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【摘要】目的通過(guò)對(duì)7例血液透析患者并發(fā)腫脹手綜合征治療過(guò)程中的專科護(hù)理措施總結(jié)，為制定腫脹手護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)流程提出依據(jù)。方法7例維持性血液透析患者出現(xiàn)瘺側(cè)肢體腫脹，在進(jìn)行抗感染和手術(shù)治療同時(shí)實(shí)施一系列專科護(hù)理。結(jié)果7例患者經(jīng)過(guò)抗感染或手術(shù)治療并實(shí)施專科護(hù)理后，瘺側(cè)肢體均恢復(fù)正常，出院后繼續(xù)維持性血液透析。結(jié)論建立腫脹手綜合征專科護(hù)理流程，出現(xiàn)瘺側(cè)肢體腫脹，應(yīng)及早進(jìn)行相關(guān)檢查和抗感染、手術(shù)或介入處理，加強(qiáng)肢體皮膚護(hù)理、圍手術(shù)期護(hù)理，充分透析，維護(hù)內(nèi)瘺功能，腫脹手是完全可以恢復(fù)的，而腫脹手綜合征護(hù)理的關(guān)鍵是預(yù)防和防止復(fù)發(fā)。

【關(guān)鍵詞】血液透析；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；腫脹手綜合征；專科護(hù)理

腫脹手綜合征是血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后同側(cè)中心靜脈所回流的肢體和（或）胸壁及頸面部腫脹的一系列臨床綜合征，它多由于中心靜脈狹窄或閉塞所致。病變可導(dǎo)致患肢明顯腫脹于對(duì)側(cè)肢體，內(nèi)瘺穿刺困難，指端缺血甚至破潰，行動(dòng)困難[1-2]。我院2016年1月至2018年1月收治了7例腫脹手綜合征患者，經(jīng)精心治療并采取相應(yīng)的專科護(hù)理措施，均好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將專科護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1一般資料

7例維持性血液透析患者，其中男性5例，女性2例。年齡（67±13）歲，發(fā)生腫脹手時(shí)透析齡3~16年，內(nèi)瘺使用年限除1例術(shù)后立即出現(xiàn)，6例1~16年，有中心靜脈插管史5例。臨床表現(xiàn)：為瘺側(cè)肢體腫脹，疼痛，皮溫增高或降低，皮膚或指端顏色的改變，內(nèi)瘺血流量欠佳或正常。治療：僅抗感染未實(shí)施手術(shù)者2例；行介入球囊擴(kuò)張術(shù)3例，其中1例行過(guò)3次手術(shù)；內(nèi)瘺遠(yuǎn)端結(jié)扎術(shù)2例，其中1例行過(guò)2次手術(shù)。結(jié)果7例均瘺側(cè)肢體恢復(fù)正常，出院后繼續(xù)維持性血液透析。

2護(hù)理措施

2.1瘺側(cè)肢體評(píng)估與護(hù)理：

①評(píng)估肢體腫脹、疼痛程度，因?yàn)榛亓髡系K，7例均瘺側(cè)肢體腫脹，皮膚緊繃、脹痛，2例出現(xiàn)皮膚色素沉著、粗糙變厚伴局部皮膚破潰，1例瘺側(cè)手食指疼痛，為搏動(dòng)性疼痛，伴食指發(fā)麻，皮溫降低，皮膚變硬，揉搓后緩解。②肢體護(hù)理，保持瘺側(cè)肢體的清潔干燥，衣袖寬松便于觀察血運(yùn)情況。指導(dǎo)患者抬高瘺側(cè)肢體，可做握拳動(dòng)作以增加血液回流。5例肢體皮膚完整的患者透析間期用50%硫酸鎂濕敷，可以暫時(shí)緩解局部脹痛；2例有皮膚破潰的患者，用生理鹽水清洗后覆蓋無(wú)菌紗布，用后沒(méi)有感染跡象。非熱康普治療儀具有良好的組織穿透能力，增加血液循環(huán)[3]，治療儀距離瘺肢20~30cm照射，每次40min，每天3次，透析過(guò)程中也可照射，注意照射距離，防止二次損傷。

2.2血液透析護(hù)理：

①維護(hù)內(nèi)瘺功能，改變血管穿刺方式，由于肢體腫脹，血管深度改變，動(dòng)脈穿刺前先評(píng)估血管穿刺點(diǎn)，調(diào)整進(jìn)針角度，穿刺完成后抬高肢體以利回流。6例患者原回路血管在瘺的同一條線上，現(xiàn)將回路選擇到下肢或?qū)?cè)上肢，結(jié)果2例患者明顯減輕瘺側(cè)肢體腫脹，一周后恢復(fù)正常出院。②評(píng)估體內(nèi)液體量，充分透析，目前，基于電阻抗原來(lái)的人體成分分析儀是評(píng)估患者體內(nèi)液體潴留的方法之一[4]，根據(jù)儀器分析，指導(dǎo)脫水量，減輕肢體腫脹，3例患者各行1次序貫超濾后達(dá)干體質(zhì)量，瘺肢腫脹就明顯減輕。

