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一、公立醫(yī)院醫(yī)療項(xiàng)目成本核算和補(bǔ)償機(jī)制現(xiàn)狀

（一）公立醫(yī)院醫(yī)療項(xiàng)目成本核算現(xiàn)狀

1.新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》下公立醫(yī)院成本核算的特點(diǎn)新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》（以下簡(jiǎn)稱新制度）提出：公立醫(yī)院成本核算是指對(duì)公立醫(yī)院一定時(shí)期內(nèi)在經(jīng)營(yíng)服務(wù)和管理過程中實(shí)際發(fā)生的各項(xiàng)成本費(fèi)用進(jìn)行系統(tǒng)的記錄、整理、計(jì)算、分析和評(píng)價(jià)，并加以控制和考核的一種經(jīng)濟(jì)管理活動(dòng)。在新制度下，公立醫(yī)院成本核算特點(diǎn)具體表現(xiàn)為：（1）將成本核算按核算對(duì)象分為科室、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、病種、床日和診次，有利于正確歸集和分配各種費(fèi)用；（2）特別規(guī)定了有些業(yè)務(wù)支出不計(jì)入成本范圍，使成本數(shù)據(jù)更真實(shí)準(zhǔn)確地反映公立醫(yī)院成本信息；（3）規(guī)定公立醫(yī)院應(yīng)進(jìn)行事前、事中、事后成本控制，實(shí)現(xiàn)全過程成本核算控制。新制度更加全面地規(guī)范了醫(yī)院成本核算應(yīng)遵守的原則，強(qiáng)化了成本控制的方法措施，使醫(yī)院成本核算在運(yùn)行機(jī)制上不斷改進(jìn)和完善，以確保醫(yī)院成本核算信息的準(zhǔn)確性和決策相關(guān)性。

2.公立醫(yī)院開展醫(yī)療項(xiàng)目成本核算存在的問題

醫(yī)療項(xiàng)目成本核算以醫(yī)療項(xiàng)目為對(duì)象歸集與分配費(fèi)用，直接將成本分?jǐn)偟骄唧w的醫(yī)療項(xiàng)目中，使成本計(jì)算更準(zhǔn)確、成本責(zé)任更明確、成本管理更具體。近年來，大多數(shù)公立醫(yī)院實(shí)行了院科兩級(jí)核算，也積累了一些成本核算經(jīng)驗(yàn)，但開展醫(yī)療項(xiàng)目成本核算的醫(yī)院為數(shù)不多。目前開展醫(yī)療項(xiàng)目成本核算存在以下問題。（1）醫(yī)療項(xiàng)目復(fù)雜，標(biāo)準(zhǔn)成本不易確定。醫(yī)療項(xiàng)目構(gòu)成龐雜、種類繁多、計(jì)算繁瑣、工作量大和間接費(fèi)用攤銷困難等多種因素，使醫(yī)療項(xiàng)目成本核算在實(shí)際操作中難以實(shí)行。衛(wèi)生部制定的《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本分?jǐn)倻y(cè)算辦法（試行）》雖然具有可操作性，但工作量較大，成本當(dāng)量調(diào)整存在一定的困難，計(jì)算出的成本有一部分項(xiàng)目與實(shí)際成本容易產(chǎn)生偏差。況且公立醫(yī)院成本不同于企業(yè)，制定標(biāo)準(zhǔn)成本需要具有會(huì)計(jì)、醫(yī)療業(yè)務(wù)等相關(guān)知識(shí)，因此制定客觀合理的標(biāo)準(zhǔn)成本較難。（2）未建立成本分析評(píng)價(jià)體系。新制度規(guī)定醫(yī)院應(yīng)根據(jù)成本核算結(jié)果，對(duì)照目標(biāo)成本或標(biāo)準(zhǔn)成本，采取趨勢(shì)分析、結(jié)構(gòu)分析、量本利分析等方法及時(shí)分析實(shí)際成本變動(dòng)情況及原因，把握成本變動(dòng)規(guī)律，提高成本效率。但是新制度沒有確定關(guān)于公立醫(yī)院成本分析的指標(biāo)評(píng)價(jià)體系，使成本分析口徑不一致，也不利于各公立醫(yī)院進(jìn)行成本分析結(jié)果的橫向比較及公立醫(yī)院各個(gè)時(shí)期成本數(shù)據(jù)的縱向比較。（3）醫(yī)療項(xiàng)目成本信息使用不當(dāng)。在國(guó)家財(cái)政補(bǔ)貼有限、醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制未完全建立的情況下，醫(yī)療項(xiàng)目成本核算從客觀上容易促使科室追求含金量高或收效好的醫(yī)療項(xiàng)目，取消無利或微利的服務(wù)項(xiàng)目；由于醫(yī)院和病人之間信息不對(duì)稱，醫(yī)務(wù)人員的誘導(dǎo)往往導(dǎo)致分解收費(fèi)、重復(fù)檢查、不合理用藥和不合理住院等短期行為的發(fā)生，人為地加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造成衛(wèi)生費(fèi)用不合理增長(zhǎng)和有限的衛(wèi)生資源嚴(yán)重浪費(fèi)。

