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【摘要】

隨著我國醫療體制的改革，廣大人民群的看病難，看病貴的問題一直沒有得到有效地解決，醫療費用的上漲遠遠大于大多數家庭收入的增長速度。公立醫院的改革已經勢在必行，對其內部運行機制和內部管理提出了新的挑戰。我國要提高公立醫院的管理水平，使之盡快與國際接軌，必須建立具有中國特色的公立醫院績效評價體系，從而加強公立醫院的內部管理，并有助于上級部門的宏觀管理。而指標體系的建設作為績效考核的核心部分，顯得尤為關鍵。

【關鍵詞】

公立醫院；績效考核；指標體系

改革開放以來，我國的經濟飛速發展，與此同時，我國的醫療衛生事業也取得了很大的進步：醫療保險覆蓋的人群逐漸擴大，人民群眾的健康水平不斷提高。按照世界衛生組織確定的標準，衡量一個國家人民健康水平主要有三大指標：一是人均期望壽命，二是嬰兒死亡率，三是孕產婦死亡率。新中國建立初期，全國人均期望壽命為35歲，目前提高到71.8歲；嬰兒死亡率建國初期為20％，目前下降到2.55％；孕產婦死亡率建國初期為1500／10萬，目前下降到50.2/10萬。這三大指標的變化，標志著中國國民的健康水平已經達到了發展中國家的較高水平。隨著人類對疾病認識的不斷深入以及對健康理念的更新，公立醫院作為我國醫療市場的主體應該發揮它獨特的社會功能，中國需要確立適應時展的醫院發展方向，建立適合國情的新型醫療衛生保障體系。隨著科學技術的進步，社會、經濟、精神文明達到了前所未有的發展水平，人們的生活水平不斷提高，健康意識也得到了不斷的增強，對醫療衛生服務的需求不斷增加，在這樣的環境下，政府不斷加大公共衛生投入的力度，滿足人們的需求，公立醫院作為我國醫療衛生機構中最主要的組成部分之一，越來越受到人們的關注。

一、公立醫院績效考核的發展

隨著我國衛生改革的進一步深入，政府和民眾要求醫院提高效率降低成本的力度要越來越大，加上醫療市場的競爭越來越激烈，醫院必須改進原有的運行模式和管理方法來適應目前形勢的變化，只有這樣才能滿足人民群眾的需要，取得進一步發展。世界銀行一位經濟學家曾指出：公立醫院出現的效率低下、患者不滿、資源浪費和人才流失等共性問題，往往是因為公立醫院不能根據醫院的績效進行賞罰，缺乏變革醫院行為的有效措施，結果造成了醫院缺乏改善績效的動力和手段的制度環境。績效考核作為實現公立醫院衛生保障目標的重要手段，能引導著醫院工作人員的行為與公立醫院目標保持一致，提高公立醫院的服務效率、提升公立醫院自身競爭力。因此，從中國公立醫院衛生保障事業的長遠發展和適應未來競爭的需要出發，建立起科學、合理的績效考核體系具有重要的意義。公立醫院績效考核在我國的發展有以下幾個階段：（1）中華人民共和國成立初期。新中國成立后，當時的中國政府將部門解放軍野戰醫院、教會醫院、慈善機構以及舊政府所遺留下來的醫療機構，組成了我國的第一批公立醫院。在此之后，中國政府開始大量投入資金在全國建設公立醫院，公立醫院的醫療衛生服務體系逐步建立了。然而，醫院績效管理的基本概念并沒有在這一時期成型。（2）計劃經濟時期。在這一歷史時期我國的醫療衛生服務主要是以政府為主導力量，沒有成形的標準化的醫院管理體系。大多數醫院只是機械的執行上級委派的任務，管理者沒有績效管理意識，醫院也缺乏相應的激勵機制。（3）改革開發時期。改革開放開始以后，我們的衛生保健系統也跟進建設實施，國家開始有計劃的逐步放開一些醫院的自主經營管理權。將醫院機構的執行資質、執業條件及其審批程序、醫院工作的評審納入到法律法規之中，使得醫院的評審工作有法可依。然而，該時期的醫院尚存在績效評價指標體系不完備，評價方法的不成系統等諸多急需改進的問題。（4）醫療衛生體制改革時期。在這一時期，我國繼續深化醫療衛生體制改革，強調要繼續深化醫療機構的干部人事制度改革和分配制度改革，想盡一切合理合法手段充分調動廣大醫務人員的積極性。隨著我國醫療衛生改革進程的不斷深入，管理大型醫療機構的中國人開始積極探索符合我國國情的醫院管理理論與系統模型，并開始逐步將企業管理的先進理念引入到醫院績效管理的實踐當中去，從服務質量、服務態度、工作效率、職工工作條件，社會福利和醫院的整體績效等方面開始不斷開發和創新醫院績效管理理念。

