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摘要：隨著我國社會保障體系的不斷完善及醫療體制改革的不斷深入，新農合、城鎮居民及職工等基本醫療保險制度逐漸得到落實和推廣，為了進一步解決百姓“看病難、看病貴”等問題，很多地區的醫保部門開始嘗試采用單病種付費的支付方式，但它們同時也要面臨更加嚴峻的挑戰，即是通過何種方式在比較低廉的費用下提供更優質的服務。但各家公立醫院的不同情況導致單病種費用結果呈參差不齊的狀態，本文通過對單病種核算的背景分析和核算方法比較，嘗試從實踐方法、實踐結果及結果應用等方面討論公立醫院單病種付費成本的核算問題，從而幫助公立醫院找到進一步完善內部管理及提高服務質量的方向和措施。

關鍵詞：公立醫院；單病種付費；成本核算

按單病種付費是很多地區的公立醫院積極嘗試醫療保障付費改革的代表性支付方式，但各地區甚至同一區域不同等級的公立醫院都會產生不同的單病種費用，單病種付費所產生的差異給各公立醫院、醫保付費主管部門和患者都造成了很大的困惑。本文將某地級市公立醫院試點單病種作為研究對象，探討公立醫院單病種成本核算的原則和方法，通過核算該醫院相對的可參考醫療項目和單病種成本標準范疇來提高公立醫院的費用結構可比性，以促進醫療服務體系在資源配置的調節和資源使用率的改善方面有更好發展。

一、背景

當前我國醫院主要實行的是按照醫療項目收費的核算方式，不可否認的是，這種易于管理、操作較為簡單，同時也可以滿足病人服務需求的核算方式在一段時期內促進了我國的醫療衛生事業的發展。然而這種收費制度的長期推行會給醫院的成本控制和績效管理等方面造成阻礙，嚴重時甚至會導致醫療費用的快速增長。單病種付費成本核算通過確定最合適的價格來為病人和醫院的利益提供保障，可以在醫療改革中深化衛生改革和控制醫療費用的上漲，進一步為醫療資源的有效利用提供保證。

二、單病種核算模式的優點

第一，給政府決策提供更好的支持。首先，單病種支出因醫療服務的特殊性所在必須足夠清楚，目前的核算體系并不能精準合理地計算出每一個醫療服務項目的成本，這就需要政府秉承科學合理的治療原則去研究各病種人員及設備的使用情況和相關材料的耗費情況，采集數據時需要兼顧不同地區醫院的等級、經濟發展的不平衡和患者所要求的不同服務，充分發揮價格的內在調節作用，制定能夠引導市場需求的綜合標準。其次，單病種核算的實行需要有統一的思想認識，制定并發行單病種管理通知以提高醫院單病種預算相關工作的主動性和自覺性，進一步加強對各病種的限價管理結構設置和對怎樣擴大單病種品種局限性的探索。同時，還需要在醫療服務成本的變化基礎上做好成本走勢的預測和分析，既要讓醫護人員的勞動價值得到充分體現，又要使患者在有限時間內得到更好的治療，進而達成惠民、降價的目標。第二，為醫院的發展起到更好的鞭策作用。公立醫院首先要做的是要完善管理和降低成本，通過技術的提高減少那些沒有用的甚至是帶有些副作用的治療，以更合理的治療方案在最短時間內給患者治好病。更要在單病種核算的過程中加強溝通和創新服務，作為臨床路徑的單病種核算往往會有較大的個體差異，每個患者也都有自主選擇的權利，醫院服務質量的好壞，不僅影響病人的就醫情緒，而且事關醫院聲譽和效益。醫患之間加強溝通是提高醫療服務質量和減少二者矛盾的直接措施，能夠促進和推動單病種預算相關管理措施的順利實施。

三、所選試點實踐對象和實踐方法及結果的說明

(一)實踐對象為方便探討和研究，本文選取某地級市的三家三甲公立醫院作為研究對象，其中的A是綜合性醫院，B和C是三級甲等?？乒⑨t院，并選取了比較常見的一百零五個單病種作為更細致的研究對象，應用實踐大概為2018年6-12月。

