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摘要：本文將對美國、英國、德國、瑞士、日本、新加坡、加拿大等境外醫院的性質、類型、管理方式等方面進行介紹，從境外醫院管理方式對我國醫院管理的啟示，為我國醫院管理與改革的發展和研究提供借鑒和參考。

關鍵詞：境外醫院；管理特征

根據境外部分國家和地區醫院管理的主要特征，就醫院性質、類型、管理方式等方面進行介紹，為我國醫院管理與改革的發展和研究提供借鑒和參考。

1部分國家和地區醫院概述

1.1美國公立醫院占27%，私立醫院占73%。政府舉辦的公立醫療機構占10%，私立非營利占80%，私立營利占10%。醫院分為綜合醫院、專科醫院、亞急性醫院和社區醫院［1］。其中亞急性醫院是介于綜合醫院和慢性病醫療機構之間的一種醫療機構。

1.2英國公立醫院約占95%以上。在倫敦，私立醫院僅占0.5%。

1.3法國私立醫院下降趨勢［2］。醫院分為3級：大區或大區以上的專科醫院、地區綜合醫院多于公立醫院，但在全國醫療服務中，公立醫院仍起著主導作用。法國的公立醫院大多為綜合醫院，科室齊全、設備先進；而私立醫院中不少為專科診所，設備和條件一般較簡單，規模大小不等［3］。

1.4德國公立醫院、非營利醫院和私人營利醫院分別占37%、40%和23%；醫院分為3種類型：公立醫院由政府和社會團體或社會保險機構提供資金開辦。非營利性醫院由宗教或慈善團體和各類基金會捐資開辦。私人營利醫院由私人或數人合資開辦。公立醫院、非營利醫院和私人營利醫院病床數占全國床位總數的50%、40.4%和4.7%，公立醫院在國家醫療服務中起主導作用。

1.5加拿大公立醫院占87.6%，私立醫院占4.6%，其余為聯邦政府醫院。公立醫院接收所有的病人，而私立醫院多為專科醫院，接收私立保險病人和自費病人，聯邦政府醫院為不同的政府部門所擁有，如退伍軍人醫院、衛生與福利部醫院、企業醫院、國防部醫院等。醫療機構主要有大學醫院和省綜合醫院、地區醫院和社區醫院。

1.6日本國立或公立醫院占80%，私立醫院占20%。醫院分為綜合醫院、結核病醫院、精神病醫院、傳染病醫院4種。按《醫療法》規定，18張床位以上稱之為病院，18張床位以下稱之為醫院。根據醫院的功能，又分為3種類型：特定機能病院，指大學附屬病院、特別專科病院；一般病院，指縣（市）立醫院；療養型醫院。醫院絕大多數為非營利性，由國家或地方政府投入建設。

1.7臺灣公立醫院占14%，私立醫院占86%；其中公立醫院和診所包含省立醫院、縣（市）立醫院、學校附設醫院、榮民診療單位、政府機構附設醫療單位、軍醫院民眾診療處等；私立醫院和診所包含財團法人醫院、私立學校附設醫院、其他法人附設醫院、私立醫院診所等。

從部分國家和地區醫院分類來看，一般私人醫院和公司制醫院多為營利性醫院，而政府醫院、教會醫院、社區醫院及其他私立醫院多為非營利性醫院。所有的公立醫院都是非營利性醫院，但非營利性醫院不等于政府（公立）醫院。所有的營利性醫院都是私立醫院，但并非所有的私立醫院均屬營利性醫院。營利性醫院要向政府納稅，目標是以最小的成本獲得最大的利潤。非營利性醫院免稅，但并非不賺錢，必須按服務水平收費，收入用于醫院生存和發展，目標是提供最大量的服務。絕大多數工業發達國家，非營利性醫院無論從數量還是質量上看，在整個醫院體系中都居主體地位，起主導作用，反映了醫療保健服務的特殊性。

2部分國家和地區醫院管理形式

2.1美國醫院管理形式美國政府對醫院管理主要是醫院的規劃設置和舊醫院的改造、登記注冊醫務人員的執照、監督檢查醫療質量及醫院安全防護，不直接管理醫院。盡管美國醫療服務的市場競爭不斷加強，但醫院仍屬于嚴格管理的行業。政府對醫院的監督管理包括4個方面：（1）醫療質量控制。州政府發開業執照，聯邦政府的確認和非官方組織（美國醫學會、醫院協會等）認可和鑒定。（2）醫療設施和服務項目控制。通過規劃機構實施、組織過量新建醫院和重復設置服務項目。（3）醫療費用控制。由于費用的快速上漲，聯邦政府實施按疾病診斷付費方案（DRG）的預付制度。（4）服務利用控制。阻止不恰當入院和延長住院時間，降低醫療照顧制和醫療支助制費用。