二、國內外績效考核指標體系研究

醫院績效評價是醫院管理的重要手段，一套科學、實用的醫院績效評價體系，對于促進醫院形成良性發展的管理模式與監督制度，保持醫院持續健康發展具有重要意義。由于醫院績效評價指標體系對于公正客觀地評價一所醫院的整體績效水平、促進醫院健康穩定地發展至關重要的。為此，我國許多學者對其進行了大量的研究，其中比較有代表性的有：1983年，西安第四軍醫大學胡琳、于爽等制訂了“醫院綜合效益評價體系”，指標按投入、產出分成兩大類，包括人員、設備、物資、經費、社會效益和經濟效益六個方面，共包括20個指標。2002年周良榮在《醫院績效評價指標體系設計思路的探討》一文中指出醫院績效評價主要指標從1O個方面進行了解釋，改革性指標5個：醫藥收支兩條線及醫藥分業改革、醫院后勤服務社會化改革、醫院的人事分配及干部任免制度革、三項改革的經濟成本與效益、三項改革的社會成本與效益；目標、功能及任務性指標3個；非醫護管理性指標5個；醫護管理性指標5個；人力資源性指標3個；業務能力及技術性指標3個；效益和效率性指標5個；衛生籌資公平性指標3個；比較性指標2個；思想政治工作、醫德醫風及患者和居民滿意度指標等。2003年，周文貞從6個維度構建績效評價指標體系。工作效率指標：人均門診業務量、人均出院業務量、病床使用率等；醫療質量指標：診斷符合率、治愈率、死亡率、院內感染率等；財務狀況指標：凈資產收益率、總資產報酬率、總資產周轉率、流動資產周轉率、資產負債率、收入成本率等；發展能力指標：資產保值增值率、固定資產更新率、固定資產收益率、人員培訓費用率、科研成果及水平等；信譽指標：服務滿意率、醫療糾紛發生率、表揚批評信件及人次數量等；病人負擔指標：診次(床日)收費水平、單病種收費水平、人均病人出院費用等。2004年金新政提出的指標分為8類14項，考慮了規模、人力結構、資源配置和綜合評價四個維度來構建評價體系。翁永才提出的指標分為工作效率(含規模、工作量和效益)、工作質量、科研與人力資源、醫德醫風四項2O個指標。同年，劉莉提出的指標含經濟效益、發展能力、醫療費用、勞動效率四方面11個評價指標17個分析指標5個評議指標。2005年管惠娟選取了病床使用率、平均門急診人次醫療費、平均每出院者醫療費、出院者平均住院日、出院者平均每天醫療費、平均每職工每天擔負的診療人次、平均每職工每天擔負的住院人數、平均每職工年業務收入、平均每醫生每天擔負的診療人次、平均每醫生每天擔負的住院人數、平均每醫生年業務收入11個指標來評價醫院社會效益和經濟效益。2005年劉宗提出了醫院績效考核的外部指標，即醫院績效的外部指標包括財務狀況，市場份額，患者感知的醫療質量及其滿意度等。從以上的所列出的指標體系中，我們可以看出醫院績效評價的視角由醫院的視角逐漸轉向為政府和社會的視角，逐漸由關注醫院的資源利用和醫療質量轉向為關注病人需求和服務結果，逐漸由關注醫院經濟效益轉向為重視醫院的社會效益和病人滿意。鑒于我國醫院的管理體制特點，實際上我國缺乏由國家衛生行政部門建立的統一的醫院績效評價標準體系。