（二）公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制現(xiàn)狀

目前，國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院的投入包括兩個(gè)方面，一是物質(zhì)形態(tài)的以資金為主體的人、財(cái)、物的硬投入，另一種是非物質(zhì)形態(tài)的以政策為主體的軟投入，即采取財(cái)政預(yù)算補(bǔ)償和市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)補(bǔ)償相結(jié)合的雙重補(bǔ)償模式。財(cái)政補(bǔ)助方式基本是按照醫(yī)院床位、人員規(guī)模補(bǔ)助，投入產(chǎn)出效益較低。在醫(yī)療服務(wù)長(zhǎng)期低于成本定價(jià)，醫(yī)院所需的藥品、衛(wèi)生材料和物資成本大幅度上漲，政府投入不能完全彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)收支赤字的情況下，公立醫(yī)院醫(yī)療收支總體虧損和藥品收入占醫(yī)院總收入“半壁江山”的現(xiàn)象普遍存在。財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制的不健全使本應(yīng)是平抑醫(yī)療費(fèi)用的公立醫(yī)院，反而成了拉動(dòng)醫(yī)療費(fèi)用上漲的主導(dǎo)力量。公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制存在的問題主要體現(xiàn)在：（1）財(cái)政補(bǔ)償總量不足，政府籌資在衛(wèi)生總費(fèi)用中的比例急劇下降；（2）財(cái)政投入方式不合理，資金使用效率低下；（3）醫(yī)療服務(wù)定價(jià)權(quán)在物價(jià)部門，價(jià)格調(diào)整周期長(zhǎng)，使技術(shù)服務(wù)收費(fèi)不能真實(shí)反映醫(yī)療服務(wù)的成本，也使醫(yī)療機(jī)構(gòu)因執(zhí)行滯后的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)而新增更多的醫(yī)療虧損。

二、醫(yī)療項(xiàng)目成本核算與補(bǔ)償機(jī)制的關(guān)系

醫(yī)療項(xiàng)目成本是醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)的依據(jù)，是醫(yī)療資源配置和醫(yī)療補(bǔ)償?shù)囊罁?jù)，真實(shí)、合理的成本信息也是政府研究公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助政策的重要依據(jù)。國(guó)務(wù)院于2010年2月了《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見的通知》，對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制改革作了具體要求，提出“逐步將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道”，將醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和政府財(cái)政補(bǔ)償作為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要的收入來源。該通知公布以后，政府“加強(qiáng)監(jiān)管、加大對(duì)公立醫(yī)院投入、改革公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制、建立公立醫(yī)院績(jī)效考核和激勵(lì)制度”的要求越來越明晰。但對(duì)公立醫(yī)院究竟需要投入多少？怎樣補(bǔ)償才科學(xué)？投入以后怎么監(jiān)管和考核？無論衛(wèi)生、財(cái)政等行政管理部門，還是公立醫(yī)院本身，都要細(xì)化核算，否則政策無法落實(shí)。同時(shí)，目前收費(fèi)項(xiàng)目中虧損嚴(yán)重的大多是人員成本投入較大的項(xiàng)目，如診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、治療費(fèi)和診療費(fèi)等。但因無法提供必要的成本信息，政府無從獲得公立醫(yī)院政策性虧損的數(shù)據(jù)支持，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格無法體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的合理成本和技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，補(bǔ)償政策的制定很難避免主觀性和盲目性。可以說，公立醫(yī)院醫(yī)療項(xiàng)目成本核算數(shù)據(jù)是政府制定財(cái)政補(bǔ)償政策的前提。