2.2英國醫院管理形式英國實行國家衛生服務制度（NHS）。英國對集中統一管理的醫療服務體系進行改革，將衛生供需職能從體制上分離。中央、地方的衛生管理部門，原本包攬一切的行政領導，改革后，各級政府的衛生部門不再直接組織醫院提供醫療服務，也不再直接向醫院分配醫療服務經費。中央政府不涉足具體運營決策，衛生部則通過醫院運行績效評價實施管理［2］。

2.3德國醫院管理形式德國衛生保健系統的一個重要特征是聯邦政府和州政府在管理上的分權決策。聯邦政府，特別是國家衛生部，主要負責制定規范衛生服務提供及籌資的法律框架。在此方面，有3部重要法令：（1）《社會健康保險法》，主要涉及醫療提供者與購買者在合作過程中的利益分配和調節以及醫療質量保證等方面內容；（2）《醫院籌資法》，主要解決醫院投入成本及其補償方面問題；（3）《全國醫院價格條例》，主要解決醫院運營成本及其補償方面問題。各個州自治政府在醫院的調控、籌資及監督中發揮重要作用，各州均有自己制定的醫院發展規劃［4］。德國區域醫院規劃的實施是德國宏觀管理的一大特征。區域醫院規劃按3種基本原則將醫院服務做不同層次來劃分：（1）醫學結構原則，即非專科醫療的集中服務和綜合醫療的分散服務；（2）社會結構原則，即病床提供量的分散性服務，以避免病床過于集中到專科醫院；（3）經濟結構原則，即專科醫療集中服務的可能性，綜合醫療分散程度的必要性。

2.4加拿大醫院管理形式加拿大政府對醫院的管理是通過醫療保險計劃管理機構實施的，通過宏觀調控，讓醫院發揮自主管理的優勢。醫院的管理結構有其獨到之處。原因是整個國家醫保制和病人之間的關系所決定的。公民向國家納稅，稅收變成撥款分配到醫院，省政府統一管理全部的醫院，醫院根據社區情況報全年預算，按照撥款去購買設備、衛生材料和除醫生外的人員工資［5］。醫生的工資根據看病人的帳單直接由政府開支。病人除在門診看病的藥費是自費外，住院包括吃飯和用藥全部免費。政府統一管理醫院，可以根據地區決定醫院的性質、床位和分布。必要時合并或者新建醫院。全民公費醫療的廣覆蓋、便捷和可操作性使得加拿大的醫療保障系統成為西方國家中最受人民歡迎的。

2.5日本醫院管理形式日本嚴格規定醫療機構設置審批權限。實行計劃醫療，主要強調醫療區域為單位配置必要的床位數。醫療區分為3級，能提供高度特殊性醫療服務的為三級醫療區；能提供普通住院醫療為二級；一級醫療區為社區保健區，是從事醫療保健的最基本單位。明確醫療機構功能，設置了兩大醫療機構群，即能承擔高度醫療的特定功能醫院與適合療養的療養型病床群，對特定功能醫院基本上強調轉診制度，這雖然從一定程度上限制了國民對醫療的選擇權，但對各類醫療機構能發揮各自功能和特長，充實和強化社會保健，是醫療管理上必不可少的程序。實施醫療機構之間聯合，特定機能病院逐步轉向急診、住院醫療，一般不設門診部，根據病情和病程進行雙相轉診［6］。日本衛生法制健全，主要有《醫療法》、《醫師法》、《護士法》等14種法規。

2.6瑞士醫院管理形式瑞士聯邦目前有26個州，各州統管自己的衛生事業，各自制定本州的衛生法和組織機構。聯邦政府則制定涉及全國性的法律。法律要求全體公民參加醫療保險，以滿足治療疾病和有關費用的需要。瑞士的衛生機構有：（1）聯邦衛生局，承擔衛生管理任務。下屬聯邦社會保險局，對所有社會保險機構實行法律上監督。聯邦政府不制定醫院的規劃；（2）衛生局長會議，交流和協調各州關系；（3）衛生和醫院管理學會，收集信息、保存資料和進行咨詢；（4）瑞士醫院管理協會；（5）州際藥物管理聯合會；（6）瑞士醫生聯合會及瑞士紅十字會。