為加強醫院管理，科學、客觀、準確地評價醫院，指導醫院堅持“以病人為中心”，端正辦院方向，牢固樹立為人民服務的宗旨，把社會效益放在首位，遵循社會主義市場經濟和醫療衛生事業發展的內在規律，提高醫院管理水平，把持續改進醫療質量和保障醫療安全作為醫院管理的核心內容，為人民群眾提供優質、高效、安全、便捷和經濟的醫療服務，不斷滿足人民群眾日益增長的醫療衛生需求，根據衛生管理法律、法規、規章等有關規定，衛生部在總結過去醫院評審工作成功經驗和存在問題的基礎上，于2005年3月17日頒發了《醫院管理評價指南（試行）》，要求各級醫院據此加強內涵建設，衛生行政部門據此對醫院管理進行指導、評價、檢查和監督。其評價指標如下：一是醫院管理。主要包括依法執業，組織機構和管理，人力資源管理，醫療、醫技、藥事、輸血和護理管理，應急管理，信息系統，財務管理，建設、設備和后勤保障管理八個方面58項考核內容。二是醫療質量管理與持續改進。主要包括建立健全院、科二級質量管理組織，實施全程醫療質量管理與持續改進，醫療技術管理，主要專業部門質量管理與持續改進，護理質量管理與持續改進五個方面127項考核內容。三是醫療安全。主要包括醫療服務安全，建筑、設備、設施安全，危險物品及要害部門安全三個方面14項考核內容。四是醫院服務。主要包括維護患者合法權益，服務行為和醫德醫風，服務環境和服務流程，嚴格價格管理、杜絕不合理收費四個方面27項考核內容。五是醫院績效。主要包括社會效益，工作效率，經濟運行狀態三個方面15項考核內容。六是統計指標。包括法定傳染病報告率，重大醫療過失行為和醫療事故報告率、完成政府指令性任務比例，普通門診具有主治醫師以上專業技術職務任職資格的本院醫師比例、患者、醫師與護理人員對服務滿意度，社會對醫療服務滿意度等46項評價指標。《醫院管理評價指標》現已成為我國醫院管理的試行標準，但具體執行過程中如何有效實施仍需要認真探索。為了使本國的醫療衛生系統達到所設定的目標和質量標準，歐美等發達國家先后啟動了醫院績效評價。20世紀90年代中期以來，美國、加拿大、英國、澳大利亞以及亞洲的一些國家和地區，相繼建立了覆蓋多個管理層級的績效評價系統;不同性質醫療機構普遍建立了績效基準數據庫，能夠及時準確地獲取各醫療機構相關最新原始資料，并對各醫院的績效進行統一衡量，評價醫療服務的可及性、有效性、技術效率和配置效率、服務的適宜性、患者滿意度、保健的連續性等內容。從各國的具體情況來看，由于醫療衛生體制的差異，各國醫院績效評價的模式和內容也有一定差異。美國是開展醫院評價最早的國家之一。目前，美國的醫療體系絕大部分市場化，醫療體系構成十分復雜，醫療保險形式種類繁雜。基于醫療市場的壓力和醫療保險的制約，醫院的顧客導向非常明確，因此，眾多醫院都自愿接受績效評價。基于資產所有權和經營權的分離，美國醫院的績效評價更側重于醫療機構的管理要素而非技術和設備要素，旨在通過管理環節的評價保證醫療機構具備提供醫療服務的基本質量，衡量醫院績效的指標一般包括財務、運作和臨床三大類。如美國醫療機構聯合績效評價委員會的《2004年醫院綜合績效評價手冊》中，績效評價的標準及要素包括以患者為導向的功能、組織功能和功能結構等三方面內容。美國還鼓勵各個醫院或評價組織開發和使用適合自身特點的績效評價系統，但必須通過績效評價顧問委員會(ACPM)根據特定標準對其潛在用途的鑒定并在聯合委員會(JC)備案。

