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關(guān)鍵詞】支氣管高反應(yīng)性管炎咳嗽慢性病

咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病的常見(jiàn)癥狀。隨著人們生活質(zhì)量的提高，對(duì)咳嗽也越發(fā)關(guān)注，許多慢性咳嗽的疾病也逐漸為人們所認(rèn)識(shí)，諸如咳嗽變異性哮喘(CVA)、鼻后滴流綜合征（PNDS）、癥狀性胃食管反流（GERD）等，都能在早期（<8周）得到診斷和有效治療。筆者回顧性分析2005年312月診治的以劇烈干咳為唯一癥狀、診斷明確、臨床資料完整的病例30例，希望對(duì)以后的診療有所幫助。

1臨床資料

1.1一般資料（1）入選標(biāo)準(zhǔn)：咳嗽為唯一癥狀；干咳，或偶爾咳少許黏痰；病程>8周，反復(fù)經(jīng)驗(yàn)抗感染治療無(wú)效；無(wú)慢性肺部疾病史；胸部體征陰性；X線胸片未見(jiàn)明顯異常；外周血象正常；未服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）類藥物患者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：初診即可明確咳嗽病因的患者；有嚴(yán)重的心、腎等基礎(chǔ)病；有明顯的心理異常傾向或精神疾患史。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：感染后咳嗽（PIC）、變應(yīng)性咳嗽（AC）、CVA、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）參照文獻(xiàn)[1]。慢性阻塞性肺疾病（COPD）參照文獻(xiàn)[2]。支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)全球哮喘的創(chuàng)議2005（GINA）[3]。

1.2方法入選病人經(jīng)8周不規(guī)律治療咳嗽癥狀不緩解。經(jīng)過(guò)仔細(xì)詢問(wèn)病史后，進(jìn)行肺部查體（包括胸廓的檢視、肺部叩診、聽(tīng)診和觸診），X線胸片檢查，支氣管激發(fā)試驗(yàn)或可逆試驗(yàn)；9例病人進(jìn)行了體表點(diǎn)刺法測(cè)過(guò)敏原(SPT)的檢查。經(jīng)治療后，記錄病人認(rèn)為有效的治療方案，比較其最終診斷。

1.2.1可逆試驗(yàn)第一秒用力呼氣容積/用力肺活量（FEV1/FVC%<70%時(shí)，給病人吸入沙丁胺醇（葛蘭素威康公司）0.2mg后15～20min，重測(cè)FEV1與FEV1/FVC%（試驗(yàn)前24h停用支氣管舒張藥物），通氣改善率>15%為陽(yáng)性。

1.2.2激發(fā)試驗(yàn)肺功能FEV1/FVC%>70%時(shí)，行激發(fā)試驗(yàn)判定氣道的敏感程度。將乙酰甲膽堿用生理鹽水配成0.02，0.04，0.08，0.16，0.32mg/mL濃度的溶液。受試前24h停用支氣管舒張藥物。測(cè)定時(shí)，先測(cè)FEV1值，霧化吸入生理鹽水2min，再測(cè)FEV1；如無(wú)明顯降低，則從最低濃度開(kāi)始，霧化吸入上述藥液。采用APS吸入裝置(德國(guó)耶格公司)。每一濃度吸入后2min復(fù)測(cè)FEV1，直至較基礎(chǔ)值降低20%時(shí)終止。0.32mg/mL濃度吸入后，F(xiàn)EV1仍未降低到標(biāo)準(zhǔn)，則判定激發(fā)試驗(yàn)為陰性。

2結(jié)果

2.1入選病例男性9例，女性21例，年齡（41.3±17.8）歲（14～68歲）。最終診斷的病種分布：PIC9例（30%）；CVA2例（6.7%）；感染性支氣管炎6例（20%）；AC10例（33.3%）；EB2例（6.7%）；COPD1例（3.3%）。

2.2診治情況所有病例X線胸片未見(jiàn)異常，肺部查體未見(jiàn)異常。支氣管激發(fā)試驗(yàn)（或可逆試驗(yàn)）3名陽(yáng)性（10%），其中2例診為哮喘。9例患者行SPT，2名出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)。15例（50%）的診斷取決于試驗(yàn)性治療的效果。

30名患者經(jīng)治療咳嗽癥狀均緩解。最終有效的治療方案中，2種以上聯(lián)合用藥26例（86.7%）。其中，使用抗組胺劑25人(83.3%),使用β2受體激動(dòng)劑24人(80%),使用糖皮質(zhì)激素6人(20%),使用抗膽堿能藥物1人(3.3%),使用茶堿1人(3.3%),使用抗生素6人(20%)。

3討論

一般認(rèn)為，慢性咳嗽的病因大致為：CVA和感染后氣道高反應(yīng)（AHR），PNDS，GERD，慢性支氣管炎（CHB）等[4]。本組收集的病例是以干咳為唯一癥狀，稍有刺激，即劇烈咳嗽，難以自解；鼻部和消化道癥狀均未發(fā)現(xiàn)；而且都經(jīng)過(guò)不同時(shí)間的一線抗感染治療，癥狀均未改善。常規(guī)檢查的陽(yáng)性率低，試驗(yàn)性治療是診斷的重要手段。

本組資料顯示，此類咳嗽多見(jiàn)于PIC（9/30例）和AC（10/30例）。咳嗽是外周小氣道收縮，氣流快速通過(guò)大氣道，撞擊聲門的結(jié)果[5]。由于抗生素使用不當(dāng)?shù)仍蛟斐刹≡⑸镂醇皶r(shí)清除，或其他原因使氣道上的咳嗽感受器的敏感度增加，造成咳嗽。激發(fā)或可逆試驗(yàn)陰性，不存在氣道高反應(yīng)；使用抗組胺藥（H1）有效，可能跟降低了咳嗽反射弧中的感受器的敏感度有關(guān)。感染性支氣管炎（6/30例）由抗生素使用不足或選擇不恰當(dāng)造成，在抗生素升級(jí)或加大用量后，癥狀得到緩解。EB（2/30例）和CVA（2/30例）被認(rèn)為是同源疾病[7]，存在氣道炎癥反應(yīng)；由于炎癥范圍和程度的不同，CVA病人氣道中廣泛出現(xiàn)的炎癥反應(yīng)，使LCD4等氣道平滑肌的強(qiáng)收縮劑分泌增多，造成氣道反應(yīng)性增高（AHR）[56]，表現(xiàn)為激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。糖皮質(zhì)激素治療有效，β2受體激動(dòng)劑可快速緩解癥狀。換而言之，氣道的敏感性增加和反應(yīng)性增加是有所不同的，治療上也有差別，特別是糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。在大中型醫(yī)院中使用非常慎重，也不易為患者接受，而在非感染性咳嗽中，干粉吸入的糖皮質(zhì)激素是最為有效的。本組1例患者，有長(zhǎng)期吸煙史，F(xiàn)EV1/FVC%<70%，首次發(fā)病，咳嗽遷延不愈，CT提示慢性支氣管炎表現(xiàn)，盡管可逆試驗(yàn)陽(yáng)性，根據(jù)新的GOLD診斷標(biāo)準(zhǔn)，診為COPD，正規(guī)治療有效。福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)2007年3月第41卷第2期耿銘:慢性頑固性干咳的臨床分析

筆者認(rèn)為，慢性咳嗽雖然不一定是危及生命的疾病，如果診斷及時(shí)、準(zhǔn)確，治療正確、到位，同樣能有效提高人們的生活質(zhì)量，并能避免大量的人力、物力、財(cái)力資源的浪費(fèi)。