2.7新加坡醫院管理形式新加坡自1985年開始對全國的公立醫院實施改革，盡管醫院的所有權仍屬于政府，但在運行方面引進了私營企業的操作方式，即引進商業運作和商業管理的模式。政府下放醫院管理自主權給私人有限公司管理政府醫院，由各方面代表組成公司董事會，由董事會制定醫院發展規劃、方針政策、審批收費標準和大型設備、基本建設項目的經費使用等，委任醫院總監（院長）全面管理醫院，總監向董事會負責，醫院管理和醫療服務質量每年由全國大會根據病人、社會的意見對醫院進行評估［7］。新加坡政府醫院重組后，受權委托私人有限公司自行管理，并實行醫療保健儲蓄制度，使醫院有了自主權，醫院管理有了主動性和靈活性，醫療保健儲蓄制度的實行也保證了窮人的基本醫療保健。

2.8臺灣醫院管理形式臺灣當局主要通過衛生法規對醫院進行管理，并制定大量的辦法和標準，如醫療機構、護理機構、醫學放射所、醫學檢驗所均有設置標準對醫療機構設置及使用昂貴或具有危險性醫療儀器有審查及評估辦法，醫院緊急災害應變措施及檢查辦法，醫療院所辦理轉診行為的須知等。同時，當局通過建立醫療網計劃、總額預算支付方法、門診合理量的制定等多種宏觀控制措施來降低醫療費用，合理配置衛生資源。臺灣醫藥衛生界在制定中長期衛生發展目標的同時提出“診斷組織能力，重新整合資源，全面提升醫療衛生保健體系的效能和效率”的行政改革計劃，概括為“理念再造、組織再造、法制再造”［8］。同時，還進行了醫療質量管理改革，包括醫療服務品質、醫療安全品質、醫療照護品質，加強了醫院評鑒管理、醫藥分開管理等。

3對我國醫院管理的思考

3.1調整政府在醫療服務體系中的角色和職能定位德國實行衛生服務購買者與提供者的分離。政府不直接經營醫院，把衛生改革重點放在醫院自治甚至公司化管理上，使醫院在人事、財政等方面擁有更大的自主權，并在醫療服務市場中引進競爭機制，使醫院變成自負盈虧的實體。如果醫院經營不善，則面臨關閉或兼并的危險［4］。通過這種方式，促使醫院經營者及雇員從瑣碎的事務中解放出來，把工作重點放在制定相關政策法規、宏觀調控及對醫院工作的監督評價上。我國在未來的衛生改革中，政府要逐步弱化辦醫院的角色，改革長期以來延用對醫院進行直接財政補貼的方法，轉而將資金用于幫助居民購買醫療服務，并加強對醫院服務質量的監督評價力度。

3.2建立高素質的醫院管理隊伍醫院院長和其他管理人員一旦被聘為醫院管理者，都以醫院管理作為第一職業，上崗前接受管理專業的培訓或學位攻讀，并每年定期輪訓。醫院管理者基本上都要具備醫院管理的素養，懂得醫院管理規律、醫學知識、醫院經營、有關法律，懂得以較少的投入去獲得最大的效益。院長具有駕馭醫院運行的能力，懂得國情、地區情況和院情，有的放矢、因地制宜，發揮重點科室作用，提高競爭力。我國部分醫院院長仍以“專家型”為主，將較多的精力放在自己的臨床業務工作上而不注重醫院管理。盡管在實踐中也積累了一些醫院管理經驗，但在任職期間醫院發展相對較慢，醫院內部管理水平一般，非常不利于當前醫院所面臨的改革與發展。

3.3加強醫院內部管理體制改革日本醫院分為3大類部門：臨床部門、醫技部門、管理部門。由于醫院內部體制精簡合理，基本形成“以病人為中心，以病人看病作為流程主線”的運行體制。尤其與我國醫院不同的是掛號、收費、出入院、病案管理、信息管理均屬管理部，無論看病流程還是內部管理，效益高且方便病人［6］。我國實施職工醫療保險，目前醫院內部的機構設置和管理體制，是否最大程度地方便病人，有利于信息及時傳達與反饋，特別是醫療質量和費用應進行探索與改革。

