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摘要：

隨著醫(yī)療體制改革的深化，市場經(jīng)濟調(diào)控的發(fā)力，醫(yī)院競爭日益加劇，同時公立醫(yī)院作為醫(yī)療衛(wèi)生服務終端，集各種矛盾和問題于一身，是一場醫(yī)改的攻堅戰(zhàn)。這場戰(zhàn)役能否打的成功需要地方政府、衛(wèi)計委、發(fā)改委、財政、物價以及人社聯(lián)動出臺政策，而最重要的醫(yī)院自身如何修煉內(nèi)功，順應外部環(huán)境的變化。筆者就改革方案的總體指導下，淺要的探討如何推進現(xiàn)代化醫(yī)院的建設。

關(guān)鍵詞：

公立醫(yī)院；醫(yī)改；管理制度

國務院辦公廳下發(fā)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》，明確指出公立醫(yī)院要強化精細化管理。取消藥品加成，推行分級診療，通過完善醫(yī)療服務價格及形成機制、增加政府補助、改革支付方式以及醫(yī)院加強核算、節(jié)約運行成本等多方共擔的補償機制，醫(yī)改倒逼醫(yī)院去從人、財、物全面提高管理的運行效率，理順自身的管理流程，推進管理機制創(chuàng)新，提高醫(yī)療服務質(zhì)量。筆者結(jié)合醫(yī)改要求、醫(yī)院管理制度現(xiàn)狀以及如何進行制度建設從財務管理角度進行簡述。國務院辦公廳印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務的通知》(國辦發(fā)[2016]26號)中提到要落實公立醫(yī)院實行全面預算管理，建立綜合性績效評價體系，充分發(fā)揮內(nèi)部分配、運營管理自主權(quán)[1]。本輪醫(yī)改強調(diào)公立醫(yī)院要通過內(nèi)部管理和運行機制改革，維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)性，提升競爭實力。

一、實施全面預算管理

近年來，公立醫(yī)院相繼開展了全面預算管理工作，但多數(shù)還停留在財務預算制度、編制、審批。全面預算管理的實質(zhì)其實是建立一個“信息共享、目標協(xié)同”的平臺，建立一個“行為追溯、各負其責”的機制，是根據(jù)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和醫(yī)院年度工作計劃，用會計語言對醫(yī)院活動進行事前規(guī)劃和描述，以精準化的財務信息和業(yè)務信息為基礎(chǔ)對醫(yī)院人、財、物各種資源進行配置。[2]實施全面預算管理首先要根據(jù)醫(yī)院的十三五規(guī)劃、戰(zhàn)略目標制定預算目標，目標的制定可以讓全員對醫(yī)院的理念、價值觀、文化等有一致認同，制定好全面預算管理制度。其次遵循科學、高效、權(quán)責明確等原則，建立健全全面預算管理組織體系，組織體系中一般應包括預算管理委員會、預算管理辦公室和責任單位。預算編制應歸口并分級，預算調(diào)整要嚴格程序進行審批，并將預算執(zhí)行結(jié)果納入業(yè)績考評體系，系統(tǒng)自動審核評分，為預算考核提供科學有效依據(jù)。按照全面預算從目標制定到監(jiān)督考核每一環(huán)節(jié)都必須經(jīng)過嚴格的管控程序，才能真正將預算落實，發(fā)揮其應有的作用。

