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1分析階段

根據護理隊伍不穩定所涉及問題與數據特點，結合統計學方法分析，進而識別產生問題原因，使用各分析步驟來尋找問題根源。目前我國影響護理隊伍不穩定因素主要包括：護士普遍存在“付出-獲得不平衡感”；缺乏足夠尊重感；缺乏歸屬感和成就感；護士和管理層之間缺乏有效溝通途徑；缺乏多學科接觸；護士層級管理培訓制度不夠細化；缺乏明確護理進步和晉升制度。

2改進階段

通過前面各階段項目工作，已對引起護理隊伍不穩定各項因素需解決問題及引起該問題根本原因有了較為準確的把握，從而奠定了從根本上解決這些問題的基礎。

2.1重視護理隊伍中“付出-獲得不平衡(ERI)”。付出-獲得不平衡理論[5]用環境因素和個人因素相結合來解釋現實問題。該理論認為，工作中付出主要指可以觀察到的定量和定性工作負擔，以及在近期內工作量的增加，包括時間、精力、體力和責任等；而工作中獲得則包括金錢、尊重和職業機會等。如果工作中付出-獲得之間不能互惠互利，就可能削弱人的自我成就感、自尊和歸屬感，進而損害人的自我調節功能。這種失衡狀態會對護士造成潛在負面情緒影響，最終影響護士離職意愿。因此護理管理者應予以充分重視并采取相應措施。

2.2在“人本主義”文化驅動下強化對護士的人性尊重。“人本主義”強調以人為本。醫院管理者應將護士當作有意志、思想、感情的完整人格來把握。定期對整個護理隊伍進行心理評估，了解護士思想動態和心理滿足感。

2.3引入企業“終身雇傭制”概念，構建穩定護理隊伍核心骨架。“終身雇傭制”即對于員工的生涯雇傭，就餐費補貼、經濟住房、交通補貼、醫療衛生、五大保險、福利待遇、住房公積金、退休金等進行妥善照顧，以達成企業一家概念，使員工和企業融為一體。由于軍隊醫院機制的特殊性，聘用護士無法成為“正式工”。醫院護理管理者運用公平公開用人機制和科學透明考核機制，通過自薦、推薦、測評、考核、面試、述職等階段，每年在護理隊伍中優選出定額護士享受“終身雇傭制”和“特殊崗位津貼”，并就其今后業務表現、對組織忠誠度、與同事間相處等方面完善考評體系,從而讓護士明確發展方向，增強歸屬感和成就感，以核心骨架身份穩定護理隊伍。

2.4實施“稟議制度”，提升護士工作積極性與成就感。稟議[6]即以書面請示方式，陳述自己某些建議，傾向由下呈上的方式制定公司決策，亦是一種集體決議。臨床護士可不定期向病區護士長以書面形式提出若干建議案，再提呈護理部管理人員，也可直接提呈護理部管理人員，最后呈至護理部主任及相關領導，由其核決、認可，并征得與提案相關各部門的同意，最后由護理部主任評估并指示此建議案是否被采用。建議案一經采用，均有不同類別和層級獎勵。此種稟議制度使得所有護士均有機會參與管理和決議，同時因為知道自己的建議有可能被接受成為政策，而大幅提升護理人員工作積極性和成就感，進而促進護理隊伍穩定發展。

2.5以“輪調制度”和在職訓練對護士進行職業前程規劃。在護士規范化培訓方面，為增加護士歷練，每位護士必須到相關部門進行輪訓，并完成考核。在職訓練則是針對學校新畢業學生，實施新進人員再教育培訓，灌輸護士崗位上所需知識、技能和文化。另一方面，由于輪調制度有助于護士擴大接觸面、吸收更多經驗，并能對知識有更深層了解，業務能力有一定提升，促使護士與醫院共同成長。

2.6運用“級別特異性能力”對護理隊伍進行層級培養。國外已提出“級別特異性能力”[7]概念，即根據一項設計好的標準來培養不同級別護理人員工作能力。考慮到教育對各層次護理人員知識儲備和態度都有積極影響，護理管理者應意識到對護理人員進行分層次培訓的重要性。研究發現，通過實施分層次培訓，可滿足各層次護士學習需求，提高護士自主學習能力，加快護理人員獲取知識效率。因此，不斷完善分層規范化培訓是增強護理人才培養、保持隊伍穩定、適應護理專業健康發展的有效手段。

2.7將“年功序列制”用于完善護理隊伍考評體系，利于護士職業生涯設計。管理者將員工報酬及晉升標準采用年資考核與績效考核二者并行方式，亦即“年功序列制”[6]。其優點在于防止人事上的流失，同時員工可預期自己工作發展狀況。除了年資外，晉升另一項標準是工作能力及績效評估。在主觀績效考核和客觀年資考核配合下產生的考評制度即“年功序列制”。運用“年功序列制”完善護理隊伍考評，護士可預見在特定未來可能達到的薪資和級別，使護士較能安排自己人生計劃，進一步增強護士歸屬感與忠誠奉獻。護士是寶貴的醫療資源，應該要讓護士擁有滿意的工作環境和職業發展空間。同時，要想長期保持精益生產管理項目成果，需把重點放在提升組織競爭力和激勵員工上，這也是鞏固該項目最為重要的成功因素之一。

將醫院政策貫徹精益生產管理理念文化，會在醫護人員中形成一套文化體系[8]。作為醫院護理管理者，加強護理管理，提高護理管理科學化水平是保證護理工作質量和提高工作效率的關鍵。特別是在醫院改革和發展新形勢下，運用現代管理思想觀念、技術方法，提高護理管理水平顯得尤為重要。通過精益生產管理理念的植入，進一步提升護理管理者管理能力、穩定護理隊伍發展，并形成積極向上文化，從而勾勒出“護士與醫院心連心，醫院與社會手牽手”的和諧景象。

作者：馮歡王亞玲周先利馬立平黃唯麟宋彩萍單位：第三軍醫大學第二附屬醫重慶市沙坪壩區新橋正街183號