2.3圍手術(shù)期護(hù)理：

研究表明手術(shù)治療是解決腫脹手問(wèn)題的根本手段[5]，根據(jù)病變的不同特點(diǎn)，分別采取經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneoustransluminalangioplasty，PTA），狹窄段切除后端端吻合、靜脈結(jié)扎手術(shù)，或者手術(shù)結(jié)合腔內(nèi)血管成形術(shù)（transluminalangioplasty，TA）治療[6-8]，本組5例患者接受了手術(shù)治療。①術(shù)前準(zhǔn)備，透析不充分可對(duì)手術(shù)部位的愈合產(chǎn)生不良影響，增加術(shù)后感染率、心力衰竭發(fā)生率。因此，術(shù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行充分透析，3例患者術(shù)前一天都加急診透析一次，確保透析效果達(dá)到手術(shù)要求。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行血及心肺功能的全面檢查，測(cè)量并記錄患側(cè)肢體周徑。床邊備好搶救車，防止患者任何意外的發(fā)生。②術(shù)后護(hù)理，指導(dǎo)患者24h內(nèi)絕對(duì)臥床休息，術(shù)側(cè)肢體4h制動(dòng)，在瘺口上下方局部按摩防止靜脈血栓。穿刺部位加壓包扎12h，每2h一次觀察下肢皮膚色澤、溫度及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。再次測(cè)量患側(cè)肢體的周徑，觀察腫脹消退情況。因?yàn)槭中g(shù)中應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后感染、透析不充分等可導(dǎo)致患者血鉀升高，因此術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的血鉀情況。1例患者術(shù)后查血鉀6.8mmol/L，另1例患者查血鉀7.2mmol/L，均立即遵醫(yī)囑予藥物控制，并聯(lián)系急診血液透析，3h后患者血鉀水平恢復(fù)正常。術(shù)后觀察內(nèi)瘺功能，首次透析血流量不大于每分鐘200mL，注意觀察靜脈壓和跨膜壓的變化[9]。本組中2例患者因高血鉀術(shù)后當(dāng)日透析采用無(wú)肝素技術(shù)，過(guò)程中每20min給予0.9%氯化鈉溶液150mL沖管，注意觀察血濾器的情況，2例次透析沒(méi)有引起血路管及血濾器的凝結(jié)，過(guò)程順利。

2.4心理護(hù)理：

患者出現(xiàn)手臂腫脹、疼痛，活動(dòng)受限，心理產(chǎn)生緊張恐懼，尤其是2例復(fù)發(fā)的患者，對(duì)治療失去信心，醫(yī)護(hù)人員在治療和護(hù)理的同時(shí)多與患者交流、耐心細(xì)致地向患者講解腫脹手的原因、治療方法及可能促進(jìn)復(fù)發(fā)的因素，以同理心的方式[10]緩解患者緊張情緒，幫助他們建立信心。1例患者和其妻子都是八十歲以上的退休教師，考慮問(wèn)題比較復(fù)雜，又因?yàn)樘弁椿颊哒故撸淦抟膊荒苄菹ⅲ肝鰰r(shí)發(fā)現(xiàn)老兩口精神狀態(tài)很差，護(hù)士在患者床前一邊處置患肢，一邊傾聽老人的訴說(shuō)，安慰患者及其妻子，解除他們的思想負(fù)擔(dān)，并且聯(lián)系他們的兒子，讓年輕人多來(lái)照顧患者，給老太太好好休息。

2.5健康指導(dǎo)：

經(jīng)過(guò)球囊擴(kuò)張或支架植入治療后，治療部位的再狹窄引致腫脹手復(fù)發(fā)率大約為30%[11]，復(fù)發(fā)既增加了患者痛苦，又加重了患者經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)，因此教育患者注意內(nèi)瘺肢體保護(hù)，瘺側(cè)避免提重物、測(cè)血壓，不可佩帶飾物。透析中發(fā)現(xiàn)3例患者透析間期體質(zhì)量增加大于5%，護(hù)士加強(qiáng)宣教，囑患者控制體質(zhì)量，充分透析，防止液體潴留。督促患者遵醫(yī)囑服用抗凝藥物，對(duì)復(fù)發(fā)有預(yù)防作用。

3討論

7例病例顯示：如果出現(xiàn)瘺側(cè)肢體腫脹，及早進(jìn)行相關(guān)檢查和抗感染、手術(shù)或介入處理，加強(qiáng)肢體皮膚護(hù)理，充分透析，維護(hù)內(nèi)瘺功能，腫脹手是完全可以恢復(fù)的。由此我們已經(jīng)建立腫脹手綜合征專科護(hù)理流程：腫脹手的原因可能與中心靜脈插管引起腔靜脈狹窄有關(guān)，尤其是鎖骨下靜脈，發(fā)生率可高達(dá)20%～30%[12]，也可能與內(nèi)瘺穿刺反復(fù)發(fā)生血腫、感染引起近心端靜脈狹窄有關(guān)[13]。形成腫脹手將嚴(yán)重影響著患者的透析質(zhì)量及生活質(zhì)量，因此早期護(hù)理干預(yù)十分重要。在CKD4期患者中實(shí)行健康教育，說(shuō)服其早期進(jìn)行內(nèi)瘺成形術(shù)，減少中心靜脈置管率可以從源頭減少腫脹手發(fā)生；血液透析護(hù)理中提高內(nèi)瘺穿刺成功率，避免發(fā)生血腫、感染等穿刺并發(fā)癥，減少內(nèi)瘺血管內(nèi)皮損傷，能夠防止靜脈血管狹窄或再次狹窄的發(fā)生。

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作者：馬遜 單位：江蘇省人民醫(yī)院血液凈化中心