英國是實行國家衛生服務的典型國家，國家衛生服務系統提倡以需要為導向、以患者為中心的預付總額預算制度和單一籌資途徑(國家稅收)，特別注意控制服務提供者誘導的費用膨脹。但是，效率低下以及由此引起的排隊現象一直困擾著國家衛生服務系統。基于上述現狀，英國對于醫院的績效評價主要側重于醫療質量和服務效率兩大方面。衛生審計和檢查委員會負責對醫院進行星級評審。具體的評價指標共21個，其中9個為關鍵指標，全部達標被視為三星級醫院，有1項或2項未達標視為二星級醫院，再有1項顯著未達標視為一星級醫院或最差醫院。星級醫院評審不考慮醫院規模大小與技術高低，主要看服務水平。其他經濟發達國家也大多建立了具有本國特色的醫院績效評價體系。日本國內對醫療機構的評審工作由20世紀80年代中期成立的第三方評審組織醫院質量評審研究會負責。其著重于醫院診療能力、居民體驗的評價，評審方式采用訪問調查與書面調查相結合的方式進行。書面調查內容包括:醫院現狀及醫院自我評估。由于日本國內有一套較為完善的醫院自我評審體系，因此醫院自我評估既尊重了醫院的自主權，使醫院積極參與其中，另外又有章可循，使自評結果科學可信。整個評審內容主要包括以下幾個維度:醫院的宗旨及組織結構、地區居民對保健需要的滿足程度、診療質量的保證、護理服務的適宜性、有效性、患者的滿意度及信任度、醫院經營管理的合理性。

三、醫院績效考核指標篩選和權重確定

醫院績效考核指標篩選原則和標準要遵從以下原則：（1）重點突出，正確導向的原則。醫院績效評價體系要以國家的衛生政策、法律、法規為依據，體現國家醫療衛生方針政策和人民群眾對醫療服務的需求，突出公立醫院的社會效益。（2）客觀、通用、易于獲取的原則。盡量選取衛生界通用的指標。公立醫院績效評價成為日常性管理工作的內容，就必須考慮數據收集的成本。（3）代表性、可行性的原則。績效考核評價指標體系建立的目的主要是在醫院監管工作中得到應用，這就要求所建立的指標體系及其考核方法具有可行性和可操作性。（4）科學性原則。每一項指標的設立都應該建立在充分論證和調研的基礎上，并對數據進行周密、細致的統計分析。（5）靈敏性原則。

靈敏性原則是指指標能夠快速反映公立醫院的績效狀況，指標數據的微小變化都能夠反映總體績效狀況的變化。指標的靈敏性能夠保障不同醫院的績效考核結果有區分度。指標權重的確定。權重系數的確定在醫院績效評價中具有重要意義，權重系數值的變動會導致被評估對象優劣順序的改變，直接影響評價效果。目前．關于綜合評價中確定權數的方法很多，較常見的是用頭腦風暴法或德爾菲法，通過征求專家意見來制定，但存在一定的主觀性。本方案根據權數的產生方法，從主觀和客觀兩方面出發進行了綜合研究。主觀賦權法中，采用了較為流行的層次分析法(AHP法)。該方法是用系統論的方法確定各層次權重，可對各層權重是否合乎邏輯進行檢驗。可以說AHP法是目前主觀賦權法中較好的一種方法，它的不足之處主要表現在各層次區分等級帶有專家的主觀性。客觀賦權法中，采用了CRITIC法，它的好處是不僅考慮了指標變異大小對權重的影響，還考慮了各指標之間的沖突性即指標間的相關性。由于在績效評價中只需要一組權重系數參與組成評價指標體系，為避免各自的偏性，本方案綜合權重采用了取主觀權重和客觀權重的算術平均法，使評價誤差達到最小化，以確保達到科學評價的目的。

【參考文獻】

[1]趙瓊姝.我國公立醫院的發展現狀及變革趨勢[J].中國當代醫藥,2011(14).

[2]劉歆農.關于公立醫院發展的幾點思考[J].江蘇衛生事業管理,2010(3

作者：張曉飛 單位：青島科技大學經濟與管理學院