二、加強內(nèi)部控制管理

根據(jù)《財政部關(guān)于全面推進行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設的指導意見》(財會〔2015〕24號)要求，內(nèi)部控制尚未建立或內(nèi)部控制制度不健全的單位，必須于2016年底前完成內(nèi)部控制的建立和實施工作。目前，多數(shù)醫(yī)院內(nèi)控工作是由財務、監(jiān)察審計部門牽頭，這種理解是狹義的，事實上各業(yè)務環(huán)節(jié)都存在風險點，都需要進行風險評估和控制，需要舉全院之力共同參與、制定、遵守規(guī)則。加強內(nèi)部控制管理首先是要構(gòu)建醫(yī)院內(nèi)部控制管理框架體系，通過各職能部門梳理業(yè)務流程，關(guān)鍵業(yè)務環(huán)節(jié)，業(yè)務風險評估，確定風險點以及風險應對策略，根據(jù)全面性、重要性、制衡性、適應性和有效性建立健全醫(yī)院內(nèi)部控制制度，形成內(nèi)部控制手冊，完善并落實內(nèi)控績效考核制度，引入第三方內(nèi)控審計報告制度，擴大社會審計力度，引起決策層的高度重視。

三、實行全成本核算管理

在全民醫(yī)保制度下，醫(yī)保是公立醫(yī)院的主要收入來源，醫(yī)保強調(diào)醫(yī)保基金平衡問題：擴大人群覆蓋面，提高醫(yī)保支付比例同時總額包干，造成接收醫(yī)保病人越多損失越大，醫(yī)院應由收入最大化轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀咀钚』虼诵屎统杀緦⒊蔀楣⑨t(yī)院經(jīng)營狀況重要的衡量指標。目前，很多醫(yī)院成本核算已經(jīng)開展。但多數(shù)還停留在兩級核算和為內(nèi)部獎金分配提供依據(jù)的初級階段，沒有專職的成本管理組織、沒有形成系統(tǒng)、科學、專業(yè)且全面的成本管理制度。細化成本一方面能使醫(yī)院將無效的實踐行為逐步減少，實現(xiàn)每一個人、每一件物、每一分錢、每一次行為全方面、全流程的管理和記錄。另一方面以成本核算體系和數(shù)據(jù)作為支撐，參與定價和談判，讓價格和價值真正統(tǒng)一。全成本核算工作首先要高度統(tǒng)一認識，建立成本核算管理體系。引進成本核算軟件，對各專業(yè)特點及醫(yī)院運營成本結(jié)構(gòu)進行系統(tǒng)的分析，重新確定成本核算與分攤規(guī)則，特別是公共資源部分成本分攤(如門診電梯的成本、公共衛(wèi)生間的成本等等)使成本核算更加細化和公平。通過全成本核算的建立，梳理醫(yī)療服務流程規(guī)范，醫(yī)保、物價、成本核算部門可以測算和分析價格體系改變帶來的影響，逐步實現(xiàn)DRGs付費模式。

四、推進績效分配改革

醫(yī)改要求深化編制改革，職工收入不與醫(yī)院的藥品、耗材、檢查、化驗等業(yè)務收入掛鉤，更多的突出工作量、工作效率、成本控制、科研教學、公益性等指標，重點體現(xiàn)醫(yī)務人員技術(shù)勞務價值，調(diào)動醫(yī)務人員積極性[3]。目前，大多數(shù)公立醫(yī)院均不同程度地開展了員工績效考核評價，為了調(diào)動醫(yī)務人員工作積極性，多數(shù)使用的是統(tǒng)收減支的績效核算方法，其考評內(nèi)容和指標仍然以創(chuàng)收能力、收支結(jié)余率、工作量等經(jīng)濟指標為主導，無法體現(xiàn)醫(yī)務人員的技術(shù)價值。反映預算執(zhí)行情況、資金使用效率、醫(yī)療質(zhì)量與安全、學科發(fā)展等方面的指標少之又少，管理導向更加傾向于經(jīng)濟利益驅(qū)動，有悖于公立醫(yī)院的公益性宗旨。績效分配改革首先是要對全員崗位系數(shù)進行評定，分別從崗位工作量、服務質(zhì)量、行為規(guī)范、技術(shù)能力、醫(yī)德醫(yī)風和患者滿意度設計新的績效考評指標體系。引進績效考評軟件，通過動態(tài)性、過程性的考核，立體式評價員工創(chuàng)造的價值，利用公開透明的軟件數(shù)據(jù)說話，讓醫(yī)護人員對新的評價指標更直觀。深入了解基層醫(yī)護人員需求，不斷修改完善，從而建立與崗位職責、工作業(yè)績、實際貢獻緊密聯(lián)系的分配激勵機制。