三、基于醫(yī)療項(xiàng)目成本核算的公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制

北京市衛(wèi)生局從2003年開始聯(lián)手市財(cái)政局進(jìn)行了以政府為主導(dǎo)的區(qū)域醫(yī)院成本核算工作，從醫(yī)院內(nèi)部成本核算入手，經(jīng)由全市統(tǒng)一的科室成本核算、醫(yī)療項(xiàng)目成本核算等，逐步開展區(qū)域性的成本核算工作。截至目前，北京市8所綜合醫(yī)院、3所專科醫(yī)院的項(xiàng)目成本核算工作已經(jīng)完成，面向政府決策的衛(wèi)生局端“醫(yī)療收費(fèi)分析與支持系統(tǒng)”正式使用，可以提供醫(yī)院橫向之間的對(duì)比分析。在這11所醫(yī)院累計(jì)完成了2萬(wàn)多個(gè)醫(yī)療項(xiàng)目的成本核算，通過對(duì)這些項(xiàng)目進(jìn)行全面對(duì)比分析，掌握了醫(yī)療項(xiàng)目的實(shí)際盈虧數(shù)以及對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)狀況的影響程度。基于醫(yī)療項(xiàng)目成本核算工作提供的豐富數(shù)據(jù)，2010年北京市衛(wèi)生局、市財(cái)政局聯(lián)合在北京朝陽(yáng)醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院等啟動(dòng)了新型財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制的試點(diǎn)工作。

（一）新型財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制的內(nèi)容

北京市公立醫(yī)院新型財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)償分為“經(jīng)常性補(bǔ)償、鼓勵(lì)性補(bǔ)償和專項(xiàng)補(bǔ)償”三類。

1.經(jīng)常性補(bǔ)償

經(jīng)常性補(bǔ)償主要為了維持醫(yī)院正常的運(yùn)營(yíng)，包含對(duì)離退休人員補(bǔ)償以及虧損且無保本點(diǎn)的醫(yī)療項(xiàng)目補(bǔ)貼。建立離退休人員實(shí)名信息庫(kù)，對(duì)符合國(guó)家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用予以全額保障。對(duì)醫(yī)療項(xiàng)目中虧損且無保本點(diǎn)的項(xiàng)目采用以下三個(gè)渠道予以補(bǔ)償：一是醫(yī)療項(xiàng)目的盈利補(bǔ)償；二是收費(fèi)材料的盈利補(bǔ)償；三是財(cái)政政策性虧損補(bǔ)償。

2.鼓勵(lì)性補(bǔ)償

政府每年確定一定金額的鼓勵(lì)性補(bǔ)償并逐年加大補(bǔ)償力度，對(duì)成本效率優(yōu)化顯著的醫(yī)院進(jìn)行鼓勵(lì)性補(bǔ)償，目的是鼓勵(lì)醫(yī)院降低成本、提高工作效率。在體現(xiàn)公平管理的原則下，對(duì)醫(yī)院成本增減幅度、虧損項(xiàng)目和無保本點(diǎn)項(xiàng)目管控效果等一系列關(guān)鍵指標(biāo)進(jìn)行考核，兌現(xiàn)政府的鼓勵(lì)性補(bǔ)償。鼓勵(lì)性補(bǔ)償測(cè)算公式為：鼓勵(lì)性補(bǔ)償金額=（綜合醫(yī)院平均成本增幅-該醫(yī)院成本增幅）/∑（綜合醫(yī)院平均成本增幅-各醫(yī)院成本增幅）×補(bǔ)償總額。

3.專項(xiàng)補(bǔ)償

專項(xiàng)補(bǔ)償繼續(xù)延用現(xiàn)有的財(cái)政補(bǔ)償辦法，對(duì)設(shè)備更新和重點(diǎn)學(xué)科等予以支持。公立醫(yī)院根據(jù)運(yùn)行和事業(yè)發(fā)展需要提出專項(xiàng)補(bǔ)償申請(qǐng)，政府審批后納入部門預(yù)算管理。

（二）新型財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制的創(chuàng)新突破

1.離退休人員經(jīng)費(fèi)由定額補(bǔ)助調(diào)整為按實(shí)際補(bǔ)助，減輕了醫(yī)院運(yùn)營(yíng)負(fù)擔(dān)。

2.基本經(jīng)費(fèi)按人頭補(bǔ)助調(diào)整為以醫(yī)院成本核算為基礎(chǔ)，依據(jù)醫(yī)療項(xiàng)目成本核算結(jié)果，對(duì)醫(yī)院因政策原因造成的經(jīng)營(yíng)虧損給予補(bǔ)助，保障了醫(yī)療收支的平衡，公立醫(yī)院的公益性得以體現(xiàn)。3.在對(duì)一系列關(guān)鍵指標(biāo)進(jìn)行考核的基礎(chǔ)上，設(shè)立針對(duì)成本管控效果的獎(jiǎng)勵(lì)性補(bǔ)償，實(shí)現(xiàn)了財(cái)政補(bǔ)助對(duì)醫(yī)院成本管控的激勵(lì)作用。

