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【摘要】目的：探討胸腔鏡手術治療縱隔腫瘤的臨床療效。方法：將2008年04月至2017年07月縱隔腫瘤患者91例，分為胸腔鏡手術治療組（VATS）42例與傳統開胸手術治療組（TH）49例，比較兩組患者的手術時間、術中出血量、住院天數、術后胸腔閉式引流時間、術后并發癥等發生情況。結果：胸腔鏡組患者的術中出血量、手術時間、住院天數、術后胸腔閉式引流時間、術后并發癥發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0．05）。結論：胸腔鏡手術治療縱隔腫瘤術中出血量少、住院時間短、術后康復快、術后并發癥發生率低，安全可靠。

【關鍵詞】胸腔鏡；縱隔腫瘤；臨床療效

縱隔腫瘤（mediastinaltumor）相對少見，多發于中青年，但任何年齡均可發病?？v隔腫瘤大部分為良性，少部分為惡性，其病變性質往往與病變源的器官和組織以及周圍的結構有關。56％～65％的縱隔腫瘤有各種各樣的臨床癥狀，可伴有呼吸、循環、消化、神經、內分泌、血液等系統的功能改變，常見的癥狀有：胸痛、憋氣、咳嗽、心悸、乏力、吞咽困難、聲音嘶啞、膈肌麻痹、上腔靜脈綜合征、Horner綜合征、庫欣綜合征、甲亢、上肢疼痛、脊髓壓迫、胸膜及心包滲出甚至乳糜胸等。另外，部分胸腺瘤還合并有重癥肌無力表現，臨床治療難度較大［1，2］，外科手術是當前縱隔腫瘤治療的主要手段，包括傳統的開胸與近年興起的微創胸腔鏡手術，現就兩種手術的臨床療效對比報告如下。

1資料與方法

1．1臨床資料回顧分析

2008年04月至2017年07月手術切除的91例縱隔腫瘤臨床資料，其中男40例，年齡13～74歲，平均（44．3±3．7）歲，女51例，年齡11～74歲，平均（46．4±3．5）歲，術前均經胸片、CT或MRI診斷為縱隔腫瘤。術后病理：胸腺瘤49例、畸胎瘤9例、神經源性腫瘤11例、支氣管囊腫8例、胸腺囊腫4例、胸骨后甲狀腺腫3例、淋巴管瘤1例、脂肪瘤2例、縱隔轉移性癌4例。結合縱隔腫瘤的部位、大小、手術難易程度等，91例縱隔腫瘤患者中，采用胸腔鏡手術治療組（VATS）42例、采用傳統開胸手術治療組（TH）49例，手術方式均經家屬知情同意。兩組患者的年齡、性別、術前基礎體質、腫瘤部位、直徑大小、術后病理類型等臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0．05）。

1．2手術方式

本組91例患者均應用全身麻醉，胸腔鏡組42例患者，12例采用雙腔氣管插管，30例人工氣胸輔助單腔氣管插管下選取單肺通氣模式，采用電視胸腔鏡行手術切除治療的方式。根據腫瘤位于胸腔內位置，42例均采用健側臥位的方式，其中采取左側臥位27例，右側臥位15例，所有患者均前傾15°～30°，觀察切口通常選擇腋中線或腋后線第6～7肋間，長約1cm，操作孔切口選取腋前線第3～5肋間，長約2．0～3．0cm，部分患者附加腋后線第6或第7肋間操作孔切口，長約1cm。開胸組49例患者則均在單腔氣管插管下行傳統開胸手術方式，根據腫瘤位于胸腔內位置，其中采取左側臥位23例，右側臥位20例，平臥位6例。選取腫瘤側胸部第5肋間切口或胸骨正中切口入胸。91例患者術中均予以完整切除腫瘤。術畢，所有患者均常規放置胸腔閉式引流管。

