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作者：代志軍陸王鋒劉小旭康華峰林帥王西京單位：西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院腫瘤科

這種新的組合不僅彌補(bǔ)了多學(xué)科知識(shí)缺乏統(tǒng)一體系的不足，而且促進(jìn)了多學(xué)科專業(yè)之間的交流，利于腫瘤學(xué)專業(yè)人才的培養(yǎng)。此外，對(duì)于臨床實(shí)踐階段的醫(yī)學(xué)生來說，多學(xué)科綜合治療不是單一的腫瘤學(xué)知識(shí)應(yīng)用，而是涉及其他多個(gè)學(xué)科方面知識(shí)的綜合，對(duì)臨床腫瘤病例的認(rèn)識(shí)不能僅局限于腫瘤學(xué)專業(yè)的角度，應(yīng)該從其他多個(gè)學(xué)科層面去考慮，更深層次地了解腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后，從而掌握系統(tǒng)的腫瘤學(xué)知識(shí)，形成科學(xué)的思維模式。因而，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科綜合治療理念在腫瘤學(xué)教學(xué)中的作用，無論是理論學(xué)習(xí)還是臨床實(shí)踐，都具有非常重要的意義，在實(shí)際教學(xué)過程中應(yīng)該進(jìn)一步深化。

腫瘤學(xué)教學(xué)中綜合治療原則的規(guī)范化、個(gè)體化

1近年來，腫瘤治療朝著規(guī)范化、個(gè)體化的方向快速推進(jìn)，各種腫瘤治療指南、實(shí)用手冊(cè)為臨床腫瘤的科學(xué)治療提供了指導(dǎo)依據(jù)，促使多種治療方法的腫瘤治療向系統(tǒng)化治療過渡。惡性腫瘤作為一種慢性疾病，需要長期、規(guī)范化的系統(tǒng)治療，這就要求醫(yī)生要根據(jù)患者的身體狀況和已掌握的臨床資料為每個(gè)病人制定合理診治方案，在規(guī)范化基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)治療的個(gè)體化。但是，由于腫瘤性疾病本身的復(fù)雜性和治療方法的多樣性，使得規(guī)范化、個(gè)體化的治療方案在實(shí)際臨床工作中難以開展。多學(xué)科綜合治療方法的出現(xiàn)為規(guī)范化、個(gè)體化治療找到了契機(jī)。多學(xué)科綜合治療就是基于規(guī)范化治療的基礎(chǔ)上針對(duì)某種腫瘤的選擇最佳治療方法，同時(shí)要兼顧到每個(gè)病人的不同情況，因人而異地實(shí)施治療方案。在具體的腫瘤臨床教學(xué)過程中應(yīng)重視腫瘤綜合治療的規(guī)范化、個(gè)體化原則，各種腫瘤的治療都有其相關(guān)的治療策略，但每一位患者的治療卻不可能套用固定的治療模式，這就要求腫瘤治療要因人而異，在實(shí)施規(guī)范化治療的同時(shí)兼顧個(gè)體化治療，從而實(shí)現(xiàn)治療效益的最大化。

2隨著腫瘤多學(xué)科綜合治療模式的廣泛實(shí)施，以NCCN指南為指導(dǎo)的規(guī)范化治療正在逐步推進(jìn)，腫瘤的治療模式也在實(shí)際教學(xué)中發(fā)生著變化。腫瘤學(xué)是涉及多種相關(guān)學(xué)科在內(nèi)的綜合性學(xué)科，因而理論教學(xué)應(yīng)該具備有多層次知識(shí)結(jié)構(gòu)，將相關(guān)的治療理論知識(shí)進(jìn)一步延伸，擴(kuò)展其知識(shí)面，建立起全面、系統(tǒng)的知識(shí)體系。同時(shí)，應(yīng)注重學(xué)生綜合思維能力的培養(yǎng)，腫瘤多學(xué)科綜合治療不僅僅是理論學(xué)習(xí)的深入，更重要的是應(yīng)用于臨床實(shí)踐，在臨床中如何實(shí)施規(guī)范化的腫瘤治療，需要扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和靈活的臨床思維能力，既能遵循理論的治療思路，又能根據(jù)病人的機(jī)體狀況、病理類型、腫瘤分期等選擇合理的治療手段，進(jìn)行規(guī)范的個(gè)體化治療。因而，在實(shí)際教學(xué)過程中必須秉持這一治療原則，注重培養(yǎng)學(xué)生的思維能力和豐富學(xué)生的知識(shí)體系，促進(jìn)腫瘤專業(yè)學(xué)生的成長。

