學意義。不進皮假針刺設計：采用不進皮假針刺設計的5篇［2,9,19,21-22］臨床研究中，有4篇觀察鎮痛效果，1篇觀察功能改善情況。從觀察鎮痛效果來看，采用標準腧穴、頭皮針、阿是穴、激痛點針刺的4篇臨床研究［2,19,21-22］，真針刺都優于假針刺。這與以進皮針刺作為假針刺設計所產生的陰性結果形成鮮明對比，提示進皮針刺并不完全是安慰效果，可能包含一定的治療作用。在腧穴旁邊淺刺作為假針刺［5-9］，若按照腧穴是一個立體區域的理念，假針刺的部位可能與真針刺的部位是同一個腧穴，從而導致兩者療效沒有顯著差異的結果。觸診對于針刺治療腰痛的重要性：在采用觸診的2篇研究［2,22］中，都顯示差異具有統計學意義，提示觸診對針刺治療具有重要意義，與《靈樞•經筋》中“以痛為腧”的理念是吻合的。不用觸診、通過同身寸定位的標準腧穴定位方法值得反思。

3腧穴的含義

《素問•氣穴論》記載：“凡三百六十五穴，針之所由行也。”《靈樞•官針》記載：“凡刺有五，以應五臟，一曰半刺……以取皮氣，此肺之應也。二曰豹文刺……中脈為故，以取經絡之血者，此心之應也。三曰關刺……以取筋痹，慎無出血，此肝之應也；或曰淵刺；一曰豈刺……針于分肉之間，以取肌痹，此脾之應也。五曰輸刺……深內之至骨，以取骨痹，此腎之應也。”由此可見，皮、脈、筋、肉、骨五體是針刺的部位。“節”是腧穴功能的機制。《靈樞•九針十二原》記載：“所言節者，神氣之所游行出入也，非皮肉筋骨也。”五體是針刺的部位，是構成腧穴的結構基礎，只根據五體固定結構取穴，就是“粗守形”。取穴要根據“神氣”決定，即“上守神”。神氣之出入，就是“節”。總之，腧穴定位既要考慮五體之固定結構，也要考慮神氣出入之動態變化。也就是說，腧穴二形（五體）結合神氣，是形神合一的概念。節之交、會是腧穴的遠端功能聯系的基礎。《靈樞•九針十二原》：“節之交，三百六十五會，知其要者，一言而終，不知其要，流散無窮。”腧穴有形、神，遠端臟腑、組織、器官也有形、神，它們之間的神氣（即“節”）有交會。這樣，腧穴就因為神氣的交會而產生遠端功能聯系。正邪共會是病理性腧穴產生的機制。《靈樞•九針十二原》：“神乎神，客在門”。《靈樞•小針解》：“神客者，正邪共會也”。這兩段話都指正氣與邪氣共會，即正氣與邪氣可以在同一部位。《素問•針解》：“故一針皮、二針肉、三針脈、四針筋、五針骨……除三百六十五節氣”。這就是說，針刺的目的是為了“除三百六十五節氣”。這里所“除”的氣，當然是邪氣。總之，腧穴可以有邪氣，即可以是病理性腧穴。根據上述認識，筆者提出生理性、病理性腧穴的概念。生理性腧穴就是正氣出入、沒有邪氣入侵的皮、脈、筋、肉、骨等正常組織，沒有疼痛、壓痛、癢、重、脹、麻木等癥狀，也沒有異常脈搏、痛性結節或條索等體征。病理性腧穴是有正邪相爭的皮、脈、筋、肉、骨等組織，可能有疼痛、怕冷或怕熱、癢、重、脹、麻木等癥狀，體檢有壓痛、異常脈搏、痛性結節或條索等。目前腧穴的標準定位，不考慮病人體質、地域、季節、時辰等具體情況，不區分生理和病理兩種有質的差異的情況，所有的病人都采用相同的定位作為腧穴，是不可取的。綜上所述，無論從《內經》的記載，還是從針刺循證醫學研究的證據來看，腧穴的定位都不是靜止不變的，可能因人、因時、因地、因病不同而動態變化。動態腧穴概念有助于針灸治療更加個體化，從而提高臨床療效。生理性腧穴和病理性腧穴的概念基于腧穴定位的動態性，是從神經學對動態腧穴的進一步闡釋，有助于將傳統的腧穴概念提煉為現代科學的概念，促進針灸臨床與基礎研究之間的溝通與交流。

作者：賴紅 冷三華 楊觀虎 蔣松鶴 林丹紅 李曉東 單位：福建中醫藥大學康復醫學院