五、提高物資管理水平

醫(yī)改要求嚴格控制醫(yī)療費用不合理增長，公立醫(yī)院需滿足逐步降低普通門診量，降低門診及住院均次費用，降低藥品和醫(yī)用耗材費用等一系列指標要求。目前，公立醫(yī)院控費途徑多樣，但都有通過降低采購成本，提高資產(chǎn)管理利用效率來減輕病人就醫(yī)負擔。加大招標采購與競價機制以降低藥品耗材占比，如廣東省有家醫(yī)院成功的案例是利用競價機制，中標供應商的份額增大，要求供應商為其建設藥品供應鏈提高患者的就醫(yī)體驗，實現(xiàn)了藥品零加成，為醫(yī)院藥事節(jié)約成本。要加強藥品和一次性醫(yī)用材料的成本審核，進行科學定價，將政府集中招標采購作為向醫(yī)院供應藥品的主渠道，杜絕商業(yè)賄賂行為。針對一院多址的情況，應統(tǒng)一調(diào)配和管理，統(tǒng)一品規(guī)、統(tǒng)一價格、統(tǒng)一配送，實現(xiàn)集約化管理，提高醫(yī)院的議價能力，降低采購成本，提高藥品耗材的供給與管理的質(zhì)量與能力。引進物資系統(tǒng)管理軟件，尤其當物品使用情況不完全可測或穩(wěn)定時，我們要在提高材料的供應率和增加的庫存成本之間做出折中，特別是對一項材料的平均使用量和需求，供應商提供貨物所需時間，安全儲備、綜合使用變動、以及斷供的損失等，通過物資系統(tǒng)管理軟件，讓每一件物資在流通過程中達到可控。值得注意的是，很多醫(yī)院信息系統(tǒng)之間的口徑不一致，如病歷、藥品、人員、物資、檢查項目、會計、成本、預算、績效等，在名稱和編碼上各系統(tǒng)都不盡一致，無法完成信息共享，并耗費大量的人力和財力。借鑒國外經(jīng)驗，由醫(yī)院信息中心對建立標準化數(shù)據(jù)庫，形成高效集成、互聯(lián)互通的大數(shù)據(jù)平臺。

六、總結(jié)

目前國家還未出臺科學的補償機制、合理的人事薪酬制度、支付方式改革的滯后，以及醫(yī)療行為的激勵約束機制尚未形成等多種因素，新一輪醫(yī)改要求醫(yī)院自身要抓好管理工作，再造組織構(gòu)架、運行流程、運營機制，促進醫(yī)院管理理念、管理方式的深刻變革，推動醫(yī)院由規(guī)模擴張性向內(nèi)涵挖潛型轉(zhuǎn)變，由數(shù)量增長性向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變，由傳統(tǒng)粗放型管理向現(xiàn)代集約型管理轉(zhuǎn)變，實現(xiàn)精細化管理以備戰(zhàn)史上最嚴格的醫(yī)改戰(zhàn)役[4]。在公益性框架下，滿足人民群眾日益增長的健康需求，提供成本最優(yōu)、價格公允的醫(yī)療服務，實現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展目標。

參考文獻：

[1]關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務的通知，國辦發(fā)[2016]26號.

[2]韓斌斌.新《醫(yī)院財務制度》中公立醫(yī)院預算管理的優(yōu)化分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2011(30)：73-74.

[3]鐘瓊娥.淺談公立醫(yī)院改革背景下的醫(yī)院經(jīng)濟管理[J].科教導刊，2016(1)：183-185.

[4]韓斌斌.以“大財務”觀念為引領(lǐng)打造醫(yī)院精細化財務管理新常態(tài)[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2015(10)：130-131.

作者:張小巍 單位:湖北省中醫(yī)院財務處