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摘要：目的測定盆腔部腫瘤在調強放射治療中的擺位誤差，分析誤差的原因并加以控制，以提高放療準確性。方法選取40例盆腔部腫瘤患者，用電子射野影像裝置拍攝驗證片，將驗證片和計劃靶區影像圖進行誤差比較。結果在左右、頭腳、前后方向上的誤差分別為（2．10±1．25）、（2．65±1．60）、（2．40±1．50）mm。結論對于盆腔部調強放療的患者，臨床靶區（CTV）到計劃靶區（PTV）擴邊范圍為左右6．13mm，頭腳7．75mm，前后7．05mm。

關鍵詞：盆腔部腫瘤；擺位誤差；電子射野影像裝置；調強放射治療

在現代化腫瘤治療過程中，調強放射治療（IMRT）已成為治療盆腔部惡性腫瘤的主要方式。但是在放療過程中，由于每次技術員的擺位誤差、患者的體位移動、放療設備存在的誤差、腫瘤靶區相對位置改變，使放療誤差不可避免，影響治療效果。對此，筆者對40例接受調強放療的盆腔部腫瘤患者進行了擺位誤差的測量和分析，為計劃設計時從臨床靶區（CTV）到計劃靶區（PTV）的外擴邊界提供依據。

1資料與方法

1．1一般資料

選取東南大學附屬第二醫院2015年11月—2016年1月接受調強放療的盆腔部腫瘤患者40例。其中宮頸癌20例，子宮內膜癌10例、直腸癌10例。患者年齡30～81歲，中位年齡58歲。KPS評分均≥75分，具備明確放療適應證。固定方式為熱塑體膜與放療體架。本研究得到了醫院倫理委員會批準。

1．2設備

瓦里安醫用電子直線加速器及其配置的電子射野影像系統（EPID），Eclipse治療計劃系統，新華X線模擬定位機。

1．3定位、計劃設計

宮頸癌、子宮內膜癌患者仰臥于平板體架上，直腸癌患者俯臥位于平板體架上，患者的矢狀面與床面垂直，將選定的熱塑體膜置于65～70℃的水箱中，待體膜軟化后取出放置于患者體部，左右拉伸體膜固定于體架上，并使之貼近患者體部。注意突出患者的體表標志，如肚臍、髂前上棘等。打開激光燈，在患者掃描范圍的體膜上標記三個金屬標記點。然后進行CT掃描，層厚3mm。在設計調強放射治療計劃時，在計劃中設計0°和90°兩個正交擺位驗證野，患者初次治療時和以后每間隔1周均采集EPID正交位影像進行擺位誤差驗證和校正（患者知情同意）。

1．4驗證圖像采集及對比

技師擺位完成后，使用EPID對患者進行擺位驗證。采集治療計劃中設計的0°和90°兩個正交擺位驗證野，以計劃野和開放野分別曝光，機器跳數為3MU。參考圖像為數字重建攝影圖像（DRR），圖像比較采用盆腔的骨性結構為標志，勾畫出DRR圖像上的盆腔骨性結構，與EPID進行最大程度重合，比較EPID圖像中解剖標記點和DRR圖像中相應解剖標記點的位置差異，得出在x軸、y軸、z軸（x軸、y軸、z軸分別表示患者左右、頭腳和前后方向）的擺位誤差數據并進行分析。

2結果

本研究共對40例盆腔部腫瘤患者進行了160次EPID影像采集。

2．1擺位誤差包括隨機誤差和系統誤差［1］

跟據Stroom等［23］的定義，以μ表示系統誤差的均值，以∑表示系統誤差的標準差，隨機誤差為每個患者的每次總誤差減去該患者的系統誤差，以σ表示隨機誤差的標準差。40例患者誤差（系統誤差±隨機誤差）分析顯示：x軸方向（2．10±1．25）mm，y軸方向誤差（2．65±1．60）mm，z軸方向誤差（2．40±150）mm。根據公式［46］MPTV＝2．5∑＋0．7σ，計算得出盆腔部腫瘤放療患者在x軸、y軸、z軸方向上的合適擴邊值。

2．2患者在x軸、y軸、z軸上的誤差頻次分析

擺位誤差主要集中在6mm內，y軸方向上＞6mm的誤差較多。

3討論

擺位誤差中的系統誤差不可改變，設備的穩定性不受人為控制。隨機誤差具有隨機性，主要與每次擺位時患者體位變動和技術員的操作誤差有關。隨機誤差會導致劑量分布的變化，進而導致腫瘤局部控制率減少或正常組織并發癥的增加。因此，能否降低放射治療過程中的擺位誤差成為提高放療精度的關鍵。本次研究顯示左右方向擺位誤差相對較小，前后方向其次，頭腳方向最大。左右方向擺位誤差較小與患者移動空間較小，熱塑膜固定較緊有關；頭腳方向擺位誤差較大與患者皮膚標記點的移動，治療過程中患者體質量變化導致體膜與人體不吻合有關；前后方向擺位主要與腹式呼吸、消化道及膀胱的充盈度不一致有關。