在腫瘤學(xué)教學(xué)中培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)思維指引綜合治療隨著生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，過去的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)橐匝芯孔C據(jù)為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)(evidence-basedmedicine，EBM)模式。此種醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變對(duì)腫瘤醫(yī)學(xué)教學(xué)也有更高的要求。單純依靠教材所傳授的治療經(jīng)驗(yàn)已遠(yuǎn)遠(yuǎn)無法滿足在腫瘤治療中的不足，腫瘤耐藥的產(chǎn)生、新藥的發(fā)現(xiàn)及新的治療方案的制定、實(shí)施都需要進(jìn)一步研究探討。

3同時(shí)，腫瘤的治療大多是基于病理結(jié)果證實(shí)之后采取的治療方法，其治療效果只有部分得到了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的驗(yàn)證，由于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)具有其一定的滯后性，無法從根本上為臨床治療提供前瞻性的治療依據(jù)。因而，在腫瘤的多學(xué)科綜合治療過程中就必須嘗試用新的組合方法來達(dá)到理想的治療效果。但循證醫(yī)學(xué)證據(jù)可以為我們尋求新的治療方法提供指導(dǎo)依據(jù)，通過聯(lián)合治療來獲得最佳的治療效益。在腫瘤醫(yī)學(xué)教學(xué)中需要培養(yǎng)學(xué)生運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的能力，引導(dǎo)學(xué)生應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)方法尋求科學(xué)的治療方案，通過臨床病例分析，對(duì)腫瘤治療過程中各種方法的治療效果、前期研究結(jié)果、新的治療方法可能出現(xiàn)那些療效和不良反應(yīng)等進(jìn)行深入了解，從而掌握在實(shí)際工作中依靠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行解決問題的能力。此外，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)還能為腫瘤綜合治療中新治療方案的有效性進(jìn)行論證，這對(duì)于尋求腫瘤新的治療方法極其重要。

在實(shí)際教學(xué)過程中，應(yīng)該強(qiáng)化循證醫(yī)學(xué)在腫瘤綜合治療中的作用，借助科研文獻(xiàn)資料的研究結(jié)果及臨床病例的研究結(jié)論，進(jìn)一步佐證治療方案的可行性，培養(yǎng)學(xué)生提出問題、分析問題、解決問題的能力，進(jìn)而以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為指導(dǎo)，將各種治療手段合理應(yīng)用以實(shí)現(xiàn)腫瘤綜合治療之目的。

多學(xué)科綜合治療促進(jìn)腫瘤學(xué)專業(yè)人才的培養(yǎng)

1在腫瘤學(xué)教學(xué)中強(qiáng)化多學(xué)科綜合治療模式，有利于腫瘤專業(yè)性人才的培養(yǎng)。無論是基礎(chǔ)理論教學(xué)還是臨床實(shí)踐教學(xué)，培養(yǎng)一名合格腫瘤學(xué)專科醫(yī)生，需要多個(gè)專業(yè)的相互參與，將相關(guān)專業(yè)知識(shí)進(jìn)行傳授，從而形成綜合性、邏輯性較強(qiáng)的專業(yè)型人才。在日常的腫瘤學(xué)教學(xué)中我們應(yīng)注重培養(yǎng)以下幾個(gè)方面。

