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1臨床資料

本組144例中,男性113例,女性31例;年齡13~70歲;致傷原因:交通事故傷122例,墜落傷12例,打擊傷6例,訓練傷2例,擠壓傷2例。受傷部位:重型顱腦傷合并肢體骨折98例,顱腦傷合并頜面傷16例,多發肋骨骨折、反常呼吸12例,胸部傷合并嚴重創傷性濕肺12例,頸椎傷、胸腹聯合傷4例,高位截癱2例。傷后直接入院102例,轉送入院42例。

2護理

2.1保持呼吸道通暢

2.1.1對昏迷、舌后墜而致呼吸不暢的98例患者,常規先將其頭部偏向一側,清除口咽部分泌物,然后抬起下頜角,面罩給氧數分鐘,流量為4~6L/min。

2.1.2吸痰是呼吸道護理非常重要的最基本的操作,但易被忽略,吸痰管的外徑不應超過氣管導管或套管內徑的1/2;必須要求護理人員有高度責任心,特別是氣管切開術后最初12h內,分泌物較多,應及時處理。我們認為在每次吸痰前應給予純氧吸入1min,適當提高吸入氧濃度(FiO2),以保證足夠的氧飽和度;但對使用呼吸機的患者若其氣管插管導管末端采用了三通導管,使導管既與呼吸機相連,又和氧氣相接,在對患者進行氣管內吸痰或滴注藥物時,不需停用呼吸機,從而不影響患者的FiO2,故在吸痰前不必給予吸入1min的純氧。

2.1.3應用口咽通氣導管,[3]使呼吸通暢。使用時抬起患者下頜角,將通氣管彎頭向上,由舌面上方壓入后作180°翻轉,放置于中央位置,直至通氣管前端開口面對聲門,可以使舌根離開咽后壁,此時可感到患者呼吸氣流通暢,解除了氣道梗阻;反之,放置時如彎頭向下,則易將舌根更推向咽后壁,加重通氣困難;此導管不但質地為硅膠,適應高壓蒸汽滅菌、還氧乙烷、煮沸、浸泡等消毒方法,而且口徑較大,8~16號等型號吸痰管均可順利通過,大大提高了吸痰的效果;口咽導管放置時間不等,直到呼吸道梗阻解除或有其它更進一步的方法(氣管插管、氣管切開)時拔除,適用于舌后墜、咽喉部分泌物增多等呼吸道梗阻者。

2.2應用呼吸機

2.2.1對多發性肋骨骨折致胸壁塌陷出現反常呼吸,但無血、氣胸的患者,既往采用棉墊、胸帶壓迫包扎于浮動胸壁處,但常常不能使缺氧狀態改善,患者痛苦不已。本組12例,均果斷采用經鼻或經口氣管插管、呼吸機輔助呼吸,收到了良好的效果,血氣監測結果,動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)均在正常范圍。

2.2.2對嚴重創傷性濕肺、呼吸頻率在25次/min以上、吸氣性呼吸困難的早期呼吸窘迫綜合征(ARDS)者,應立即行氣管切開術,使用紐邦200型呼吸機行輔助呼吸。參數設置:潮氣量為500L/min,每分鐘通氣量為40~60L/min,吸呼時間比1:1.5~2,FiO2為0.4~0.5,調整吸氣壓為2kPa。

2.2.3應用呼吸機時,應注意報警系統是否出現高壓或低壓顯示,高壓報警多為通氣導管系統梗阻,常見于氣管內分泌物堵塞或管道扭曲;低壓報警多為通氣導管泄露、氣源不足,常見于氣路脫接或漏氣,應及時處理。

2.2.4對氣管插管或氣管切開的患者,進行吸痰、清洗口腔、變更體位等操作后,應聽雙肺呼吸音是否對稱、有無變化,以便及時調整導管的位置,同時,觀察患者反應,了解吸痰效果及呼吸機工作狀態,作好記錄。監護過程中通氣良好的表現是患者安靜、生命體征平穩,胸部呼吸動度適度,末梢循環良好。

2.3防止窒息

合并頜面部嚴重創傷的患者,由于咽部分泌物的不斷滯留,很容易造成窒息。對此類患者,在清理咽部分泌物和血液的同時,行氣管切開術,為保持較長期的呼吸道通暢,插入帶氣囊的氣管導管,易于清除呼吸道的分泌物,以免分泌物流入下呼吸道,減少呼吸阻力和呼吸道解剖無效腔。充分給氧,保持FiO2。本組有2例,因肺不張而及時采用纖維支氣管鏡,吸出分泌物后患者病情好轉。因多數患者意識清楚,應加強心理護理,這對提高救治水平尤為重要。

2.4呼吸道濕化

我院地處西北,氣候干燥,相對濕度低,對氣管插管或氣管切開的患者放置導管不到8h,導管前端即有分泌物干結成栓,使導管內徑減小,造成分泌物不易吸出,呼吸道阻力增加,給呼吸道護理帶來一定困難。創傷急救室采用空氣和呼吸機濕化裝置,來保證呼吸道濕潤。前者是通過空氣濕化即利用加濕器或直接將水加熱成蒸汽來濕化空氣,濕化水每日不少于250ml。地面采用拖地、灑水等方式,經常保持濕潤,維持室內溫度22℃,相對濕度60%;后者是通過給呼吸機濕化器加水加溫,或增加霧化吸入次數,直接提高患者吸入氣的相對濕度,呼吸機加溫濕化器要定時檢查,及時補充蒸餾水,使濕化瓶內的水保持在最低水位以上。

2.5避免意外傷害

對頸椎傷、高位截癱患者,在搬動、吸痰等護理

動中,應保持頭、頸、胸部的一致性,勿扭轉或局部位置變動,否則,會損傷脊髓,影響患者的呼吸。總之,嚴重創傷者,傷情重、變化快,多合并有不同程度的呼吸道梗阻,是早期救治的重點。吸痰是呼吸道護理中非常重要的最基本操作。應用口咽通氣導管和呼吸道濕化為保持呼吸道通暢,及時、有效地吸痰提供了條件。嚴密觀察和記錄患者生命體征及呼吸機應用情況,及時解除患者的呼吸道梗阻,為專科進一步救治創造了有利條件。