因此，為了控制和減少這些誤差，筆者在實際工作中會做到以下幾點：（1）患者放療期間的體位確保和初次定位的體位保持一致，如髖關節和骶髂關節的左右擺動和內外側旋轉；患者雙腿間距和肌肉緊張度；患者的直腸和膀胱充盈的程度和初次定位時保持一致。（2）保證患者的體表標記線清晰可見，如有不清楚，應嚴格按照定位時的姿勢描線，另外由于腹式呼吸的存在，描冠狀面的定位線時以患者呼氣末時激光燈所在位置為準，治療擺位時也按照呼氣末對線。（3）提高放療技師的責任心和水平，通過加強技師的技能培訓和業務學習，嚴格按操作規程執行，與物理師配合完善科室的質控管理，達到降低擺位誤差的目的。上官小玲等［7］使用EPID驗證115例胸部腫瘤患者在調強放療中的擺位誤差，其左右、頭腳、腹背方向的擺位誤差分布是（－0．46±0．24）cm，（－037±0．08）cm，（－0．42±0．19）cm，CTV到PTV的外放邊界在左右方向需要2．5mm，頭腳和腹背方向需要2mm。王佳浩等［8］采用EPID和EDU相結合的方法，對宮頸癌調強放療靶區的最佳生物邊界的確定有一定的借鑒意義。由于存在醫院等級和地區差異，每個腫瘤放射治療中心的放療設備精度、患者所采用的固定方式不同，所以產生的擺位誤差范圍也就不同。因此還要結合本科室的實際情況，測得相應的擺位誤差數據分布范圍。

從本次研究結果來看，8mm以上的擺位誤差較少，而0～6mm的誤差發生最多，計劃設計時CTV到PTV的外擴邊界為左右6．13mm，頭腳775mm，前后7．05mm。但是，醫生還要注意患者的個體差異［9］，尤其在個體擺位與預計值發生差異較大時，根據患者的實際情況在各方向上采用合適的外放邊界。此外，本次研究用的是EPID檢測擺位誤差和控制，雖然已經有多名學者證明了EPID可以較好的減少擺位誤差［1011］，但是EPID只能獲得二維圖像，不能實時觀察患者放療期間腫瘤和危及器官的位移情況。如果用圖像引導放射治療（IGRT）技術［1214］，通過錐形束CT或者InRoomCT對誤差進行檢測和控制，效果會更好。

參考文獻

［1］胡逸民．腫瘤放射物理學［M］．北京：原子能出版社，1999：616617．

［7］上官小玲，張強克，徐建國．胸部腫瘤調強放療中擺位誤差的原因與控制［J］．中國醫學物理學雜志，2011，28（4）：27162717，2732．

［8］王佳浩，賴建軍，唐榮軍，等．結合EPID與EUD方法確定宮頸癌病例靶區最佳生物外放邊界的研究［J］．中國醫學物理學雜志，2013，30（5）：43784382．

［9］李丹明，朱錫旭，武新虎．不同體型盆腔腫瘤患者放療擺位誤差［J］．醫學研究生學報，2009，22（12）：12921295，1299．

［10］鄔筱瑩，章真，王文超，等．電子射野影像裝置對盆腔腫瘤放療擺位誤差的測定［J］．中華放射腫瘤學雜志，2007，16（1）：5254．

［11］胡俊，劉海，王曉萍，等．EPID在頸、胸上段食管癌調強放療中的應用價值［J］．中國醫療設備，2012，27（6）：164166．

［12］王多明，秦永輝，古麗娜•庫爾班，等．宮頸癌在圖像引導調強放療中擺位誤差的分析［J］．新疆醫科大學學報，2012，35（3）：288292．

［13］羅煥麗，靳富，王穎，等．腫瘤放療中體外誤差與體內誤差的關聯性［J］．中國醫學物理學雜志，2016，33（1）：1015．

［14］龍騰飛．InRoomCT與EPID在頭頸部腫瘤IGRT中配準的對比研究［D］．合肥：安徽醫科大學，2016．

作者：杜傲宇；魯世慧；曹群；王禮學；童金龍 單位：東南大學附屬第二醫院放療科