以多學(xué)科綜合治療模式指導(dǎo)臨床腫瘤教學(xué)與實(shí)踐在臨床腫瘤教學(xué)與實(shí)踐中，多學(xué)科綜合治療模式是目前大多數(shù)腫瘤治療的依據(jù)，為尋求最佳的治療效果，多種治療手段的聯(lián)合應(yīng)用在腫瘤綜合治療中的作用越來越重要，但多學(xué)科綜合治療不是單純地將多種治療方法簡單的疊加，而是根據(jù)臨床實(shí)際情況，科學(xué)、合理地聯(lián)用，以期較大幅度提高治愈率。在實(shí)際教學(xué)中應(yīng)該培養(yǎng)學(xué)生參與治療方案的制定和實(shí)施的積極性，讓他們主動(dòng)參與對(duì)病例資料的搜集、整理及分析過程，從而對(duì)具體患者的某一腫瘤的疾病特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、治療效果進(jìn)行深入認(rèn)識(shí)，掌握該種疾病的病理特點(diǎn)和生物學(xué)行為，參與臨床病案討論分析及治療方案的制定過程，使他們?nèi)妗⑾到y(tǒng)地了解多學(xué)科綜合治療方案的制定及實(shí)施過程，有助于培養(yǎng)綜合性較強(qiáng)的腫瘤學(xué)專業(yè)人才。當(dāng)然在制定綜合治療方案時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①必須根據(jù)患者機(jī)體的耐受情況制定治療方案。②必須有助于提高患者生存率和生活質(zhì)量。③其治療方法的應(yīng)盡量減少近期、遠(yuǎn)期毒副作用。多學(xué)科綜合治療方案的制定還必須同時(shí)兼顧患者與疾病、社會(huì)、心理等方面的關(guān)系，合理采用現(xiàn)有的治療方法進(jìn)行綜合治療，以獲得理想的治療效果。

2定期病例討論是加強(qiáng)腫瘤綜合治療臨床教學(xué)改革的有力措施定期圍繞常見病種的典型病例，組織學(xué)生參加討論，是腫瘤教學(xué)中體現(xiàn)多學(xué)科綜合治療模式的主要形式。這種病例討論活動(dòng)對(duì)學(xué)生看待問題及進(jìn)行思維決策能力的培養(yǎng)至關(guān)重要，應(yīng)該作為臨床教學(xué)中的一項(xiàng)制度長期實(shí)行。首先，在具體教學(xué)中先行告知學(xué)生討論病例的臨床資料，讓學(xué)生對(duì)擬討論的病例提前有全面的了解，這樣既鞏固學(xué)生的專業(yè)理論知識(shí)，又避免學(xué)生盲目被動(dòng)地參與討論，有利于他們主動(dòng)參與討論，接受新知識(shí)、提出新見解。其次，在與各個(gè)科室參與人員的討論中，鼓勵(lì)學(xué)生積極發(fā)言，引導(dǎo)學(xué)生通過自己掌握的知識(shí)去發(fā)現(xiàn)問題、分析問題。

最后，通過集體討論，對(duì)提出不同的治療觀點(diǎn)，進(jìn)行綜合分析兼顧利弊，制定出最佳的治療方案，從而使學(xué)生了解應(yīng)用多學(xué)科的知識(shí)來看待問題和解決問題，使之真正體會(huì)到腫瘤綜合治療方案形成重要性和意義。此外，在臨床實(shí)踐教學(xué)中應(yīng)定期組織醫(yī)師查房，在查房過程中及查房后由科室組織病歷討論，安排實(shí)習(xí)醫(yī)生講解自己對(duì)某病例臨床分析、治療方法的認(rèn)識(shí)，由上級(jí)醫(yī)師對(duì)其補(bǔ)充、完善，從而使學(xué)生深入理解病例討論在臨床腫瘤綜合治療中的作用。這種病例討論制度作為腫瘤臨床教學(xué)的有力舉措，不僅擴(kuò)大了學(xué)生的知識(shí)面，開拓了處理問題的視野，而且利于培養(yǎng)學(xué)生的橫向思維能力，對(duì)腫瘤專科醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)具有重要意義。

3轉(zhuǎn)變教學(xué)方式，強(qiáng)化腫瘤教學(xué)新思路隨著新的教學(xué)方式的出現(xiàn)，傳統(tǒng)的腫瘤醫(yī)學(xué)教學(xué)中也越來越注重教學(xué)方式的多樣性，從多方面完善教學(xué)理念，創(chuàng)新教學(xué)方式，增加學(xué)習(xí)內(nèi)容的豐富性、形象化，促進(jìn)學(xué)生對(duì)新知識(shí)的理解與掌握，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。多學(xué)科綜合治療模式的出現(xiàn)豐富了腫瘤教學(xué)的內(nèi)容，使得理論學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐銜接得更加緊密。強(qiáng)化多學(xué)科綜合治療在腫瘤學(xué)中的作用，應(yīng)注重以下幾點(diǎn)。

