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腹內壓(IAP)≥10mmHg稱為腹內高壓(IAH)。由于持續腹內壓增高可影響內臟血流及器官功能導致呼吸、血液動力學參數及腎功能改變,表現為心、肺、腎等器官功能不全,稱為腹腔間隙綜合征(ACS)[1]。

ACS在外科危重病狀態下已逐漸引起重視,越來越多臨床醫生也在關注ACS的相關研究和報道。

下面就我院2004年6月~2006年6月腹部嚴重創傷68例,其中致腹腔間隙綜合征21例,分析其診斷及治療方法,報告如下。

資料與方法

臨床資料:本組68例,男43例,女25例;年齡32~56歲,平均42.5歲。致傷原因:車禍傷39例,高處墜落傷14例,刀刺傷9例,壓軋傷6例。其中脾破裂15例,肝破裂12例,胰十二指腸損傷18例,腎臟損傷8例,胃腸道及系膜損傷6例,胸腹聯合傷9例;其中合并四肢骨折5例,膈肌損傷4例。創傷嚴重程度評分(ISS)[2]在16~63之間,平均為35±19,均屬嚴重腹部創傷。此外,有21例患者B超或CT檢查可見膈肌上升、腹水等征象,腹內壓≥25mmHg。

診治方法:嚴重腹部創傷入院后給予生命支持,依靠癥狀體征及X線、B超、CT、血液檢查等診斷原發創傷的位置和類型;另外常規監測腹內壓,結合患者的癥狀體征及早診斷ACS。本組68例中有21例患者出現ACS。

在發現ACS后立即行剖腹探查及減壓治療。本組21例合并ACS患者中,開腹行脾切除3例,肝修補2例,左腎切除1例,胃腸道修補2例,結腸造瘺2例,十二指腸修補減壓2例,膈肌修補1例;腹腔鏡探查及減壓術8例。

結果

本組68例嚴重腹部創傷中,致腹腔間隙綜合征21例,其中治愈16例(76.2%),死亡5例(23.8%),術后發生腹腔膿腫2例,肺部感染3例,腸梗阻1例,胰瘺1例。死亡原因:創傷失血性休克2例,多器官功能衰竭(MOF)3例。

討論

嚴重腹部創傷致ACS的原因。因為腹腔內容物相對不可壓縮,且局限于腹腔固定的間隙,腹膜后及腹腔內容物體積的輕微增加就會導致IAH,IAH可影響腹內各臟器及心血管系統的改變,當腹腔內壓≥20mmHg時,這些生理紊亂更有臨床意義,以致引起ACS[3];嚴重腹部創傷導致IAH的主要因素是出血,腹部創傷休克的復蘇,內臟血管滲漏、缺血再灌注,大量輸入晶體溶液,血管活性物質釋放及氧自由基等綜合作用導致臟器水腫,細胞外液增加,病人血管通透性增加及內臟器官水腫導致腹腔內壓不斷升高,從而發生ACS。

嚴重腹部創傷致ACS的診斷。①創傷的部位及嚴重程度判斷:患者入院后在給予生命支持的基礎上,應迅速對創傷的部位及嚴重程度作出判斷。創傷的部位可根據患者的癥狀體征及CT、X線、B超等輔助檢查進行判斷;創傷的嚴重程度可根據創傷嚴重程度評分(ISS)表進行評估,以便制訂及時有效的救護措施。②腹腔內壓力的測量:IAP是診斷ACS的基礎,因此應正確地測量IAP。腹腔插管或腹腔鏡檢查可以直接測定腹內壓,但這是有創傷的,有誘發感染的危險,不適合危重患者。

本組68例患者,用間接方法可測定腹內壓,即經膀胱內途徑測定腹內壓的方法。因為膀胱是一個腹腔內結構,膀胱壁順應性良好,沖入50~100ml液體可使膀胱成為一個被動蓄水池,膀胱內壓力變化可以反映腹內壓的變化[4]。

具體操作是:用ICU常用的動、靜脈設備測定膀胱內壓,連接管、三通管、監護儀、注射器及沖洗液的連接方法也和動、靜脈測壓一樣,只是患者一端連接尿管而不是動、靜脈,沖洗液用生理鹽水而不是肝素鹽水;壓力傳感器零點時以恥骨聯合平面為參照點;用注射器抽取50ml沖洗液注入膀胱后,將三通轉向以保證在膀胱和壓力傳感器之間有連續的液柱存在,壓力平穩后,患者的膀胱壓力便顯示在監護儀上。③ACS的診斷:ACS的診斷主要依靠臨床癥狀、體征和IAP的客觀測定。

出現以下問題時應考慮ACS:①腹部緊張。②在沒有血容量不足的情況下出現心肺功能不全。③少尿或無尿。④腹內壓≥25mmHg。

盡管多年來醫學界早已認識到腹內高壓的危重,但將其作為一個嚴重的臨床問題來看待還是近幾年的事。嚴重腹部創傷致急性腹內壓升高會引起多種生理紊亂,肺、心血管、腎臟、胃腸道和神經系障礙都有報道。

腹內高壓伴多臟器功能障礙即為腹腔間隙綜合征。該綜合征死亡率極高,進行腹腔減壓術是目前惟一有效的治療方法,對嚴重腹部創傷的患者應規監測腹內壓,可及時預防及診斷腹腔間隙綜合征,減少并發癥,提高治愈率。新晨

參考文獻

1聶蘭軍.腹腔間隙綜合征.臨床外科雜志,2004,12(1):57~58

2李思齊,湯曼力,高偉,等.ATS-ISS法在評估多發傷病情及預后中的作用.創傷外科雜志,2005,7(5):357~359

3石漢平.腹腔內高壓的病理生理.中華創傷雜志,2001,17:56~57

4李明岳,余小舫,劉嘉林.膀胱壓與腹內壓相關性的臨床研究.現代臨床醫學生物工程學雜志,2003,9(6):389~490

論文關鍵詞創傷腹內壓腹腔間隙綜合征腹腔減壓

論文摘要目的:探討嚴重腹部創傷致腹腔間隙綜合征的診斷和臨床治療效果。方法:對我院2004年6月~2006年6月收治的腹部嚴重創傷68例患者進行了回顧性分析。其中致腹腔間隙綜合征21例。結果:經過對21例患者腹部創傷的及時救護及腹腔間隙綜合征的防治,治愈16例,死亡5例。結論:對嚴重腹部創傷患者應常規進行腹內壓監測,可及時診斷及預防腹腔間隙綜合征,減少并發癥,提高治愈率。