3.4中央政府與地方政府之間要合理分權德國各州政府在衛生管理體制中占有重要地位，中央政府主要負責宏觀政策和法律框架的制定，而由各州政府根據本區域的實際情況決定衛生事業發展規模及財政補償政策［4］。我國在醫療體制改革中，應注重中央和地方的合理分權，充分發揮地方政府的主觀能動性，特別要加強省級行政部門在本區域衛生事業發展中的地位，給予其更大的自主權，因地制宜地解決本地區醫療服務問題，促進當地衛生事業的發展。

3.5適當鼓勵營利性醫院的發展從德國不同類型醫院發展趨勢看，公立醫院處于規模縮減中，而營利性醫院不斷擴張，顯而易見，營利性醫院的發展不但能吸引社會資本投資于衛生服務領域，在總體上保證社會有足夠的醫療服務能力滿足居民的衛生服務需求，而且減輕了政府負擔［4］。我國醫療機構分類管理中在監督管理到位的前提下，鼓勵營利性醫院的發展與整個社會目標的實現并不是相互矛盾的。根據德國經驗，政府對營利性醫院除了收稅外，并不是放手不管。營利性醫院也可列入政府的醫院發展規劃，享受政府的有關優惠政策，這對于我國的改革是很有意義的。

3.6合理配置衛生資源臺灣醫療機構在布局上相對合理，不同層次、不同規模、不同側重的醫療機構構成了整體的醫療衛生體系，他們之間有競爭，但更多的是協調一致為群眾提供綜合性的醫療衛生服務［8］。我國要通過區域衛生規劃的實施，逐步調整醫療衛生資源布局不合理的現狀，充分發揮現有衛生資源的作用。

3.7改革對醫院的付費制度我國在醫療服務支付方式上主要實行按項目付費。但根據國內外經驗，按項目付費不利于控制醫療費用和衛生總費用，而且容易產生誘導需求，在國際上已逐漸被其他方式所取代。在社會醫療保險覆蓋率高，覆蓋人口多的地區，可以嘗試實行按病種或按人頭付費、總額預算的機制，而在社會醫療保險覆蓋率低的地區，則可嘗試實行按床日、診次以及病種付費的方式［9］。

3.8嚴格醫療機構設置審批加強政府對醫療機構設置與市場的宏觀和行為管理，進一步明確各級醫療機構的發展方向和功能是醫院管理的根本取向。如上海的醫療機構和床位的總量雖遠低于日本，但如何根據社會經濟發展、群眾需求和醫療工作效率來設置配備醫療機構床位數，日本的做法值得借鑒，特別是醫療保險實施后，對醫療資源供需平衡、轉診制度、醫療機構的功能界定提出了更高要求。

3.9加快促進城鎮和農村醫藥衛生體制改革我國農村醫療衛生工作和體制改革相對滯后，加大了我國城鄉醫療衛生差距，對于充分體現醫療衛生事業的公平性十分不利。臺灣對農村、邊遠落后地區都有許多特殊照顧［8］，這雖然與大陸農村人口眾多、區域廣大的情況無法比擬，但城鄉同步發展、關注落后地區的思路是可以借鑒的。隨著西部大開發戰略的實施以及衛生改革深化，向農村和西部地區傾斜的力度應當加大，逐步縮小城鄉、東部和中西部地區的醫療衛生差距。

3.10配強門診診療醫生日本醫院的部長（即等同于我國的科主任）和高年資醫生是門診診療的主要承擔者，他們1周僅查房幾次或施行手術，平時的主要精力在門診和門診特約病人，住院病人的常規治療則由年輕的醫師擔任［6］。這種情況與我國醫院形成鮮明的對照。這一點對我國今后進一步加強門急診醫技力量有很大啟示，包括轉診方式，究竟是由基層往上轉，還是三級醫3.11提高護士的數量和質量護士人數遠多與醫師數，日本醫師∶護士=1∶1；護士∶床位=1∶1。我國醫師∶護士=1∶1；護士∶床位=1∶0.5。就護士人數與床位比而言，我國護士人數是不足的，尤其是基礎護理工作。護理人員培養不僅要在數量上滿足要求，還必須在質量上有“質”的變化。

參考文獻

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9董軍，胡德奎，陳劍偉，等.病種費用控制標準實驗研究.中華醫院管理雜志，2001；17：529.