3．1加強(qiáng)師生互動(dòng)在具體教學(xué)過程中老師應(yīng)適當(dāng)安排學(xué)生參與問題的討論過程，發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性。例如某種腫瘤引發(fā)的臨床癥狀，讓學(xué)生主動(dòng)去尋找問題、分析其原因，激發(fā)他們解決問題的能力，老師從旁協(xié)助，加以指導(dǎo)，從而共同解決問題，通過有效溝通、緊密配合使之達(dá)到老師與學(xué)生良性互動(dòng)的目的。

3．2案例教學(xué)傳統(tǒng)腫瘤醫(yī)學(xué)教學(xué)偏重于章節(jié)講授，忽略了學(xué)生認(rèn)知腫瘤治療的連續(xù)性，選擇典型腫瘤病例教學(xué)可以將腫瘤系統(tǒng)化治療的全過程通過具體的案例展現(xiàn)出來，有利于學(xué)生接受腫瘤學(xué)專業(yè)知識(shí)。在腫瘤臨床教學(xué)過程中，將病例－討論－分析－總結(jié)的案例教學(xué)模式貫穿理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐過程，通過具體的病人、臨床表現(xiàn)、檢查診斷及治療方案，增加學(xué)生對(duì)腫瘤多學(xué)科綜合治療的認(rèn)識(shí)和理解。結(jié)合病例實(shí)際，分析、討論其處理方式，引入最前沿的診療措施，啟發(fā)學(xué)生的綜合決策能力，擬出最佳的治療意見，營造良好的學(xué)術(shù)氛圍，進(jìn)而提高學(xué)生處理臨床問題的能力。

3．3豐富教學(xué)形式現(xiàn)代教學(xué)形式的多樣性有力地推動(dòng)了腫瘤教學(xué)的發(fā)展，圖畫－實(shí)物、理論－病人的有機(jī)結(jié)合早已打破了傳統(tǒng)教學(xué)的單一性。實(shí)驗(yàn)教學(xué)、多媒體教學(xué)、病例教學(xué)等多種教學(xué)方法的應(yīng)用不但拓寬了知識(shí)面，延伸了知識(shí)層次，增加了知識(shí)的信息量，而且客觀、形象地將教學(xué)內(nèi)容展現(xiàn)出來，促進(jìn)了學(xué)生對(duì)腫瘤學(xué)知識(shí)的理解與掌握。腫瘤醫(yī)學(xué)教學(xué)應(yīng)將傳統(tǒng)教學(xué)方法與其他教學(xué)方法相結(jié)合，豐富教學(xué)形式，優(yōu)化教學(xué)質(zhì)量，尤其是運(yùn)用多媒體教學(xué)，通過互聯(lián)網(wǎng)將大量的學(xué)習(xí)資料經(jīng)過具體的輸出形式表現(xiàn)出來，重點(diǎn)突出、形象具體增加學(xué)生對(duì)講授對(duì)象的認(rèn)識(shí)，提高教學(xué)效率。

3．4強(qiáng)化臨床實(shí)瘤臨床實(shí)踐教學(xué)是理論教學(xué)的進(jìn)一步延伸，是提高醫(yī)學(xué)生臨床工作能力的基礎(chǔ)，要充分重視臨床實(shí)踐時(shí)間和內(nèi)容的安排。在臨床實(shí)踐中注重腫瘤病例實(shí)例教學(xué)，通過腫瘤實(shí)體標(biāo)本示教、腫瘤患者示教、診療處理方法示教等增強(qiáng)學(xué)生對(duì)腫瘤疾病的認(rèn)知，使每一位同學(xué)都能通過臨床實(shí)習(xí)深化腫瘤學(xué)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，從而實(shí)現(xiàn)由醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生的轉(zhuǎn)變。

總之，多學(xué)科綜合治療是目前治療惡性腫瘤的主要趨勢。在腫瘤教學(xué)過程中強(qiáng)化多學(xué)科綜合治療理念，有助于增加對(duì)腫瘤專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)和理解，促進(jìn)醫(yī)學(xué)生綜合思維決策能力的形成，從而培養(yǎng)出合格的腫瘤學(xué)專科醫(yī)生。