(二)實踐方法及結果第一，對實踐原則進行明確。2018年6-12月，筆者采用問卷調查法在這三所公立醫院展開了調研，共回收到來自醫院單位負責人、醫院財務負責人、主管部門負責人和臨床科室負責人的有效問卷共85份，財務部門占總數的70%，調查結果認為：項目成本核算除了應遵循合法性、可靠性、相關性、分期核算、權責發生制、按實際成本計價、收支配比、一致性、重要性等原則之外，還建議單病種成本核算遵循漸進性、目標化、區別化、引導性等原則。第二，對步驟的統一。被筆者作為研究對象的三家醫院都有統一的單病種核算步驟：第一是成立領導小組，在推進成本核算信息化建設和項目實施方案的審定工作時，各相關部門也要相互協調和督促；第二是在小組下設單病種成本核算辦公室，由財務科、醫務科、護理部、藥劑科、設備科等眾多部門和相關醫技、臨床科室組成，財務科負責人兼任辦公室主任并負責明確各部門和崗位的職責；第三，進一步構建醫院的核算工作網絡，對核算人員進行專業的核算知識培訓，同時通過一些手機APP實現多方位、多角度的交流和共享；第四，對現有臨床路徑標準進行全方位的梳理，同時重點關注典型的單病種成本核算，并對核算方式和路徑進行完善，對核算結果進行應用。第三，對預算的統一。為了方便研究和對比，將三家醫院的成本核算方法按照醫院財會制度進行統一，在分型規范化診療方案的基礎上進行單病種標準成本核算：單病種成本=∑臨床路徑下單病種各醫療服務工作量×項目單位成本+∑收費材料成本+∑藥品成本。并同時采用時間驅動作業成本法，取三家醫院在同一時段(2018年6-12月)的數據進行單病種成本核算，以便通過橫向的比較發現其中的差異，及時改進。第四，實踐結果說明通過實際的計算和對比發現單病種成本核算同核定付費標準之間存在很大差異，單病種實際核算成本明顯比核定單病種付費標準20%還高的就有8個，通過這些差異分析出深層次的原因并找出更具針對性的改進措施，單病種費用的有效控制既能夠進一步對醫生的診療行為進行規范，也能改善當前“看病難、看病貴”的問題，能找出醫院高項目成本的存在原因，從而真正意義上提高資源的利用效率。

四、實踐結果應用

(一)促進核定標準的進一步完善經過對實際數據的分析和對比，有8個單病種實際收費標準比單病種付費標準的20%更高，主要因為醫保主管部門的核定根據是歷史數據，但該市標準的大幅調整造成部分衛生材料的成本和收費標準都有所提高，三家醫院應當就涉及到的這8個單病種向醫保主管部門申請暫時退出，在數據有所積累之后重新申請加入單病種付費的范疇，從而讓單病種付費的工作試點更為科學。

(二)對醫院診療的路徑進行規范在對單病種臨床路徑進行規范化的梳理之后，剖析出3個單病種實際收費標準低于單病種付費標準的原因，原來的診療路徑具有較大的隨意性，而且不同醫生的診療環節、用藥量之間都存在著較大差異。通過新臨床路徑下的分析體現出，醫保主管部門秉承實事求是的原則以核定標準的70%予以付費，能夠在很大程度上減少社保資源的浪費。

(三)找出成本控制中的短板經過實際的分析和核算發現，有53個單病種存在實際成本大于核定單病種付費標準的情況，為了更具體地說明公立醫院進行成本控制的重要性，暫且以3家醫院核算結果差距較大的13號、34號和45號單病種為例進行說明，具體結果可見表1。B醫院的13號單病種成本明顯高于核定付費標準，通過與A醫院核算的對比發現，B醫院該單病種所涉及到的主要檢查項目占用了相當大的房屋面積，甚至是A醫院的兩倍還多，所以B醫院完全可以通過壓縮不必要房屋面積來控制單病種成本，將有限的醫療資源讓給更需要它的醫療活動。雖然3家醫院的成本核算結果都高于核定的付費標準，但在這其中，34號單病種的主要內容是某醫療服務項目，而C醫院的服務質量卻處于不飽和的狀態，造成它的34號單病種明顯高于A醫院和B醫院，但該項目是非緊急的醫療項目，所以C醫院完全可以通過院間合作的方式提高醫療衛生資源的利用效率。通過比對還發現，C醫院核算出的單病種成本與醫保核定付費標準更為接近，相比之下更具有參考性，同時，A醫院的單病種核算成本既高于核定付費標準，也高于C醫院的45號單病種成本，但這2家醫院的45號單病種醫療項目成本相差不大，A醫院稍高的原因是因為它的單獨收費材料均為進口所得，但同一地級市的同一單病種診療情況是具有相似性的，所以筆者認為，A醫院完全可以使用C醫院的國產收費材料代替進口材料，給醫院降低一些不必要的負擔。

參考文獻：

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作者：林金秀 單位：清遠市清新區人民醫院