1．3觀察指標對比

胸腔鏡手術治療組與傳統開胸手術治療組的手術時間、術中出血量、術后胸腔閉式引流時間、術后并發癥發生率的情況以及住院天數有無統計學差異。

1．4統計學方法

運用統計學軟件SPSS19．0進行分析。計量資料以（珋x±s）表示，采用t檢驗。計數資料以率（％）表示，采用χ2檢驗。

2結果

胸腔鏡手術治療組手術時間、術中出血量、術后胸腔閉式引流時間、術后并發癥發生率、住院天數均低于開胸手術治療組，差異具有統計學意義（P＜0．05）。

3討論

縱隔位于兩側胸膜腔之間，胸骨之后，胸椎之前的腔隙?？v隔腫瘤依照其解剖位置有其好發部位，如前縱隔自上而下以胸腔內甲狀腺腫、胸腺瘤、畸胎瘤及心包囊腫多見。中縱隔常見支氣管囊腫、食管囊腫及淋巴原性腫瘤。后縱隔多為神經鞘瘤等神經源性腫瘤。縱隔腫瘤雖然少見，但作為胸心外科常見疾病，一經診斷，手術切除仍是目前最佳的治療方法。傳統開胸手術大多根據腫瘤的部位選擇合適的胸部切口，雖手術顯露良好，操作方便，但創傷大、耗時長、出血多、恢復慢，且術后并發癥發生率較高。隨著1992年LandreneauRJ等［4］首次報道VATS治療縱隔腫瘤獲得成功后，該微創術式隨即得到推廣。BousamraM等［5］、PettyJK等［6］比較了傳統開胸組和VATS組手術切除縱隔腫瘤的療效，結果顯示兩組療效相同，并且VATS組總體效果明顯優于傳統開胸組。本組42例VATS組患者手術時間、術中出血量、術后胸腔閉式引流時間、術后并發癥發生率、住院天數均明顯低于對照組，且全部患者手術均順利，無因手術導致的死亡或嚴重并發癥發生。本組術中因分離腫瘤時，滋養血管破裂出血迅猛，中轉開胸2例，中轉率僅5％，與對照組比較，總體治療結果顯示優勢明顯，但仍需注意術中精細操作，避免分離時，分破腫瘤滋養血管，導致大出血，影響術野，導致中轉開胸。

胸腔鏡術中僅需作1～3個1．0～3．0cm胸壁小切口，根據不同的腫瘤類型，結合其原發灶位置、病變性質等因素選擇適宜切口位置［7］。術中應先探查清楚腫瘤與周圍鄰近器官的關系再行解剖。術中須注意避免損傷喉返神經引起聲嘶、進食嗆咳；避免損傷無名血管及上腔靜脈引起大出血或中轉開胸；避免損傷交感神經引起Horner綜合征；避免損傷氣管引起支氣管胸膜瘺；避免損傷脊髓引起脊髓休克，甚至截癱［8］。對于孤立與周圍組織無粘連的良性腫瘤，可使用電凝鉤或者超聲刀自腫瘤包膜外，完整剝離腫瘤。對于與周圍器官、血管或神經組織關系致密的腫瘤，對于解剖每一纖維組織或索帶均應充分游離后切斷，避免損傷周圍組織器官、血管或神經［9］。對于累及大血管的惡性腫瘤患者可行胸腔鏡輔助小切口手術治療，無法進行切除時，應及時中轉行開胸手術［10，11］。尤其對于少數與周圍組織呈冰凍狀態的惡性腫瘤，可僅采取病理組織活檢。對于合并有重癥肌無力的胸腺瘤患者，則應行胸腺擴大切除術，注意完整切除胸腺及其附屬脂肪組織［12］。而對于直徑＞6cm的縱隔腫瘤、侵襲性胸腺瘤以及后縱隔椎管內啞鈴型腫瘤，胸腔鏡手術的完整切除率、術中出血量和手術時間均明顯延長，且中轉開胸的機率增加，術前需要充分評估是否能夠采用胸腔鏡手術方式［13］。總之，應用胸腔鏡切除縱隔腫瘤具有安全性高、手術創傷小、術后并發癥發生率低、恢復快等優點，且臨床療效確切，符合快速康復的外科理念。尤其對于那些高齡、體質弱、心肺功能不全以及不適宜開胸手術的患者更具臨床推廣價值。

作者：李峰；陳圣杰；俞力超；蔣志華；龐中好