四、完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的建議

（一）開展政府主導(dǎo)下的醫(yī)療項(xiàng)目成本核算

醫(yī)療項(xiàng)目成本核算是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的重要內(nèi)容，也是醫(yī)院做出科學(xué)決策的依據(jù)。從宏觀方面看，公立醫(yī)院的成本核算數(shù)據(jù)是政府制定財(cái)政補(bǔ)償政策的前提。為此，公立醫(yī)院必須開展在政府主導(dǎo)下的醫(yī)療項(xiàng)目成本核算，通過運(yùn)用統(tǒng)一的成本控制理論與核算方法，使各醫(yī)院的成本具有可比性，從而計(jì)算出社會(huì)平均成本。醫(yī)院再以本單位的個(gè)別成本與社會(huì)平均成本對(duì)比，來衡量其經(jīng)營(yíng)狀況。通過對(duì)醫(yī)療項(xiàng)目盈虧的計(jì)算和分析，財(cái)政部門也可以按醫(yī)療項(xiàng)目成本的消耗和收費(fèi)補(bǔ)償?shù)牟铑~進(jìn)行補(bǔ)償，實(shí)現(xiàn)由人員、專項(xiàng)補(bǔ)償?shù)结t(yī)療耗費(fèi)補(bǔ)償?shù)霓D(zhuǎn)變。

（二）提高政府直接補(bǔ)償力度

首先，各級(jí)財(cái)政應(yīng)把對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)償納入財(cái)政預(yù)算，按公立醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制測(cè)算的實(shí)際缺口逐步補(bǔ)償?shù)轿唬⑵渥鳛橛残灾笜?biāo)，確定其應(yīng)占政府財(cái)政預(yù)算的比例，同時(shí)實(shí)現(xiàn)逐年增長(zhǎng)。其次，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在臨床服務(wù)過程中因公益性項(xiàng)目而造成的政策性虧損，各級(jí)政府應(yīng)進(jìn)行直接補(bǔ)償，對(duì)應(yīng)全額支付的服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)切實(shí)做到及時(shí)到位。再次，政府對(duì)區(qū)域規(guī)劃內(nèi)的醫(yī)院基建負(fù)債，給予一次性補(bǔ)助。最后，政府應(yīng)加大對(duì)各級(jí)非營(yíng)利性醫(yī)院職工社會(huì)保障經(jīng)費(fèi)的投入，包括養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)的繳費(fèi)部分；對(duì)公立醫(yī)院的離退休人員費(fèi)用應(yīng)全額支付，減輕醫(yī)院運(yùn)營(yíng)負(fù)擔(dān)。

（三）建立合理的醫(yī)療項(xiàng)目定價(jià)體系

在取消藥品加成收入的背景下，建立合理的醫(yī)療項(xiàng)目定價(jià)體系已成為完善政府補(bǔ)償機(jī)制的一條重要途徑。一方面，政府應(yīng)提高患者以及社會(huì)對(duì)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的認(rèn)知程度，提高廣大醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的成本覆蓋率。另一方面，結(jié)合價(jià)格指數(shù)增幅等因素，考量醫(yī)院提供醫(yī)療項(xiàng)目的成本，據(jù)此制定合理的醫(yī)療項(xiàng)目成本補(bǔ)償原則，從根本上建立良性的公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制。

（四）加快支付方式改革

近年來，政府通過擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面、提高報(bào)銷比例等多項(xiàng)有力措施，使患者看病就醫(yī)得到直接實(shí)惠，也使醫(yī)院得到間接支持。在加大投入的同時(shí)如何花好錢，關(guān)鍵是支付方式改革。這既關(guān)系到如何更好地保障患者治病就醫(yī)，也關(guān)系到如何激勵(lì)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員更好地為患者服務(wù)，以及如何保證醫(yī)療投入的可持續(xù)性。“按項(xiàng)目付費(fèi)”、“按定額收費(fèi)”、“總額控制”或“總額包干”等付費(fèi)方式均存在一些弊端，目前比較認(rèn)同的方式是按疾病診斷相關(guān)分類（DRGs），即按不同疾病復(fù)雜程度，依照臨床路徑要求所應(yīng)達(dá)到的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和發(fā)生的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行付費(fèi)，既體現(xiàn)了對(duì)復(fù)雜程度相近的疾病費(fèi)用按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)控制，同時(shí)激勵(lì)醫(yī)院和醫(yī)生提高醫(yī)院管理和技術(shù)水平，對(duì)醫(yī)院和患者都有所約束，使政府投入也更具有科學(xué)性。

作者：盧穎單位：天津市人民醫(yī)院